伍世杰+梁志強+莫遜

[摘要]目的 探討斜仰截石位與俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在肥胖患者中的臨床效果。方法 選取我院2013年2月～2016年3月收治的腎結(jié)石肥胖患者86例為研究對象，隨機分為斜仰截石位組和俯臥位組，各43例，分別采用斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進行治療，比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、一次手術(shù)結(jié)石除凈情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 斜仰截石位組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間皆明顯少于俯臥位組，一次手術(shù)結(jié)石除凈率為90.7%，明顯高于俯臥位組的74.4%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.3%，明顯低于俯臥位組的13.9%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 斜仰截石位體位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在肥胖腎結(jié)石患者治療中，明顯縮短了手術(shù)時間與術(shù)后住院時間、降低了術(shù)中出血量、提高了一次手術(shù)結(jié)石除凈率、降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，具有更高的臨床應用價值。

[關(guān)鍵詞]斜仰截石位；俯臥位；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；肥胖；臨床效果

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0091-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for obese patients in prone position and semisupine-lithotomy position.Methods 86 patients with renal calculi in our hospital from February 2013 to March 2016 were selected and randomly divided into semisupine-lithotomy group and prone group，43 cases in each group，they were respectively treated by percutaneous nephrolithotomy in prone and semisupine-lithotomy position.Operative time，volume of blood loss，length of postoperative hospital stay，one-time stone disposable rate and incidence of complications were statistically compared between two groups.Results Operative time，volume of blood loss and length of postoperative hospital stay in semisupine-lithotomy group were significantly less than those in prone group；one-time stone disposable rate of semisupine-lithotomy group was 90.7%，obviously higher than that of prone position group of 74.4%；the incidence of complications was 2.3% in semisupine-lithotomy group，significantly lower than that 13.9% in prone group，the differences were significant（P<0.05）.Conclusion PCNL in semisupine-lithotomy position can shorten operative time and postoperative hospital stay，reduce blood loss and postoperative complications，promote one-time stone disposable rate，which has higher value of clinical application for obese patients with renal calculi.

[Key words]Semisupine-lithotomy position；Prone position；Percutaneous nephrolithotomy；Obese；Clinical effect

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見、多發(fā)疾病，主要表現(xiàn)為一定程度的腰部酸脹不適、腰痛，在病情發(fā)作時，會給患者帶來劇烈的痛苦，如果不進行及時的治療，患者將會飽受折磨[1-2]。隨著人們生活條件的改善與飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖與腎結(jié)石的發(fā)病率、患病率均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，給社會經(jīng)濟發(fā)展造成巨大的負擔[3-4]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療腎結(jié)石的主要手段之一，已被醫(yī)師與學者廣泛接受，美國泌尿外科協(xié)會尿石癥的治療指南將其推薦作為首選方案，也是目前國內(nèi)治療腎結(jié)石的金標準[5-7]。本文以我院收治的86例腎結(jié)石肥胖患者為研究對象，就斜仰截石位與俯臥位行經(jīng)PCNL的臨床應用效果進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2016年3月收治的腎結(jié)石肥胖患者86例為研究對象，排除合并嚴重心肝肺功能障礙、上尿路腫瘤、全身出血性疾病等，均經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并簽署知情同意書。隨機將研究患者分為俯臥位組和斜仰截石位組，各43例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

①俯臥位組：患者先取仰臥位，使骶尾部與手術(shù)臺下緣平齊，建立上肢靜脈通道，將患者置于腿架上取膀胱截石位，于截石位對患側(cè)輸尿管行逆行插管并留置F5輸尿管導管、留尿管，然后將患者取俯臥位，使用軟墊墊高腰部和鎖骨部，懸空胸腹部，頭偏向一側(cè)，雙上肢皆置于支托手架的軟墊上，直至手術(shù)結(jié)束。②斜仰截石位組：患者頭胸部取仰臥位，手術(shù)操作患側(cè)部位取斜仰臥位，使用軟墊墊高約45°，健側(cè)腰腹部墊沙袋，充分暴露穿刺點，健側(cè)上肢置于支托手架的軟墊上，下肢安置于腿架上保持截石位，于截石位對患側(cè)輸尿管行逆行插管并留置F5輸尿管導管、留尿管。③所有患者均實施氣管插管與全身麻醉，所有患者均在超聲引導下實施PCNL治療。無菌處理、鋪無菌巾后，術(shù)中往F5輸尿管導管注水形成人工腎盂積水；在超聲引導下進行穿刺，進入集合系統(tǒng)后，置入斑馬導絲，建立穿刺通道，予經(jīng)皮筋膜擴張器逐步對通道進行擴張至24F，置入22F經(jīng)皮腎鏡（Olympus）探尋結(jié)石，采用氣壓彈道碎石超聲機（瑞士EMS公司第三代系統(tǒng)）碎石，同時行負壓吸引，術(shù)后留置雙J管與腎造瘺管，5 d后復查X線平片，確定殘留結(jié)石情況：如殘留結(jié)石直徑≥1.2 cm，行二期取石；如殘留結(jié)石直徑<1.2 cm，則可行輔助體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）術(shù)治療，對于殘留結(jié)石直徑≤0.3 cm者，也可不予處理。

1.3 評價指標

比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、一次手術(shù)結(jié)石除凈情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.1雙向核查輸入計算機，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標的比較

斜仰截石位組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯少于俯臥位組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組患者一次手術(shù)結(jié)石除凈率與并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

斜仰截石位組患者一次手術(shù)結(jié)石除凈率為90.7%，明顯高于俯臥位組的74.4%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.3%，明顯低于俯臥位組的13.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎結(jié)石的患者大多沒有癥狀，當結(jié)石從腎臟掉落到輸尿管造成輸尿管的尿液阻塞時，可出現(xiàn)腰腹部絞痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、腹脹、血尿等；如果同時合并尿路感染，還可能出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等現(xiàn)象，急性腎絞痛常使患者疼痛難忍，嚴重的影響患者的生活質(zhì)量[8]。影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)與結(jié)石的形成相關(guān)。機體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因[9]。造成腎結(jié)石的主要成因是日常飲食攝取過多的動物性蛋白質(zhì)，這也是肥胖人群的常見特征之一，因而肥胖者的腎結(jié)石患病風險明顯高于正常人群[10]。臨床上治療腎結(jié)石的首選PCNL方案，主要是在腰部建立從皮膚到腎臟的一條通道，通過這個通道把腎鏡置入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，最終腎結(jié)石擊碎后取出體外[11-12]。PCNL的傳統(tǒng)手術(shù)體位為俯臥位，但該體位為強迫體位，隨著手術(shù)時間的延長，存在降低胸廓活動度、阻礙呼吸運動與血液循環(huán)等缺點，尤其是對于肥胖患者，可顯著增加腎穿刺失敗或結(jié)腸損傷的手術(shù)風險[13-14]。為進一步克服俯臥位PCNL治療的缺點，國內(nèi)外諸多學者與臨床實踐者就手術(shù)體位的選擇進行了許多的研究探索，目前在傳統(tǒng)俯臥位與斜仰截石位手術(shù)體位的選擇上仍具有一定的分歧[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，斜仰截石位組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間皆明顯少于俯臥位組，一次手術(shù)結(jié)石除凈率明顯高于俯臥位組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于俯臥位組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析其原因可能是由于斜仰截石位下相較于俯臥位具有以下優(yōu)點：①術(shù)中實施輸尿管逆行插管后，不用再大幅更換患者體位，可避免插管脫落與患者不適[17]；②從麻醉師的角度來看，在該體位下不易于觀察患者的病情變化，一旦發(fā)生術(shù)中風險事故則不便于進行緊急搶救，可能喪失有效的急救時機，而造成嚴重的后果[18]，斜仰截石位可以使患者處于呼吸、循環(huán)處于相對舒適狀態(tài)，更便于全身麻醉下麻醉師的術(shù)中病情監(jiān)測，降低手術(shù)風險[19]；③該體位下的穿刺通道角度平緩，更有利于碎石的取出與沖洗液的吸出，有利于結(jié)石的一次性清除[20]。

綜上所述，在斜仰截石位體位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在肥胖腎結(jié)石患者，明顯縮短了手術(shù)時間與術(shù)后住院時間，降低了術(shù)中出血量，提高了一次手術(shù)結(jié)石除凈率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，具有更高的臨床應用價值，值得臨床上推廣。

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（收稿日期：2017-01-08 本文編輯：顧雪菲）