郁全勝　陳猛　陳志永

[摘要]目的 比較腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月在沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院吳階平泌尿外科中心和東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院泌尿外科手術(shù)治療的67例輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為RLU組（31例）和PCNL組（36例），比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后最高體溫、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后最高體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。RLU組的術(shù)后尿管拔除時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于PCNL組，術(shù)中出血量少于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 RLU是一種安全的治療方式，其治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石可以縮短術(shù)后住院時(shí)間，且術(shù)中出血量較少。

[關(guān)鍵詞]輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石；腹腔鏡；經(jīng)皮腎鏡；手術(shù)并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（b）-0031-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex upper ureteral calculi.Methods A clinical data of 67 patients with complex upper ureteral calculi from January 2012 to December 2015 in the WU Jie-ping Urology Center of People′s Hospital of Shuyang County and Department of Urology of Xuzhou Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University were retrospectively analyzed.The patients were divided into the RLU group （n=31） and the PCNL group （n=36） according to the operation mode，and the operation time，intraoperative blood loss，stone clearance rate，maximum body temperature，time of catheter removal，and postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the operation time，stone clearance rate and the maximum body temperature after operation （P>0.05）.The time of catheter removal，and postoperative hospital stay in the RLU group was shorter than that in the PCNL group，the amount of intraoperative blood loss in the RLU group was lower than that in the PCNL group，with significant difference （P<0.01）.Conclusion RLU is a safe treatment，and the treatment of upper ureteral calculi can shorten the length of hospital stay and reduce the amount of bleeding.

[Key words]Complex upper ureteral calculi；Laparoscope；Percutaneous nephroscope；Operative complication

輸尿管結(jié)石在泌尿外科住院患者中占首位，其中，因結(jié)石位置較高、逆行輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗等原因?qū)е碌妮斈蚬茜R無(wú)法解決的輸尿管結(jié)石占很大部分，筆者將其稱之為輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石。目前對(duì)輸尿管復(fù)雜結(jié)石的治療方法常見的有腹腔鏡輸尿管切開取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneousne phrolithotomy，PCNL）和輸尿管切開取石等，輸尿管結(jié)石的治療趨向于腔鏡、微創(chuàng)治療，開放的輸尿管切開取石成為補(bǔ)充的治療術(shù)式，但是目前對(duì)RLU和PCNL兩種術(shù)式的選擇處于經(jīng)驗(yàn)選擇階段，尚無(wú)定論。本研究通過(guò)回顧性研究，旨在比較RLU和PCNL兩種不同手術(shù)方式治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后最高體溫、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面的差異。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年12月在沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院吳階平泌尿外科中心和東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院泌尿外科行RLU或PCNL治療的67例輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石患者的臨床資料，其中男性32例，女性35例；年齡22～85歲，平均（50.03±16.49）歲。所有患者術(shù)前均行常規(guī)行彩超、靜脈尿路造影（intravenous pyelography，IVP）及全腹部CT平掃檢查，經(jīng)輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)鏡，結(jié)石位置較高，或患者拒絕行輸尿管鏡治療，均確定為輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石。將67例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為RLU組（31例）和PCNL組（36例）。RLU組中，男性12例，女性19例；年齡為（52.03±16.49）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑為（18.61±2.97）mm；13例為左側(cè)，18例為右側(cè)。PCNL組中，男性20例，女性16例；年齡為（54.42±14.17）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑為（19.17±3.13）mm，19例為左側(cè)，17例為右側(cè)。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術(shù)前均行彩超及IVP檢查以明確積水情況，CT明確結(jié)石梗阻位置及結(jié)石長(zhǎng)徑等數(shù)據(jù)。所有手術(shù)均由同一組泌尿外科?？漆t(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式操作完成。

1.2.1 RLU組 患者全身麻醉，F(xiàn)16導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿后取健側(cè)臥位，腰橋抬高腰部，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)腋后線第12肋緣下切口，切開皮膚，血管鉗擴(kuò)張進(jìn)入腹膜后，手指游離間隙，采用自制氣囊擴(kuò)張充氣800 ml，在手指引導(dǎo)下，于腋中線髂緣上1 cm和腋前線肋緣下穿入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳，逐步擴(kuò)大腹膜后間隙。腹腔鏡觀察先找到腰大肌，于腰大肌前方腎下極處打開Gerota筋膜，找到輸尿管結(jié)石部位，輸尿管切開刀切開約8 mm取出結(jié)石，放入F5 D-J管1根作內(nèi)支架，輸尿管切口以5-0可吸收線縫合，放置輸尿管周引流管1根自腋前線Trocar孔引出，退出腹腔鏡，各穿刺孔縫合。

1.2.2 PCNL組 患者全身麻醉后取截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，置入F7/8.5腎盂輸尿管鏡，觀察膀胱內(nèi)，沿患側(cè)輸尿管開口置入F5輸尿管導(dǎo)管，留置F16雙腔導(dǎo)尿管后固定輸尿管導(dǎo)管。然后改俯臥位，術(shù)野消毒鋪巾，BK超聲引導(dǎo)下在第12肋下緣或第11肋間向腎中盞或腎上盞穿入18 G穿刺針，見尿液流出后拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲并固定。腎穿刺擴(kuò)張鞘由F12依次擴(kuò)張至F22，拔除擴(kuò)張管芯置入F20經(jīng)皮腎鏡，找到腎內(nèi)結(jié)石，以超聲碎石系統(tǒng)（emergency medical service，EMS）將結(jié)石擊碎并吸出，檢查無(wú)結(jié)石殘留，退出輸尿管導(dǎo)管，留置F5 D-J管1根，腎盂留置F20造瘺管1根并固定。

兩組術(shù)后常規(guī)留置D-J管1～3個(gè)月。術(shù)后行KUB檢查判斷是否有結(jié)石殘余，必要時(shí)復(fù)查CT平掃，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石>4 mm為結(jié)石殘余，術(shù)后1～3個(gè)月在膀胱鏡下或輸尿管鏡下拔除D-J管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)治療效果及安全性參數(shù)，安全性參數(shù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后最高體溫、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后最高體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。RLU組的術(shù)后尿管拔除時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于PCNL組，術(shù)中出血量少于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組的手術(shù)安全性分析

67例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中均無(wú)周圍臟器損傷、大出血及腎蒂損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。RLU組結(jié)石均一次取出，無(wú)結(jié)石上行情況發(fā)生。PCNL組中，3例因腎盂積膿行造瘺后二期碎石；1例因出血較多選用第二穿刺通道，但仍一期碎石成功；1例患者因出血較多，被迫中止手術(shù)并行二期碎石，即為結(jié)石殘余。兩組術(shù)后均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。使用術(shù)后最高體溫來(lái)衡量術(shù)后感染的發(fā)生率，RLU組高于38.5℃者占16.13%，PCNL組占30.5%。

3討論

輸尿管結(jié)石癥狀較重，常會(huì)有嚴(yán)重的腎絞痛癥狀，可伴血尿，以上尿路結(jié)石為多[1]，若不能及時(shí)治療，常對(duì)腎功能造成嚴(yán)重影響，臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、有無(wú)活動(dòng)、梗阻程度和感染的發(fā)生相關(guān)。目前，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療趨向于微創(chuàng)治療，幾乎所有的泌尿系結(jié)石都可以考慮采用微創(chuàng)或腔鏡的治療方式[2]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)常為輸尿管結(jié)石的首選治療方式，但是由于各種原因，常導(dǎo)致無(wú)法選擇此種手術(shù)方式。

目前臨床有很多治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式[3]，如輸尿管鏡下碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、RLU、PCNL、輸尿管軟鏡下碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管切開取石術(shù)（ureteroli？鄄thotomy，USL）等，中國(guó)泌尿外科疾病診斷與治療指南指出，對(duì)于遠(yuǎn)端無(wú)梗阻的輸尿管上段結(jié)石，首選ESWL，其次為URL，再次為PCNL。對(duì)于部分輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡無(wú)法解決。輸尿管鏡和輸尿管軟鏡的廣泛應(yīng)用大大減少了逆行輸尿管鏡下碎石的手術(shù)難度，可以解決高達(dá)87%的輸尿管結(jié)石[4]，但仍有部分因?yàn)楦鞣N因素?zé)o法通過(guò)逆行輸尿管鏡下成功碎石。常見的輸尿管鏡無(wú)法解決的輸尿管上段結(jié)石原因有：①經(jīng)治醫(yī)師考慮輸尿管結(jié)石位置較高或新發(fā)結(jié)石，輸尿管鏡結(jié)石上行概率較高；②患者無(wú)結(jié)石輸尿管上行等原因，拒絕行輸尿管鏡手術(shù)；③輸尿管鏡末端或下端狹窄，輸尿管鏡無(wú)法置入；④結(jié)石被肉芽組織包裹，輸尿管鏡無(wú)法看到或接近結(jié)石。若此時(shí)勉強(qiáng)上行，可能出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。這種輸尿管鏡無(wú)法解決的輸尿管上段結(jié)石，筆者將其稱為輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石，雖可以行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，但因經(jīng)濟(jì)、輸尿管末端狹窄等因素，在我院未被作為首選，以RLU和PCNL最為常用。與傳統(tǒng)開放取石術(shù)相比，此兩種手術(shù)方式具有手術(shù)損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[7-8]，其中，RLU作為傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)替代方法，更加以低并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)被一線臨床醫(yī)師所青睞[9]。

本研究結(jié)果顯示，RLU的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后拔除尿管時(shí)間早，住院時(shí)間短，但一旦術(shù)中無(wú)法找到結(jié)石或結(jié)石上行至腎臟，則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)完全失敗，需要術(shù)后輔助ESWL碎石，此種情況往往不能為患者及家屬接受，直接或間接導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。PCNL雖然術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥高于RLU，但極少出現(xiàn)結(jié)石未碎或無(wú)法找到結(jié)石的情況發(fā)生。從患者心理上講，RLU需3～4個(gè)經(jīng)皮切口，而PCNL只有1個(gè)，這使得PCNL更容易被患者及家屬所接受。兩種方法術(shù)后均放置D-J管1～3個(gè)月，D-J管有引流和支撐輸尿管的作用，而且小的結(jié)石可順著D-J管下滑，利于排石。

若結(jié)石上行至腎盂中導(dǎo)致RLU手術(shù)失敗，患者及家屬常會(huì)有較強(qiáng)的負(fù)面情緒，因此術(shù)前應(yīng)跟患者及家屬充分溝通，盡量減少糾紛的發(fā)生。雖然術(shù)中可行擴(kuò)大手術(shù)，如腎盂切開取石或中轉(zhuǎn)PCNL，但是手術(shù)花費(fèi)較高，且效果不甚理想，所以盡量選擇梗阻時(shí)間>1個(gè)月的輸尿管結(jié)石患者，其結(jié)石相對(duì)比較固定，可最大程度地減少結(jié)石上行的概率。另外，若結(jié)石位置低于腎下緣平面，則RLU的治療效果更佳[10]。

PCNL擴(kuò)張需要穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)，術(shù)中出血較為常見，一般處理為夾閉腎造瘺管、絕對(duì)臥床、止血對(duì)癥治療。若術(shù)后以上措施難以控制出血，常需行輸血治療及腎分支動(dòng)脈介入栓塞治療。出血因素主要有穿刺進(jìn)入腎靜脈、穿刺擴(kuò)張中損傷血管、碎石完畢后反復(fù)尋找殘余結(jié)石造成的腎實(shí)質(zhì)撕裂或盞頸口撕裂[11]。其余并發(fā)癥主要有感染等，高壓水沖洗，將污染的腎盂尿液壓至血液循環(huán)內(nèi)，可造成菌血癥、敗血癥，常危及生命。碎石時(shí)間應(yīng)<2 h，且盡量低壓沖洗，應(yīng)用負(fù)壓吸引可最大程度地減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

近些年來(lái)，作為對(duì)傳統(tǒng)PCNL手術(shù)的改進(jìn)，MPCNL采用微通道，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[12-13]。PCNL的最主要并發(fā)癥為出血，通過(guò)特定的穿刺角度、穿刺區(qū)域[14]，可以最大程度地減少出血概率。另外，也有部分新術(shù)式如經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡[15]也促進(jìn)了PCNL手術(shù)的發(fā)展。隨著PCNL手術(shù)并發(fā)癥的進(jìn)一步降低，其較高的結(jié)石清除率優(yōu)勢(shì)在輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的治療上，可能會(huì)有長(zhǎng)足的應(yīng)用和發(fā)展。

由于本次研究為回顧性研究，較前瞻性研究效能低，且手術(shù)出血量為術(shù)者估計(jì)值，體現(xiàn)出回顧性研究的不足，樣本量較小，結(jié)果易受極大值的影響。

綜上所述，在輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石治療方式的選擇上，相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)而言，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是一種安全的治療方式。

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（收稿日期：2017-02-07 本文編輯：祁海文）