王琴，張東成，董超，桂東，郝文勝

三維適形放療放射野布局對(duì)治療原發(fā)性肝癌患者放射性肝損傷的影響

王琴，張東成，董超，桂東，郝文勝

目的觀察三維適形放療（3-DCRT）治療原發(fā)性肝癌患者不同布野對(duì)放射性肝損傷發(fā)生情況的影響。方法給予72例原發(fā)性肝癌患者3-DCRT治療，其中36例采用多野，即≥5個(gè)共面/非共面照射野，另36例采用少野，即≤4個(gè)照射野治療。處方劑量在35～60 Gy/8～30次，治療后定期復(fù)查，根據(jù)肝功能情況記錄急性和晚期放射性肝損傷發(fā)生情況。結(jié)果少野治療患者急性放射性肝損傷發(fā)生率為36.1%，顯著低于多野的97.2%（P＜0.01）；少野治療患者3級(jí)和4級(jí)晚期放射性肝損傷發(fā)生率為5.6%，顯著低于多野的33.4%（P＜0.01）。結(jié)論少野3-DCRT治療原發(fā)性肝癌患者可能減少放射性肝損傷發(fā)生率或減輕嚴(yán)重程度。

原發(fā)性肝癌；三維適形放療；放射性肝損傷；照射野

肝臟最早被認(rèn)為是放射線耐受性器官[1～3]，近年來(lái)隨著放射腫瘤學(xué)的發(fā)展，大量臨床實(shí)踐均顯示肝臟是放射敏感器官[4～5]。放射治療療效確切，卻因可能發(fā)生的并發(fā)癥，如放射性肝損傷而造成不良后果[6]。降低放射性肝損傷的有效手段是減少正常肝臟組織照射劑量和照射體積[7]。近十年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，以三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT）為代表的精確放療逐步運(yùn)用于原發(fā)性肝癌患者的治療，并達(dá)到了腫瘤放療大劑量和重要臟器小劑量的目的，取得了良好的臨床療效。本研究觀察了不同布野方案治療原發(fā)性肝癌患者的療效和放射性肝損傷發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010年7月～2015年7月在我科就診的無(wú)手術(shù)適應(yīng)證或拒絕手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者72例，男性53例，女性19例；年齡為28～78歲，平均年齡為54±5歲。經(jīng)B超或CT引導(dǎo)下行肝穿刺組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh A級(jí)，血小板計(jì)數(shù)＞75× 109/L，無(wú)3-DCRT禁忌證，預(yù)期生存期超過(guò)6個(gè)月。將患者隨機(jī)分為兩組，一組為多野照射，射野數(shù)≥5個(gè)，另一組為少野照射，射野數(shù)≤4個(gè)。

1.2 3 -DCRT治療方法使用Varian 600C直線加速器，6 MV X射線，使用Renderplan治療計(jì)劃系統(tǒng)。采用真空袋體模固定，雙手置于頭頂部，訓(xùn)練患者平靜呼吸，行增強(qiáng)CT掃描定位，掃描層厚3 mm，掃描范圍自膈頂上3 cm開(kāi)始至右腎下極。將圖像傳入計(jì)劃系統(tǒng)后，由固定的兩名臨床醫(yī)生和一名影像科醫(yī)生共同勾畫(huà)病灶大體腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）。計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）由GTV外放，外擴(kuò)范圍按下面的方法確定：對(duì)GTV＜3 cm者，外擴(kuò)1.5～2 cm；在3～5 cm者，外擴(kuò)1～1.5 cm；對(duì)5～10 cm者，外擴(kuò)0.5～1 cm；對(duì)＞10 cm者，不外擴(kuò)。需要勾畫(huà)的危及器官（organs at risk，OARs）包括正常肝組織、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、腎臟、胃和脊髓等。對(duì)OARs，不超過(guò)其耐受劑量。通過(guò)劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）進(jìn)行評(píng)估并優(yōu)化放射治療方案。分別給予患者≥5個(gè)共面/非共面照射野（圖1）或≤4個(gè)照射野（圖2）。確定處方劑量原則如下:對(duì)腫瘤直徑＜5 cm者，給予4～6 Gy/F×8～15次，3～5次/w，總劑量為48～60 Gy；對(duì)5 cm以上者，給予2～3.5 Gy/F×10～30次，3～5次/w，總劑量為35～60 Gy。時(shí)間劑量因子（time dose factor，TDF）在100～150之間，以保障患者處方劑量相當(dāng)于常規(guī)放療劑量的60 Gy以上。均以90%以上劑量曲線包繞病灶。多野患者危及器官均不超過(guò)其耐受劑量，其中肝臟平均劑量小于25 Gy，接受≥30 Gy劑量照射的正常肝百分體積（V30）均＜30%；少野患者在上述條件相同的情況下，保證30%以上的正常肝體積受照劑量≤10 Gy。當(dāng)腫瘤體積≤10 cm時(shí)，保證30%以上正常肝臟體積無(wú)射野穿過(guò)。在放療期間，給予護(hù)肝治療。

圖1 多野照射的劑量分布圖正常肝臟受照體積大

圖2 少野照射的劑量分布圖正常肝臟受照體積小

1.3 放射反應(yīng)評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究院通用毒性標(biāo)準(zhǔn)2.0（national cancer institute common toxicity criteria 2.0，NCI-CTC）評(píng)估急性放射性肝損傷（0級(jí)：正常；1級(jí)：血清轉(zhuǎn)氨酶1.26～2.5倍正常值上限；2級(jí)：血清轉(zhuǎn)氨酶2.6～5倍正常值上限；3級(jí)：血清轉(zhuǎn)氨酶5～10倍正常值上限）。采用美國(guó)和歐洲制定的正常組織晚反應(yīng)系統(tǒng)（late effects normal tissue-subjective，objective，management，analytic，LENT/SOMA）評(píng)估晚期放射性肝損傷（1級(jí)：輕度疲倦，惡心、食欲不振，肝功能輕度異常；2級(jí)：中度癥狀，某些肝功能檢查異常，血蛋白正常；3級(jí)：肝功能不全，肝功能檢查大多異常，低蛋白血癥，水腫或腹水；4級(jí)：肝性腦病）。

1.4 檢測(cè)和檢查使用德國(guó)西門子ADVIA2400自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)（上海科華有限公司試劑）；使用德國(guó)西門子Verio3.0T磁共振掃描儀行腹部檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性放射性肝損傷發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

表1 兩組急性放射性肝損傷發(fā)生率（%）比較

2.2 兩組晚期放射性肝損傷發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組晚期放射性肝損傷發(fā)生率（%）比較

3 討論

臨床上，制約放療治療肝癌的原因是放射性肝病（radiation-induced liver disease，RILD）的發(fā)生。一旦出現(xiàn)RILD，治療便難于繼續(xù)，臨床治療困難，多數(shù)患者最終發(fā)展為肝功能衰竭而死亡[8-10]。RILD典型病理學(xué)改變?yōu)楦谓M織出現(xiàn)中央靜脈閉塞性病變[11]，常表現(xiàn)為無(wú)黃疸性腹水、肝腫大、堿性磷酸酶升高≥2倍正常值，而轉(zhuǎn)氨酶正常[12]。Child-Pugh B級(jí)患者在治療后發(fā)生RILD遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Child-Pugh A級(jí)患者[13]。與RILD發(fā)生的相關(guān)因素很多，例如腫瘤分期、腫瘤體積、是否存在門靜脈癌栓、肝硬化、Child-Pugh分級(jí)等[14]，而RILD發(fā)生后行CT/MRI檢查可見(jiàn)與射野形狀一致的損傷區(qū)域，平均劑量（MHD）＞35 Gy者發(fā)生率明顯提高[6]。

本研究?jī)山M患者發(fā)生晚期放射性肝損傷的嚴(yán)重程度不同，少野患者發(fā)生晚期放射性肝損傷較輕微，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

在隨訪期間，有7例多野治療患者最終死于放射性肝壞死，而少野治療者無(wú)死亡病例。在現(xiàn)今技術(shù)條件下，減少或盡量不讓射野穿過(guò)正常肝臟也許能降低RILD的發(fā)生。患者在接受安全有效的放射治療后，再結(jié)合介入治療等其它有效的治療手段，可以較長(zhǎng)時(shí)間地控制腫瘤生長(zhǎng)。

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（收稿:2016-11-25）

（本文編輯：陳宗炳）

Effect of radiation field layout on incidence of radiation-induced liver injury inpatients with primary liver cancer during three-dimensional conformal radiotherapy

Wang Qin，Zhang Dongcheng，Dong Chao，et al.Department of Oncology，105th Hospital of PLA，Hefei 230031，Anhui Province，China

Hepatoma；Three-dimensional conformal radiotherapy；Radiation-induced liver injury；Radiation field

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.03.032

230031合肥市解放軍第105醫(yī)院腫瘤二科

王琴，女，25歲，皖南醫(yī)學(xué)院碩士研究生。主要從事腫瘤綜合治療研究。E-mail:1196131703@qq.com

郝文勝，E-mail:hws69@sohu.com