張玲玲，李大可，榮慧，馬躍，夢瑤

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

·臨床研究·

經腹腔鏡與開腹手術治療早期宮頸癌的臨床對比

張玲玲1，李大可2，榮慧2，馬躍1，夢瑤1

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

婦科惡性腫瘤嚴重危害女性的身心健康。據2016年統(tǒng)計，全球子宮惡性腫瘤發(fā)病率為81萬/年，其中宮頸癌發(fā)病率為53萬/年?，F(xiàn)今的治療方式以手術和放療為主。經腹腔鏡手術治療宮頸癌、子宮內膜癌是否優(yōu)于并替代開放性手術，當前仍有爭議[1]。本研究旨在探討腹腔鏡技術在治療宮頸癌的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2016年4月江蘇省中醫(yī)院收治的經組織病理學檢查確診為宮頸癌的71例患者病例資料，按照患者病情及家屬要求行不同的手術方式，其中腹腔鏡組(腹腔鏡下行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃)28例；開腹組(開腹行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃)43例。在兩種術式中，依據患者的年齡及要求，需要保留卵巢的患者，行卵巢移位。所有病例均按2009年國際婦產科聯(lián)盟分期(FIGO)的臨床分期進行分期[2]，術前均經宮頸活檢病理學證實。

兩組患者均為宮頸癌Ⅰ-Ⅱ期，兩組一般資料比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 手術方式

1.2.1 術前準備 術前3 d開始服用甲硝唑及乳果糖口服液行腸道準備，陰道灌洗(1次/天)，術前1 d予復方聚乙二醇電解質散后行清潔灌腸，術前禁食8 h，術前30 min予抗生素(頭孢呋辛鈉)靜滴預防感染。

1.2.2 術中步驟 腹腔鏡組：麻醉，膀胱截石位，留置導尿管，常規(guī)消毒，經陰道安放杯式舉宮器。取黃李點，穿刺氣腹(CO2,14 mm Hg)成功后置入鞘卡及腹腔鏡，分別于臍外側與左右鎖骨中線交點處及左側反麥氏點、右側麥氏點穿刺置入鞘卡，取頭低腳高位。打開雙側盆骨入口處后腹膜，游離雙側輸尿管，凝斷雙側卵巢固有韌帶及輸卵管狹部并切除輸卵管(年輕及要求保留卵巢的宮頸癌患者，保留卵巢)，同時凝斷雙側子宮圓韌帶。辨清輸尿管走向，暴露雙側髂血管區(qū)域，自上而下、由外向內分別清掃雙側髂外、髂內、腹股溝深、閉孔及髂總淋巴結。打開雙側闊韌帶前葉至膀胱子宮反折處，并打開雙側膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下3 cm水平，高位凝斷雙側子宮雙血管。打開雙側輸尿管隧道，游離雙側輸尿管，暴露雙側骶韌帶及主韌帶并距子宮3 cm處凝斷。分離陰道旁組織，于陰道前穹隆下3 cm環(huán)形切開陰道壁。自陰道取出子宮、雙側輸卵管、盆腔淋巴結?？p合關閉陰道殘端。

開腹組:全身麻醉，留置導尿管，常規(guī)消毒。取下腹部正中左側繞臍切口約20 cm,依次切開腹壁各層，進入腹腔，全面探查盆腔及腹腔內情況，行常規(guī)廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結清掃。

1.3 觀察項目 分析患者的一般情況和術中情況：手術時間、術中出血、淋巴結清掃數(shù)目、淋巴結轉移情況，術后情況：胃腸道恢復時間、導尿管留置時間、術后發(fā)熱天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、盆腔引流管留置時間、術后至出院天數(shù)等，分析術后并發(fā)癥如盆腔淋巴結囊腫、尿潴留、盆腔感染。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 在兩組間手術時間、淋巴結轉移數(shù)目和淋巴結清掃數(shù)目均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術中的出血量，腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 腹腔鏡與開腹手術術中情況比較±s)

表3 腹腔鏡與開腹手術術后情況比較±s，d)

2.2 兩組術后情況比較 腹腔鏡組術后胃腸道恢復時間早于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。開腹組中盆腔引流管保留天數(shù)低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其余均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組中盆腔感染7例，尿潴留合并尿路感染1例，膀胱損傷1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%。開腹組中盆腔感染6例，尿路感染9例，尿潴留2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為39.53%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.517，P>0.05)。

3 討論

早期宮頸癌的治療方式以手術治療為主。開腹手術的優(yōu)點在于能夠充分暴露手術視野，并對手術中發(fā)生的緊急情況及時處理；不足在于患者術后創(chuàng)傷大、恢復慢[3-4]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與成熟，經腹腔鏡手術在婦科疾病中不斷開展，開腹手術中的不足逐漸被經腹腔鏡手術所彌補。有研究表明，經腹腔鏡手術不僅能夠減少患者手術創(chuàng)傷、縮短恢復時間，而且具有切口美觀、術中出血少、術后胃腸功能恢復快、術后并發(fā)癥少、術后近期生活質量好等優(yōu)點[5-7]。在本研究中28例腹腔鏡手術與43例開腹手術進行對比，腹腔鏡組術中出血較開腹組明顯減少(P<0.05),這與相關研究[5-7]相一致。筆者認為與下列因素有關：(1)腹腔鏡手術先凝固止血再分割血管組織，從根本上減少出血；(2)腹腔鏡具有分辨力強、圖像清晰等特點，鏡下組織可放大4～6倍，使得血管組織等充分暴露，利于醫(yī)師辨認血管，找準出血點，快速止血[8-10]；(3)氣腹形成使腹腔內有較高的壓力，從而壓迫血管，減少出血。另一方面，術中淋巴結清掃數(shù)目作為評價手術是否有效徹底關鍵之一。本研究中淋巴結清掃數(shù)目，腹腔鏡組與開腹組相當且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，無論是腹腔鏡組還是開腹組，淋巴結清掃均數(shù)都超過20枚，可見腹腔鏡在淋巴結清掃的徹底性方面可達到開腹水平。在手術時間上，開腹組與腹腔鏡組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與國內外文獻報道[11-13]中腹腔鏡組的手術時間較開腹組延長并不一致。但在臨床中,我們觀察到:隨著手術熟練程度的提高，腹腔鏡手術時間在逐漸縮短。腹腔鏡組與開腹組術中療效相當。

患者術后康復是評價手術方式的重要依據，而胃腸道功能恢復時間又作為評估術后康復的一個重要指標[3]。本研究中，腹腔鏡組胃腸道功能恢復時間明顯早于開腹組，且無腸梗阻發(fā)生(P<0.05)，這與夏夢[14]研究統(tǒng)計分析的結果相符。臨床中患者胃腸功能恢復時間縮短意味著患者可盡早飲食及下床活動，縮短了術后恢復時間，減少了因胃腸道未恢復而需腸外營養(yǎng)的高額費用。

臨床中無論什么樣的手術都存在或多或少的并發(fā)癥，而在治療宮頸癌的腹腔鏡手術中主要并發(fā)癥是血管損傷及閉孔神經損傷，其次是輸尿管、膀胱及腸管損傷[15]。同時開腹手術患者容易引起術后感染、尿潴留等并發(fā)癥。據統(tǒng)計開腹手術的宮頸癌患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率高達38.01%，而腹腔鏡下手術的患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為 13.64%[16]。在本組中，腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%，開腹組術后并發(fā)癥發(fā)生率為39.53%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。并發(fā)癥中以術后感染占主導地位，并無血管、輸尿管及腸管損傷等。本研究術后感染不僅延長了抗生素使用時間，同時也加長了患者住院天數(shù)，兩組抗生素使用時間及住院時間較有關統(tǒng)計[17]明顯上升，兩組患者僅1例膀胱損傷，其余并發(fā)癥均與感染有關，這可能對腹腔鏡術后感染的預防、高危因素及治療等方面的知識及經驗的匱乏有關。本組中，腹腔鏡組及開腹組術后感染發(fā)熱天數(shù)與手術時間及手中出血差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，經腹腔鏡手術術中出血少、創(chuàng)傷小、術后胃腸道功能恢復快等方面優(yōu)于開腹手術[18]。若再加上婦科醫(yī)生豐富的腹腔鏡手術經驗、熟練的手術操作，經腹腔鏡手術的成功率和安全性會有很大提高。

[1] 全仁貴.腹腔鏡與開腹廣泛子宮切除術治療子宮惡性腫瘤的臨床療效比較[J].中國腫瘤與臨床與康復,2015,22(7)：833-836.

[2] 翟振波，張秀珍，宋麗,等.腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌183例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2013,21(10):2319-2321.

[3] 劉開江.腹腔鏡手術治療宮頸癌、子宮內膜癌的近期療效分析[J].中國內鏡雜志,2010,16(8):803-806.

[4] 鄭亞峰,施如霞.腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌與開腹手術的比較分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(15):50-53.

[5] 羅翠珍.腹腔鏡與開腹手術治療子宮內膜癌的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):216-219.

[6] 高媛,陳龍,張萍,等.腹腔鏡輔助陰式與開腹廣泛子宮切除術治療早期宮頸癌的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):697-700,712.

[7] 楊菁.腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術與傳統(tǒng)開腹手術在早期子宮惡性腫瘤治療中的比較[J].中國醫(yī)藥導報,2014,11(28):47-50.

[8] 陸朋云,梁偉,朱志強,等.直腸癌腹腔鏡與開腹手術者凝血纖溶功能的影響[J].中國臨床保健雜志,2010,13(6):609-611.

[9] 馬艷,臧學利.腹腔鏡下良性卵巢腫瘤剔除術50例分析[J].中國臨床保健雜志,2014,17(4):394-395.

[10] 倪銀海,金建光,張輝,等.腹腔鏡與開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果對比[J].中國臨床保健雜志,2014,17(3):304-305.

[11] YIN XH，WANG ZQ，YANG SZ，et al.Clinical observation of Laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J].Int J Clin Exp Med，2014，7(5):1373-1377.

[12] KONG TW，CHANG SJ，LEE J，et al.Comparison of laparoscopic versus abdominal radical hysterectomy for FIGO stage IB and IIA cervical cancer with tumor diameter of 3 cm or greater[J].Int J Gynecol Cancer,2014,24(2):280-288.

[13] 金晶.腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報,2016,13(2):57-60.

[14] 夏夢.腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤的臨床研究[J].新醫(yī)學,2013,44(1):15-18.

[15] 王中海.腹腔鏡下廣泛子宮切除加淋巴結清掃術治療子宮惡性腫瘤42例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(4):312-315.

[16] 陳光元.腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌療效觀察[J].海南醫(yī)學,2016,27(6):932-934.

[17] 楊麗.腹腔鏡與開腹手術治療早期宮頸癌療效與安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志,2016,16(2):200-211.

[18] 林白樺.腹腔鏡與開腹手術對早期宮頸癌患者療效及生存質量比較研究[J].中國內鏡雜志,2013,19(5):462-465.

張玲玲，碩士，Email:513931457@qq.com

李大可，主任醫(yī)師，博士，Email:lidake2002@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.027

2016-12-26)