巫志國(guó)+林利嫦+譚劍

[摘要]目的 應(yīng)用Meta分析統(tǒng)計(jì)合并糖尿?。―M）和非糖尿病（NDM）患者行冠脈搭橋術(shù)（CABG）后的死亡率（30 d，1、3、5、10年）和相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）。方法 參考相關(guān)DM指南制定的入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，1981年1月～2016年12月檢索Pubmed、EMBase、Cochrane library、SinoMed、CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Meta分析的方法調(diào)查DM與NDM患者行CABG術(shù)后（30 d，1、3、5、10年）死亡率和相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）。對(duì)命中的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選后行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入中高質(zhì)量的文獻(xiàn)并進(jìn)行資料摘錄。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 共獲得28篇文獻(xiàn)納入統(tǒng)計(jì)分析。DM組和NDM組CABG術(shù)后30 d，1、3、5、10年死亡率分別為2.65%、1.92%；5.21%、3.23%；10.15%、5.86%；16.88%、11.20%；23.12%、21.40%。DM組與NDM組比較，術(shù)后30 d，1、3、5年的RR（95%CI）升高，分別為1.50（1.34，1.68）、1.88（1.59，2.22）、1.74（1.53，1.99）、1.52（1.34，1.73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。由于I2>70%，未能計(jì)算10年死亡率的RR值。結(jié)論 DM患者行CABG手術(shù)后死亡率（30 d，1、3、5、10年）較NDM人群明顯升高。

[關(guān)鍵詞]冠脈搭橋術(shù)；2型糖尿??；預(yù)后；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R815 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0004-08

[Abstract]Objective To investigate the mortality （30 days，1 year，3，5，10 years） and relative risk （RR） of patients undergoing coronary artery bypass grafting （CABG） for diabetics mellitus （DM） and non-diabetics mellitus （NDM）.Methods By refering to relevant DM guidelines for inclusion criteria and exclusion criteria，search strategies were made out.Afterwards，Pubmed，EMBase，Cochrane library，SinoMed，CNKI，WanFang & VIP databases were searched for literatures published from January 1981 to December 2016.Subsequently，Meta analysis was used to investigate the mortality and relative risk （RR） of patients with DM and NDM after 30 days，1 year，3，5，10 years.A quality assessment scale was developed to identify each potentially qualified document，moderate and high quality documents were selected for data extraction & meta-analysis.RevMan5.3 software was used for statistical analysis.Results 28 eligible documents were identified for pooled analysis.The pooling mortality of 30 days，1 year，3，5，10 years for DM group and NDM group was 2.65%，1.92%；5.21%，3.23%；10.15%，5.86%；16.88%，11.20%；23.12%，21.40%.The pooled RR （95% CI） for mortality rate of DM group versus NDM group were significantly increased at 30 days [1.50 （1.34，1.68）]，1 year [1.88 （1.59，2.22）]，3 years [1.74 （1.53，1.99）] and 5 years [1.52 （1.34，1.73）] after CABG （P<0.01）.10 years mortality was failed to make pooled analysis due to obvious heterogeneity （I2>70%）.Conclusion The pooling data indicates that CABG may considerably increase mortality risk of 30 days，1 year，3，5，10 years in DM compared to NDM.

[Key words]Coronary artery bypass grafting；T2DM；Prognosis；Meta-analysis

WHO報(bào)告指出2014年全球糖尿?。―M）人群為4.22億，年齡≥18歲人群患病率高達(dá)4.7%[1]。長(zhǎng)期DM伴血糖控制不佳可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，繼發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）。目前對(duì)于內(nèi)科治療（包括藥物治療和介入治療）不能緩解的冠心病，冠脈搭橋術(shù)（CABG）是首選的治療措施[2]。DM患者占心臟外科手術(shù)人群的20%～30%，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿?。∟DM）患者高2～5倍[3]。DM患者與普通人群在CABG術(shù)后近期和遠(yuǎn)期死亡率有何差異目前尚無(wú)一致結(jié)論。本研究采用Meta分析的方法調(diào)查DM與NDM患者行CABG術(shù)后（30 d，1、3、5、10年）死亡率和相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照研究和前瞻性隊(duì)列研究。

1.1.2研究對(duì)象 干預(yù)組為T(mén)2DM患者，對(duì)照組為NDM患者。

1.1.3干預(yù)措施 T2DM和CABG。

1.1.4觀察指標(biāo) 近期和遠(yuǎn)期死亡率（30 d，1、3、5、10年）并計(jì)算RR。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①回顧性研究；②低質(zhì)量研究；③重復(fù)發(fā)表的研究；④研究對(duì)象混雜有T1DM；⑤干預(yù)措施中混雜有其他手術(shù)；⑥無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)的研究。

1.3文獻(xiàn)檢索策略

參考最新DM指南，閱讀符合指南的參考文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)最早發(fā)表于1981年[4]。數(shù)據(jù)庫(kù)搜索時(shí)間為1981年1月～2016年12月。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Pubmed、EMBase、Cochrane library、SinoMed、CNKI、萬(wàn)方和維普。外文檢索的關(guān)鍵詞包括“Coronary Artery Bypass”“Diabetes Mellitus”“Blood Glucose”“Mortality”“Prognosis”等主題詞。采用主題詞和自由詞相互搭配的方式組成不同的檢索策略進(jìn)行查詢。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略與外文數(shù)據(jù)庫(kù)類(lèi)似。利用互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎如百度學(xué)術(shù)、谷歌學(xué)術(shù)搜索進(jìn)一步追溯文獻(xiàn)以提高查全率。

1.4數(shù)據(jù)提取與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

迄今為止暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用于觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)。咨詢循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)后制定了相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)量表。它包括：①外部真實(shí)性評(píng)價(jià)；②內(nèi)部真實(shí)性評(píng)價(jià)；③統(tǒng)計(jì)學(xué)效度評(píng)價(jià)。共3個(gè)類(lèi)別，12個(gè)條目，滿足≥9條為高質(zhì)量文獻(xiàn)，滿足5～8條為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，≤4條為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5資料摘錄方法

文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取均由兩名作者獨(dú)立完成，而后相互核對(duì)摘錄的信息。如遇分歧討論解決或由第三方裁定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。當(dāng)I2<50%，用M-H法固定效應(yīng)模型計(jì)算RR和95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)50%70%不進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，只對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述分析。采用敏感性分析驗(yàn)證Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。潛在發(fā)表偏倚用“漏斗圖”分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)的篩選流程如下：共篩查1353篇文獻(xiàn)（通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1208篇，通過(guò)其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)145篇）。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩下556篇，在線閱讀文題和摘要后獲得263篇，排除126篇（不符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)），獲取全文進(jìn)行篩選的有137篇，排除100篇（原因?yàn)?3篇為回顧性研究，13篇混雜有其他的手術(shù)方式，研究對(duì)象為T(mén)1DM患者的為5篇，歷史性隊(duì)列研究6篇，1篇無(wú)適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)16篇，無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)6篇），剩下37篇文獻(xiàn)行定性合成分析，排除其中9篇（低質(zhì)量文獻(xiàn)2篇，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)7篇）。最后納入Meta分析的文獻(xiàn)共計(jì)28篇[5-32]。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)獲得14篇高質(zhì)量[9-15， 21-25，29-30]和14篇中等質(zhì)量文獻(xiàn)[5-8，16-20，26-28，31-32]。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3納入研究的基本特征

納入28篇[5-32]文獻(xiàn)包括39 048例DM患者，111 738例NDM患者，患者總數(shù)150 786例，DM占CABG手術(shù)人群的25.90%；男性占75.97%，女性占24.03%；平均年齡為62.89歲。所有患者的手術(shù)均為體外循環(huán)下CABG和（或）不停跳CABG。最早的研究始于1968年，最近的止于2011年，時(shí)間跨越43年。隨訪時(shí)間為30 d～19.5年?；颊邅?lái)源于13個(gè)不同的國(guó)家和地區(qū)，還有4項(xiàng)研究為國(guó)際協(xié)作項(xiàng)目（表2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 30 d死亡率 共18篇[5-7，10-12，14-17，19，23，25-28，30-31]文獻(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)30 d死亡率（圖1）。樣本數(shù)為62 038例，總死亡率2.12%。其中DM患者17 389例，NDM患者44 649例，DM患者和NDM患者死亡率分別為2.65%和1.92%，RD（95%CI）為0.73（0.72，0.74）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=6%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RR（95%CI）為1.50（1.34，1.68），P<0.01。

2.4.2 1年死亡率 共8篇[5，8，10-11，14-15，25-26]文獻(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)1年死亡率（圖2）。樣本數(shù)為19 499例，總死亡率為3.61%。其中DM患者3704例，NDM患者15 795例，DM患者和NDM患者死亡率分別為5.21%和3.23%，RD（95%CI）為1.98（1.96，2.00）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RR（95%CI）為1.88（1.59，2.22），P<0.01。

2.4.3 3年死亡率 共9篇[7，10，13，15，16，25，26，29，32]文獻(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)3年死亡率（圖3）。樣本數(shù)為16 991例，總死亡率6.63%。其中DM患者3024例，NDM患者13 967例，DM患者和NDM患者死亡率分別為10.15%和5.86%，RD（95%CI）為4.29（4.28，4.30）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RR（95%CI）為1.74（1.53，1.99），P<0.01。

2.4.4 5年死亡率 共9篇[9-11，14-15，22，25-27]文獻(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)5年死亡率（圖4）。樣本數(shù)為24 196例，總死亡率12.31%。其中DM患者4750例，NDM患者19 446例，DM患者和NDM患者死亡率分別為16.88%和11.20%，RD（95%CI）為5.68（5.67，5.69）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=65%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RR（95%CI）為1.52（1.34，1.73），P<0.01。

2.4.5 10年死亡率 共5篇[9，20-21，24，26]文獻(xiàn)涉及10年死亡率。樣本數(shù)為88 307例，總死亡率21.80%，其中DM患者20 705例，NDM患者67 602例，DM患者和NDM患者死亡率分別為23.12%和21.40%，RD（95%CI）為1.72（1.71，1.73）。因I2>70%，進(jìn)行敏感性分析亦無(wú)法消除，統(tǒng)計(jì)描述見(jiàn)表3。結(jié)局利于NDM的3篇：Barzilay 1994、Leavitt 2004、Salomon 1983；結(jié)局利于DM的1篇：Nystr？觟m 2015；陰性結(jié)局的1篇：Lima 2013。

2.4.6 30天死亡率亞組分析 自1965年WHO首次公布DM診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，被世界各國(guó)廣泛采用，至今已三次修定（1980、1985、1999年）。由于本研究時(shí)間范圍較大（1981年1月～2016年12月），考慮到DM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的影響，將所有文獻(xiàn)按照手術(shù)時(shí)間分為三個(gè)組（≤1984年；1985～1998年；1999～2016年）進(jìn)行亞組分析。結(jié)果I2=34.6%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，各亞組RR分別為：1.5（1.06， 2.10）、1.71（1.42，2.06）、1.37（1.17，1.61），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22），見(jiàn)圖2。

2.5敏感性分析

排除樣本量過(guò)小，樣本量最大的文獻(xiàn)，排除發(fā)表時(shí)間較早的文獻(xiàn)，以及交替采用固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)模型分析，RR值無(wú)明顯變化。

2.6發(fā)表偏倚

漏斗圖（圖5）基本對(duì)稱，RR值均包涵在95%可信區(qū)間內(nèi)，說(shuō)明發(fā)表偏倚較小。

3討論

迄今為止，國(guó)內(nèi)外已發(fā)表文獻(xiàn)中，檢索到一百多項(xiàng)臨床研究對(duì)合并DM行CABG術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后中長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但研究質(zhì)量參差不齊，研究亦無(wú)一致性結(jié)論，進(jìn)而引起了臨床實(shí)踐的不確定性和一定程度的“混亂”。本研究為DM和NDM患者行CABG術(shù)后早期、中期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)提供一定的指導(dǎo)意義，顯示圍術(shù)期血糖調(diào)控和治療DM相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者的益處是可以提高生存率。

DM與NDM患者在年齡、體重指數(shù)、煙齡、高脂血癥、移植乳內(nèi)動(dòng)脈數(shù)量和移植血管總數(shù)沒(méi)有差異。但高血壓、冠狀動(dòng)脈三支病變、既往心梗、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，DM明顯重于NDM患者，即DM患者在某些方面由于糖尿病的影響，病情重于NDM患者，這種差異進(jìn)而升高術(shù)后死亡率。

ABG術(shù)后死亡是指在隨訪期內(nèi)任何原因?qū)е碌幕颊咚劳觥Ｈ脒x文獻(xiàn)中涉及的死亡原因包括：心源性死亡、腦卒中、腎功能不全、肺源性死亡（如肺部感染、呼吸衰竭）、惡性腫瘤（如肺癌、直腸癌、胃癌）、術(shù)后感染、術(shù)后出血、外周血管閉塞性疾病、DM高滲性非酮癥昏迷和其他原因（如意外事故等）。心源性死亡是首要的原因，包括急性心肌梗死、心力衰竭、心率失常和心臟瓣膜功能不全和猝死。Barzilay等[9]研究發(fā)現(xiàn)心源性死亡約占DM和NDM患者5年死亡人數(shù)的76.1%和75.8%。各篇文獻(xiàn)對(duì)于影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析結(jié)果很不一致，除DM以外可能涉及以下因素[33-34]：年齡≥65歲、女性、LVEF≤35%、吸煙（未戒煙）、高血壓、既往心力衰竭病史、既往腦血管疾病史、冠狀動(dòng)脈三支病變、左主干病變、左心室肥大、圍術(shù)期心肌梗死、術(shù)后腎功能不全、呼吸衰竭、血管橋閉塞和急診手術(shù)。

本研究不足處：指標(biāo)30 d死亡率的I2為6%，存在一定的異質(zhì)性，主要原因是由于部分文獻(xiàn)僅提及住院期間死亡率（不同研究中心的住院時(shí)間存在一定的差異），而在統(tǒng)計(jì)合并的過(guò)程中與30 d死亡率的資料一并納入分析。5年死亡率和10年死亡率的I2分別為62%和99%，后者的異質(zhì)性極為顯著，可能隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，退出和失訪的人群較第1年和第3年明顯增加，而各研究對(duì)失訪人群的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理各有不同，從而導(dǎo)致了異質(zhì)性的增加。

綜上所述，DM患者占CABG手術(shù)人群的25.9%，術(shù)后死亡率分別為2.65%（30 d）、5.21%（1年）、10.15%（3年）、16.88%（5年）和23.12%（10年）。DM患者比NDM患者術(shù)后30 d，1、3、5年死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.50、1.88、1.74、1.52倍。

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（收稿日期：2017-01-10 本文編輯：方菊花）