邢 彤，鄭 碩，曹 剛，黃 強(qiáng)，李光宗，金 瀟，王吉亭，顧漢程，李 鵬，楊寶鐘

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 外四科，北京 100078）

下肢靜脈曲張是血管外科最常見(jiàn)的疾病。傳統(tǒng)手術(shù)多采用大隱靜脈高位結(jié)扎主干剝脫手術(shù)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，腿部切口瘢痕欠美觀。我科應(yīng)用環(huán)形激光行大隱靜脈主干閉合（endovenous laser treatment，EVLT）聯(lián)合微小切口“點(diǎn)式”剝脫治療36例中老年大隱靜脈曲張患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年2月～4月我科收治的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者72例，所有患者均經(jīng)靜脈多普勒超聲檢查確診為大隱靜脈曲張，深靜脈回流通暢，無(wú)血栓形成。根據(jù)隨機(jī)表數(shù)字法將患者分為ELVT組和對(duì)照組，每組各36例。2組病例性別、年齡、病程、CEAP-C分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。2組均為單肢病例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合下肢慢性靜脈性疾病臨床-病因-解剖-病理生理分級(jí)（clinical-etiolgyanatomic pathophysiologic classifiation，CEAP）[2]，且臨床分級(jí)均在C2級(jí)以上。（2）術(shù)前經(jīng)B超證實(shí)深靜脈回流通暢，深靜脈瓣膜返流信號(hào)持續(xù)＜0.5s；若＞0.5s則需行下肢靜脈造影證實(shí)Kistner倒流分類在2級(jí)（造影劑倒流至大腿下部）或以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢深靜脈血栓形成或重度瓣膜功能不全者；（2）妊娠合并下肢靜脈曲張者；（3）合并心腦腎等其他可引起下肢靜脈回流障礙者。（4）合并下肢動(dòng)脈閉塞性病變。

表1 2組病例一般資料比較

1.2 方法

觀察組：使用意大利Eufoton（優(yōu)福通）公司Lasemar1500環(huán)形激光手術(shù)治療儀。連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，捫及患側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)，在其內(nèi)側(cè)延腹股溝紋下方做斜切口長(zhǎng)約2cm。不必暴露解剖大隱靜脈5大屬支，單純雙重結(jié)扎大隱靜脈主干，離斷。打開(kāi)激光定位燈后光纖頭端發(fā)出紅光，插入光纖到達(dá)膝內(nèi)側(cè)下方。設(shè)定GSV連續(xù)脈沖模式（功率6～8W），緩慢后撤光纖（Ring Fiber），同時(shí)助手用鹽水紗布沿大隱靜脈沿途壓迫。在小腿曲張明顯處延皮紋做點(diǎn)式切口若干，長(zhǎng)約0.3～0.5cm，蚊式鉗抽剝。對(duì)于淺表的曲張靜脈，采用穿刺激光燒灼。切口用可吸收線皮內(nèi)縫合。術(shù)畢用彈力繃帶自足部向近心端疊瓦狀包扎患肢。次日下床活動(dòng)，術(shù)后3～5d拆除敷料出院，穿彈力襪3個(gè)月。

對(duì)照組：連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，捫及患側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)，在其內(nèi)側(cè)沿腹股溝紋做斜切口長(zhǎng)約5cm。解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，解剖出股內(nèi)外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈，然后結(jié)扎切斷。在距離股靜脈約0.5cm處進(jìn)行結(jié)扎并切斷大隱靜脈。在膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干處做1cm長(zhǎng)切口，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近心端順行置入剝脫器至腹股溝切口處穿出，自腹股溝部切口剝脫大隱靜脈主干抽剝。“點(diǎn)式”切口處理小腿曲張靜脈團(tuán)。術(shù)后處理同觀察組。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

?

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，患肢切口數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括肢體腫脹、皮膚淤血、傷口滲血、局部燙傷、局部皮膚麻木和深靜脈血栓發(fā)生等）。術(shù)后2周門診隨訪創(chuàng)口愈合、感染及皮膚感覺(jué)障礙等情況。電話統(tǒng)一隨訪癥狀緩解、遺留感覺(jué)障礙和靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、小切口數(shù)目、腹股溝切口長(zhǎng)度等明顯優(yōu)于對(duì)照組（表2）。2組患者術(shù)后均無(wú)深靜脈血栓形成和大隱靜脈再通。2組患者術(shù)后并發(fā)癥主要有皮下瘀血、皮膚灼傷、感覺(jué)麻木、硬結(jié)、皮下脂肪液化感染、隱神經(jīng)損傷、靜脈炎等，觀察組患者術(shù)后皮下瘀血、感覺(jué)麻木、硬結(jié)、皮下脂肪液化感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），而皮膚灼傷的發(fā)生率則高于對(duì)照組（P＜0.05），采取積極對(duì)癥治療后患者癥狀均減退或明顯緩解。2組患者門診隨訪3～9個(gè)月，無(wú)失訪患者，切口均一期愈合。所有患者腿部臨床癥狀均有明顯緩解，肢體腫脹減輕，色素沉著逐漸變淺。2組術(shù)后6個(gè)月VCSS評(píng)分較術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫相比，觀察所組采用的環(huán)形激光結(jié)合“點(diǎn)式”剝脫手術(shù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①依然保留大隱靜脈近心端小切口，采用保留大隱靜脈近段及三大屬支（腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈和陰部外靜脈）的次高位結(jié)扎，在減少創(chuàng)傷的同時(shí)，保證高位結(jié)扎的可靠性。既避免了結(jié)扎三大屬支導(dǎo)致的有關(guān)器官的血流動(dòng)力學(xué)改變，又可維持大隱靜脈近段血流，預(yù)防局部“盲端”導(dǎo)致的血栓形成；結(jié)扎股內(nèi)、外側(cè)靜脈，可防止曲張靜脈的復(fù)發(fā)；簡(jiǎn)化操作，有效地縮小手術(shù)切口和縮短手術(shù)時(shí)間。有學(xué)者報(bào)道[2，3]，大隱靜脈次高位結(jié)扎與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎有著同等效果。②自近端切口置入光纖，省去了遠(yuǎn)端穿刺大隱靜脈主干的步驟，簡(jiǎn)化了操作程序，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；出血量少，皮下瘀血出現(xiàn)幾率低；我們只對(duì)股部大隱靜脈主干行腔內(nèi)閉合治療，從而極大限度地避免了小腿隱神經(jīng)損傷，且不會(huì)增加靜脈曲張的復(fù)發(fā)率[4]。③對(duì)于曲張嚴(yán)重的大隱靜脈屬支，我們采取小切口“點(diǎn)式”剝脫，可吸收縫線縫合一針，無(wú)需拆線；對(duì)于淺表的曲張靜脈，我們采用穿刺激光燒灼，，做到創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

由于環(huán)形光纖從側(cè)面將能量釋放到更廣的區(qū)域，所以單位面積內(nèi)輻射的能量降低為普通光纖的1/5到1/9，因而避免了血管壁穿孔，降低了皮下瘀斑的發(fā)生率[5～7]。與普通激光光纖相比，環(huán)形光纖閉合效率更高，且可采用更低的發(fā)射功率。我們術(shù)中采用最高8W的發(fā)射功率，明顯低于普通光纖12W的發(fā)射功率。觀察組的瘀斑和疼痛明顯少于對(duì)照組。

環(huán)形激光術(shù)中注意事項(xiàng)：①環(huán)形光纖較普通光纖外徑大，自大隱靜脈近端逆行置入時(shí)可能會(huì)受到瓣膜阻擋或誤入屬支，應(yīng)適當(dāng)回撤光纖，調(diào)整方向。②環(huán)形激光發(fā)射過(guò)程中，回拉光纖時(shí)會(huì)有“黏滯”感，這是由于激光對(duì)血管壁的直接輻射作用使血管壁收縮所致。此時(shí)恰說(shuō)明回拉速度適當(dāng)。③膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干內(nèi)徑相對(duì)較小，可適當(dāng)降低光纖輻射功率，以免術(shù)后出現(xiàn)屈腿時(shí)不適感。

[1]美國(guó)靜脈論壇CEAP分級(jí)國(guó)際特別委員會(huì).共識(shí)報(bào)告-慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂 [J].中華外科雜志，2010，10（7）：635-636.

[2]何洪.大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝加小切口分段切除術(shù)治療大隱靜脈曲張療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（2）：194.

[3]王建春，陳堅(jiān)，劉緒舜.小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療下肢靜脈曲張[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15（4）：329-331.

[4]洪星宇，曹忠文，朱立君.老年人下肢靜脈曲張患者保留小腿段大隱靜脈大腿段剝脫術(shù)式[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（20）：5892-5893.

[5]Masayuki，Hirokawa，Nobuhisa，etal.Comparison ofbare-tip and radial fiber in endovenous laser ablation with 1470 nm diode laser[J].Annals of vascular diseases，2014，7（3）：239-245.

[6]Lukasz D，Zbigniew K，Marcin G，et al.A prospective comparison of four methods ofendovenous thermal ablation[J].Przeglad Chirurgiczny，2011，83（11）：597-605.

[7]Jung Ah Park，Sang Woo Park，IISoo Chang，etal.The 1，470-nm bare-fiberdiode laserablation oftheGreat saphenous vein and small saphenous vein at1-year followup using 8-12 W and a mean linear endovenous energy density of 72 J/cm[J].J Vasc Interv Radiol，2014，25：1795-1800.