陳世玉　李昀生　邵健

[摘要]目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)種植體的植入深度對(duì)周圍硬組織水平變化的影響，從而獲得理想的植入深度，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。方法 在PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2006年1月1日～2016年6月1日發(fā)表的文獻(xiàn)，語(yǔ)言為英文和中文，對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析及繪制森林圖，效應(yīng)指標(biāo)是平均數(shù)和95%置信區(qū)間。結(jié)果 檢索文獻(xiàn)105篇，初步納入28篇，全文閱讀后最終納入5篇。不考慮是否使用平臺(tái)轉(zhuǎn)移情況下，早期階段平骨水平組骨吸收量少于骨下水平組[MD=0.30，95%CI（0.20，0.39），P<0.000 01]。亞組分析時(shí)，2項(xiàng)研究與平臺(tái)轉(zhuǎn)移相關(guān)，但未能得出有意義結(jié)果（P=0.99）。4項(xiàng)研究與非平臺(tái)轉(zhuǎn)移相關(guān)，分別在3～6個(gè)月，平骨水平組骨吸收量少于骨下水平組[MD=0.26，95%CI（0.15，0.38），P<0.000 01]；>12個(gè)月時(shí)間段，骨上水平組骨吸收量少于平骨水平組[MD= -0.59，95%CI（-0.72，-0.46），P<0.000 01]。結(jié)論 骨水平種植體植入骨下水平時(shí)，在骨重建過(guò)程中的邊緣骨吸收量可能大于平骨水平或骨上水平。

[關(guān)鍵詞]種植體；植入深度；邊緣骨吸收；平臺(tái)轉(zhuǎn)移；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R783.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（b）-0014-05

[Abstract]Objective To review the change of marginal bone level around dental implants while inserted different depths.Achieving an ideal insertion depth to provide an theoretical basis and practical activity for clinical application.Methods A literature search of electronic databeses（PubMed，Medline，Embase，The Cochrane Library，CBM，CNKI，WanFang） were performed up，and works published in the English and Chinese languge from January 1st，2006 to June 1st，2016.Full-text analysis was performed in relevant publications，and to make data extraction，the quality evaluation.Revman 5.3 software was used for Meta analysis and forest plot drawing.The effect indexes were mean differences （MD） and 95% confidence intervals （CI）.Results 105 studies were searched and 28 articles were preliminary chosen.After the full-text reading，5 articles were eventually included.Irrespective of platform switching， the marginal bone loss around implants in the crestal level was significantly less than the implants in the subcrestal level among the early stage after placements [MD=0.30，95%CI（0.20，0.39），P<0.000 01].Subgroup analyses，2 articles were regarding of platform switching implants， but no statistically significant difference was detected （P=0.99）.4 articles were regarding of non-switched platform implants， Subgroup analyses showed that the marginal bone loss around cretal bone level implants was significantly less than the subcrestal bone level implants，respectively during the period of 3-6 months [MD=0.26，95%CI（0.15，0.38），P<0.000 01].And less bone loss in the above bone level implants than the crestal bone level implants in more than 1 year after prosthetic loading [MD=-0.59，95%CI（-0.72，-0.46），P<0.000 01].Conclusion Implants in a subcrestal position may be associated with a higher amount of bone loss during the remodeling process than implants placed in an epior supracrestal position.

[Key words]Dental implants；Insertion depth；Marginal bone loss；Platform switching；Meta analysis

近年來(lái)口腔種植技術(shù)發(fā)展迅速，而種植體周圍硬組織的量則是評(píng)估種植體長(zhǎng)期存活率的關(guān)鍵因素[1]。根據(jù)Albreksson等[2]的成功標(biāo)準(zhǔn)描述，種植體植入后第1年周圍垂直骨吸收量應(yīng)<1.5 mm，之后邊緣骨吸收量<0.2 mm/年，邊緣骨吸收被認(rèn)為是一個(gè)不可避免的生理性骨重建過(guò)程。因此，減少種植體邊緣骨的吸收，維持周圍硬組織水平的穩(wěn)定，是保證種植體長(zhǎng)期行使功能以及維持美學(xué)修復(fù)效果的重要前提[3]。有研究表明，種植體的植入深度對(duì)種植體周圍的邊緣骨吸收有著重要的影響[4-6]，但目前尚未得出一致性意見(jiàn)。目前主流種植體在設(shè)計(jì)上主要分為一段式和兩段式，即軟組織水平種植體和骨組織水平種植體。由于一段式種植體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的局限性，臨床上較少應(yīng)用。本文主要針對(duì)骨水平種植體的不同植入深度對(duì)邊緣骨吸收的影響進(jìn)行分析。

骨水平種植體，主要分為應(yīng)用平臺(tái)轉(zhuǎn)移（platform switching，PS）和非平臺(tái)轉(zhuǎn)移。目前根據(jù)種植體-基臺(tái)界面（impant-abutment junction，IAJ）相對(duì)于牙槽嵴的垂直向關(guān)系，種植體的植入深度主要分為3種：骨上水平、平骨水平、骨下水平[7]。本研究旨在通過(guò)對(duì)不同植入深度對(duì)種植體周圍邊緣骨水平的影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，從而尋找理想植入深度的證據(jù)，為臨床應(yīng)用提供一定的理論基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

檢索原始文獻(xiàn)，設(shè)定主題詞Insertion depth、Dental implants、Marginal bone loss、Platform switching and bone loss、種植體、植入深度、邊緣骨吸收、平臺(tái)轉(zhuǎn)移；副主題詞Installation depth、Crestal level placement、Alveolar bone loss，分別交叉組合在PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，檢索時(shí)限為2006年1月1日～2016年6月1日，語(yǔ)種限中、英文。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：臨床對(duì)照試驗(yàn)，前瞻性或回顧性臨床研究；②研究對(duì)象：關(guān)于種植體種植深度與周圍組織變化影響的相關(guān)文章，隨訪時(shí)間有相同或相近的時(shí)間點(diǎn)，直接或間接可得到相關(guān)數(shù)據(jù)；種植病例經(jīng)術(shù)前臨床CT檢查評(píng)估骨量充足，不需軟硬組織增量或上頜竇提升等附加手術(shù)程序，數(shù)據(jù)測(cè)量均采用影像學(xué)測(cè)量方法；種植體與支持骨之間骨結(jié)合良好，觀察期限內(nèi)患者無(wú)不適主訴，未發(fā)生種植體周圍炎。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)無(wú)法使用或轉(zhuǎn)換，文獻(xiàn)資料不全且無(wú)法獲取全文者；③研究對(duì)象全身情況較差，患有不可控的系統(tǒng)性疾病或代謝紊亂癥等，如糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、畸形性骨炎、癌癥、腫瘤等；④重度吸煙者（>20支/d）；⑤不良口腔習(xí)慣（如夜磨牙等）；⑥不可控牙周??；⑦口腔衛(wèi)生極差且無(wú)法控制菌斑者；⑧孕婦或哺乳期女性。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由2名研究者分別閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并最終確定納入的文獻(xiàn)，如果產(chǎn)生分歧進(jìn)行討論或聽(tīng)取第三方意見(jiàn)。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括：納入研究樣本量、種植體系統(tǒng)、基臺(tái)類型、邊緣骨吸收量及結(jié)局指標(biāo)。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)估入選文獻(xiàn)的主要臨床特征，參考已有的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表滿分為9分，包括3個(gè)主要項(xiàng)目：①研究對(duì)象選擇；②組間可比性；③結(jié)果測(cè)量。共8個(gè)條目，9分。其組間可比性為2分，其余每項(xiàng)指標(biāo)1分，≥8分高質(zhì)量，6～7分為中等質(zhì)量；<6分，或兩組在種植體類型或基臺(tái)類型上未匹配時(shí)為低質(zhì)量[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各研究結(jié)果的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)、I2檢驗(yàn)，當(dāng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性或異質(zhì)性較小時(shí)（P>0.1，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究間存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P<0.1，I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）進(jìn)行分析，效應(yīng)量選擇95%可信區(qū)間（CI）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入研究的基本特征

根據(jù)檢索策略，初步檢索文獻(xiàn)105篇，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后最終確定納入5項(xiàng)研究[9-13]（圖1），按資料提取方法提取納入研究的基本特征（表1）。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的5項(xiàng)研究中，3項(xiàng)為高等質(zhì)量[9-11]，2項(xiàng)為中等質(zhì)量[12-13]，全部納入Meta分析。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1不考慮PS情況 共納入5項(xiàng)研究[9-13]，由于隨訪時(shí)間差異較大，選擇時(shí)間段相近數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析，4項(xiàng)研究[9，11-13]報(bào)道了3～6個(gè)月后邊緣骨吸收量，骨下水平組與平骨水平組間進(jìn)行Meta分析，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.75，I2=0%），固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，骨下水平組邊緣骨吸收量大于平骨水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.30，95%CI（0.20，0.39），P<0.000 01]（圖2）。

2.3.2考慮PS情況 納入5項(xiàng)研究中，PS相關(guān)研究2項(xiàng)[10-11]，非PS相關(guān)研究4項(xiàng)[9-10，12-13]，進(jìn)行亞組分析。PS相關(guān)由于研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=99%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.99）。非PS相關(guān)亞組，根據(jù)隨訪時(shí)間分為3～6個(gè)月組、>12個(gè)月組兩個(gè)亞組進(jìn)行分析。