聶冰清， 許 強， 武慶平

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022

小兒術(shù)前焦慮水平與七氟烷麻醉蘇醒期躁動的相關(guān)性研究

聶冰清， 許 強， 武慶平△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022

目的 研究小兒術(shù)前焦慮水平和七氟烷麻醉蘇醒期躁動的相關(guān)性。方法 選擇120例擇期手術(shù)的患兒，通過改良耶魯小兒術(shù)前焦慮評分(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)測定小兒術(shù)前訪視期間(T1)、手術(shù)等候室等待期間(T2)、小兒進入手術(shù)室后(T3)和七氟烷吸入誘導開始時(T4)的焦慮程度；通過小兒麻醉蘇醒期躁動評分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)測定小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的評分。結(jié)果 控制年齡的影響后，T1和T2的焦慮評分和蘇醒期躁動的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。T3和T4的焦慮評分和蘇醒期躁動的相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，且T4的焦慮與蘇醒期躁動之間呈較強的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.708(P<0.01)。結(jié)論 小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動與小兒進入手術(shù)室時和麻醉誘導時的焦慮程度相關(guān)。

兒童; 術(shù)前焦慮； 七氟烷麻醉； 蘇醒期躁動； 相關(guān)性

七氟烷作為一種誘導過程迅速、對呼吸循環(huán)影響小的吸入麻醉藥，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種小兒外科手術(shù)全身麻醉的誘導和維持之中。但是，小兒七氟烷麻醉蘇醒期的躁動發(fā)生率較高是這種較為理想的小兒麻醉藥不可忽視的問題。

蘇醒期躁動是麻醉蘇醒期一種不恰當?shù)男袨榉绞?，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存、肢體無意識動作、言語無理性詞匯、哭喊或呻吟以及妄想思維等特征的急性器質(zhì)性腦綜合征。早在1960年，Eckenhoff等[1]就首先報道了乙醚、環(huán)丙乙烷或氯胺酮全麻患者在蘇醒期的這種興奮性狀態(tài)，特別是進行了扁桃體術(shù)、甲狀腺手術(shù)或包皮切除術(shù)的患者。據(jù)Voepel-Lewis等[2]流行病學相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，小兒蘇醒期躁動發(fā)生率明顯高于成人[(12.0%～13.0%)vs.5.3%]，小兒蘇醒期躁動的平均發(fā)生時間為拔管后(14±11)min，大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后恢復期最初30 min，部分患兒躁動可延長至返家后。

小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的發(fā)生經(jīng)常誘發(fā)一系列級聯(lián)事件：患者會在意識不清狀態(tài)下不經(jīng)意拔除各類導管或引流管導致意外事件發(fā)生，引起呼吸支持時間、住院或入住ICU時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至會對醫(yī)護人員造成人身傷害等。因此，如何避免七氟烷全麻蘇醒期躁動，對于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒預(yù)后，降低醫(yī)療費用具有重要意義。

小兒全麻蘇醒期躁動相關(guān)的危險因素主要包括：年齡、手術(shù)類型、全麻藥物和術(shù)后疼痛等。學齡前期的兒童和老人更易發(fā)生蘇醒期躁動；不同的手術(shù)類型，如耳鼻喉科手術(shù)、在乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進行手術(shù)更易引起躁動；全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生激惹性副作用可引起不同程度的躁動；溶解度較低的吸入麻醉劑，如地氟烷及七氟烷清除迅速，患兒突然醒來發(fā)現(xiàn)自己處于一個陌生環(huán)境，容易引起不安的情緒；術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善以及其他刺激因素，如低溫、尿管的刺激，或者氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等都易導致蘇醒期躁動的發(fā)生。

也有學者認為，術(shù)前焦慮程度可能導致小兒術(shù)后行為異常發(fā)生率的升高。本研究的目的就是為了比較不同時期的小兒術(shù)前焦慮評分和七氟烷麻醉蘇醒期躁動評分之間是否存在相關(guān)趨勢，從而探討小兒術(shù)前焦慮狀態(tài)是否對小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動存在影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院擇期行耳鼻喉手術(shù)患兒，ASA麻醉分級I～Ⅱ級，年齡4～12歲。早產(chǎn)兒、慢性疾病、發(fā)育不良以及二次手術(shù)患兒被排除。最終選擇合格的手術(shù)病例120例(男68例，女52例)，平均年齡(7.07±2.55)歲，平均體質(zhì)量(22.63±6.37)kg。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患兒均于術(shù)前禁食8 h、禁水4 h。所有患兒禁止使用術(shù)前鎮(zhèn)靜類藥物。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖ECG、血壓BP、心率HR、脈搏血氧飽和度SpO2。

1.2.2 小兒七氟烷吸入誘導方式 8%七氟烷在6 L/min的純氧下預(yù)充呼吸環(huán)路60 s后，再給患兒面罩吸入。當患兒睫毛反射消失后，降低七氟烷濃度至1.5 MAC值維持吸入或必要時手動輔助呼吸。建立靜脈通路，在觀察疼痛反射消失后，靜脈給予芬太尼1～2 μg/kg和阿曲庫銨0.1 mg/kg，進行氣管插管。

1.2.3 小兒七氟烷吸入維持方式 術(shù)中根據(jù)患兒心率、血壓調(diào)整七氟烷濃度至1～2 MAC，純氧流量為2 L/min。整個手術(shù)過程中不用其他鎮(zhèn)靜藥，盡量少用鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。

1.2.4 小兒七氟烷吸入停止方式 手術(shù)結(jié)束即關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，等待患兒蘇醒。盡量早期手控輔助自主呼吸的恢復，盡量早期吸引氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的痰液。整個麻醉復蘇過程不用催醒藥物，盡量少添加鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)畢呼吸恢復至潮氣量>5 mL/kg，呼吸頻率>12次/min，吞咽反射、咳嗽反射恢復，停止吸氧5 min內(nèi)SpO2>95%，即拔管。觀察20 min后返回病房。

1.3 觀察方法

觀察4個時間點的小兒焦慮狀態(tài)，進行術(shù)前焦慮評分。T1(術(shù)前訪視時)：手術(shù)前1 d進行術(shù)前訪視，簽署同意書，與患兒及其父母溝通并進行小兒基礎(chǔ)焦慮狀態(tài)評分；T2(手術(shù)等候室等候時)：手術(shù)等候室內(nèi)，小兒經(jīng)歷了術(shù)前禁食、陌生手術(shù)室環(huán)境和陌生手術(shù)室人員后的焦慮狀態(tài)評分；T3(進入手術(shù)室時)：所有手術(shù)患兒由手術(shù)室護士和麻醉醫(yī)生協(xié)同帶入手術(shù)室時進行焦慮評分；T4(七氟烷麻醉誘導開始時)：面罩放在患兒面部時進行焦慮評分。

觀察術(shù)后小兒行為并進行蘇醒期躁動評分。從拔管到拔管1 h內(nèi)進行觀察，期間小兒如果出現(xiàn)躁動則進行躁動評分；如果拔管1 h內(nèi)沒有出現(xiàn)躁動則于拔管1 h進行躁動評分。

1.4 觀察工具

1.4.1 小兒術(shù)前焦慮評分 改良耶魯術(shù)前焦慮評分(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)是一種評估焦慮的工具[3]，常用于評定2歲以上兒童的圍術(shù)期焦慮狀態(tài)。包括兒童的行為活動、言語聲音、面部表情、警惕狀態(tài)以及對父母的依賴等5方面，共27項，每項對應(yīng)的分值不同，其綜合分值范圍是21～100。評分越高，表明焦慮越明顯。

1.4.2 小兒麻醉蘇醒期躁動評分 小兒麻醉蘇醒期躁動評分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)分為5方面進行[4]：①小兒與醫(yī)護人員的眼部交流性；②小兒行為是否具有目的性；③小兒對其周圍環(huán)境是否具有意識性；④小兒不安靜的程度；⑤小兒無法安慰的程度。每個方面按小兒表現(xiàn)的頻率分為5個等級(從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是)，每個等級對應(yīng)0～4分，每項之和為總分，即小兒蘇醒期躁動評分0～20分。分值越高，表明躁動越明顯。

1.4.3 記錄工具 Cannon G10攝像機記錄小兒術(shù)前焦慮狀態(tài)以及麻醉蘇醒期表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 小兒術(shù)前焦慮評分

小兒術(shù)前焦慮評分分為4個時間點，T1(術(shù)前訪視)、T2(手術(shù)等候室)、T3(進入手術(shù)室)、T4(誘導開始)。這4個時間點的小兒焦慮評分逐漸上升，從T1時刻的平均(24.53±2.15)分到T2時的(25.81±4.47)分，T3時刻上升到(34.03±12.50)分，到T4誘導開始時小兒術(shù)前焦慮評分已經(jīng)達到(51.66±16.69)分。

2.2 小兒蘇醒期躁動評分

小兒蘇醒期躁動評分范圍是0～20分，120例患兒的蘇醒期躁動評分平均值為(7.34±4.74)，具體見表1。

2.3 患兒術(shù)前焦慮評分與蘇醒期躁動評分散點圖

從患兒術(shù)前4個時點的焦慮評分與麻醉蘇醒期躁動評分的散點圖可以看出，麻醉誘導時焦慮評分和蘇醒期躁動的相關(guān)性最高(圖1)。

表1 小兒蘇醒期躁動評分

T1：術(shù)前訪視時；T2：手術(shù)等候室內(nèi)；T3：進入手術(shù)室時；T4：誘導開始時圖1 各時刻焦慮評分與蘇醒期躁動評分Fig.1 ThemYPAS and PAED scores at different time

2.4 患兒術(shù)前焦慮評分與蘇醒期躁動評分偏相關(guān)分析

對與蘇醒期躁動有相關(guān)趨勢的術(shù)前焦慮評分進行偏相關(guān)分析，控制年齡因素的差異。結(jié)果顯示T1(術(shù)前訪視)和T2(手術(shù)等候室)的焦慮評分和蘇醒期躁動的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。T3(進入手術(shù)室)和T4(誘導開始)時的焦慮評分和蘇醒期躁動的相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，且誘導開始時的焦慮與蘇醒期躁動之間呈較強的正相關(guān)(表2)。

表2 術(shù)前焦慮評分與蘇醒期躁動評分偏相關(guān)分析(n=120)

3 討論

學者們研究引起蘇醒期躁動的因素，主要歸納為以下幾點：①快速蘇醒，如地氟烷及七氟烷，因其較低的血/氣分配系數(shù)而能被快速清除，使患兒突然醒來發(fā)現(xiàn)自己處于一個陌生環(huán)境，容易引起不安的情緒；②麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生激惹性副作用；③術(shù)后鎮(zhèn)痛不完全；④學齡前期兒童更易出現(xiàn)蘇醒期躁動；⑤術(shù)前焦慮評分每提高10分，出現(xiàn)明顯躁動的可能性提高10%；⑥手術(shù)種類相關(guān)性，在耳鼻喉科手術(shù)、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進行手術(shù)更易引起躁動；⑦氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等；⑧其他刺激因素如低溫、膀胱脹、導尿管的刺激等。

本研究選擇的均是擇期行扁桃體+腺樣體摘除手術(shù)的患兒，在相同的麻醉條件下完成手術(shù)，排除了手術(shù)方式、麻醉藥物及術(shù)后疼痛等干擾因素，結(jié)果顯示，在排除了年齡的干擾因素之后，小兒術(shù)前訪視期間和手術(shù)等候室等待期間的焦慮狀態(tài)和蘇醒期躁動的發(fā)生無明顯相關(guān)性，小兒離開父母在護士和麻醉醫(yī)師的陪同下進入手術(shù)室之后和使用七氟烷開始吸入誘導麻醉時的焦慮狀態(tài)和蘇醒期的躁動具有相關(guān)性，并且誘導開始時的焦慮與蘇醒期躁動之間呈較強的正相關(guān)。進一步證實了術(shù)前焦慮狀態(tài)能直接影響麻醉蘇醒期的躁動發(fā)生。

為了加強小兒圍術(shù)期鎮(zhèn)靜以緩解其術(shù)前焦慮狀態(tài)從而減輕蘇醒期躁動，Bae等[5]在手術(shù)結(jié)束前給予不同濃度的咪達唑侖，結(jié)果顯示咪達唑侖組患兒在PACU中恢復時間稍有延長，但是蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯降低并且沒有明顯的不良反應(yīng)。Tazeroualti等[6]將68名患兒隨機分為3個組，分別于麻醉前30 min給予不同的口服藥，0.5 mg/kg的咪達唑侖、2 μg/kg的可樂定以及4 μg/kg的可樂定。結(jié)果表明，與咪達唑侖相比，術(shù)前口服4 μg/kg的可樂定可以減少七氟烷引起的蘇醒期躁動并且不增加術(shù)后蘇醒期的副作用。右美托咪定相對可樂定而言，對中樞α2腎上腺素能受體激動的選擇性更強，具有更強的鎮(zhèn)靜作用。孟凡民等[7]的研究表明，小兒七氟烷麻醉過程中注射0.5 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減少蘇醒期躁動及麻醉期間的血流動力學變化，且不會增加不良反應(yīng)。蘇醒期躁動的發(fā)病機制尚不明確，如何更深入地了解其病因?qū)W及發(fā)病機制并且探索新藥在臨床的應(yīng)用，需要我們更多的努力。

[1] Eckenhoff J E，Oech S R.The effects of narcotics and antagonists upon respiration and circulation in man.A review[J].Clin Pharmacol Ther，1960，1：483-524.

[2] Voepel-Lewis T，Malviya S，Tait A R.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg，2003，96(6)：1625-1630.

[3] Kain Z N，Caldwell-Andrews A A，Maranets I，et al.Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors[J].Anesth Analg，2004，99(6)：1648-1654.

[4] Sikich N，Lerman J.Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale[J].Anesthesiology，2004，100(5)：1138-1145.

[5] Bae J H，Koo B W，Kim S J，et al.The effects of midazolam administered postoperatively on emergence agitation in pediatric strabismus surgery[J].Korean J Anesthesiol，2010，58(1)：45-49.

[6] Tazeroualti N，De Groote F，De Hert S，et al.Clonidine vs midazolam in theprevention of sevoflurane-induced agitation in children.A prospective，randomized，controlled tria[J].Br J Anaesth，2007，98(5)：667-671.

[7] 孟凡民，侯艷華，張加強，等.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(7)：627-628.

(2016-06-28 收稿)

Correlation between Preoperative Anxiety and Emergence Agitationin Children after Sevoflurane Anesthesia

Nie Bingqing，Xu Qiang，Wu Qingping△

DepartmentofAnesthesia，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China

Objective To investigate the correlation between preoperative anxiety and emergence agitation(EA)in children after sevoflurane anesthesia.Methods A total of 120 children who were going to receive an elective surgery were recruited in this study.The preoperative anxiety in these children was measured through the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale(mYPAS)at the following time：during the preoperative interview(T1)，waiting period in surgery waiting room(T2)，after the children entered the operating room(T3)and at the beginning of sevoflurane inhalation induction(T4).The emergence agitation(EA)scores were obtained by using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium(PAED) Scale after the surgery.Results After adjusting for the effect of age，it was found that the anxiety scores at T1 and T2 had no significant correlation with EA，while those in T3 and T4 showed a statistically significant correlation with EA.The level of anxiety at the beginning of induction showed a strong positive correlation with EA，and the correlation coefficient was 0.708(P<0.01).Conclusion The preoperative anxiety in the operating room and at the beginning of induction of anesthesia is correlated with EA in children receiving sevoflurane anesthesia.

children； preoperative anxiety； sevoflurane anesthesia； emergence agitation； relevance

R614.21

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.02.017

聶冰清，女，1986年生，醫(yī)學碩士，E-mail：360158103@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：wqp1968@163.com