白大應(yīng)　王云杰

【摘要】 目的：探討經(jīng)后腹腔途徑行腹腔鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床意義和操作方法。方法：回顧筆者所在醫(yī)院2012年6月-2015年

6月收治的68例經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下行復(fù)雜性輸尿管切開取石術(shù)患者的臨床資料。 結(jié)果：66例手術(shù)順利完成，2例患者因術(shù)中黏連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無相關(guān)嚴(yán)重的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)后腹腔途徑行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石安全有效的方法之一。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 復(fù)雜性輸尿管結(jié)石； 尿膿毒血癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.080 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）9-0143-02

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance and operation methods of laparoscopic in the treatment of complicated upper ureteral calculi by retroperitoneal approach.Method：Clinical data of 68 patients with complicated ureteral calculi in the authors hospital from June 2012 to June 2015 were reviewed.Result：The 66 patients successfully completed surgery，2 cases of patient because of severe adhesion，transit open surgery，no related severe intraoperative or postoperative complications.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic surgery is one of the safe and effective methods in the treatment of complicated upper ureteral calculi.

【Key words】 Laparoscopy； Ureteral complicated calculi； Urinary sepsis

First-authors address：Ziyang Peoples Hospital，Ziyang 641300，China

泌尿系結(jié)石是泌尿外科中的常見病之一，居于我國泌尿外科住院病例首位[1]。而輸尿管結(jié)石據(jù)相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)占泌尿系結(jié)石的52.8%[2]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)、輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石技術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療已經(jīng)以微創(chuàng)手術(shù)為主要治療手段，已基本取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式[3-4]。筆者選取2012年6月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院住院的68例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年6月-2015年6月住院的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者68例為研究對象，其中男45例，女23例；年齡17～84歲。結(jié)石位于左側(cè)輸尿管上段27例，右側(cè)輸尿管上段41例；同時合并同側(cè)腎結(jié)石者8例，結(jié)石長徑0.9～2.7 cm，平均約1.6 cm。結(jié)石停留時間2～38個月，術(shù)前均行泌尿系彩超、靜脈腎盂造影及全腹螺旋CT薄層（3 mm/層）掃描，除外下方另有結(jié)石腫瘤等情況。

1.2 方法

68例患者均全身麻醉，健側(cè)臥位并升高腰橋。在患側(cè)髂脊上緣2 cm處切開皮膚約2 cm，用大彎鉗鈍性分開肌層及筋膜至腹膜外，用手指鈍性在腹膜后分離出一間隙，推開腹膜，采用10號尿管與避孕套自制的后腹膜撐開氣囊 ，充氣500～600 ml，保留3～5 min，放氣后拔出氣囊建立腹膜后腔，在手指引導(dǎo)下于腋后線、腋前線十二肋緣下切口，分別置入10 mm和5 mm Trocar。髂脊上緣放入10 mm Trocar，并用絲線縫合固定，防止漏氣。充入CO2氣體至12～15 kPa，分別自三通道內(nèi)放置監(jiān)視鏡及操作器械，先清除腹膜外脂肪，切開腎周結(jié)氏筋膜及腎脂肪囊，結(jié)合術(shù)前KUB平片確定結(jié)石平面，以腰大肌、腎下極和髂血管輸尿管連接處為標(biāo)志分離尋找輸尿管及結(jié)石位置，暴露結(jié)石段輸尿管，用電鉤于結(jié)石處及其上段切開輸尿管壁，直角分離鉗沿輸尿管壁剝離結(jié)石并取出。經(jīng)輸尿管切口處，通過自制雙J管引導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入 F4.8或F6雙“J”管， 用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，檢查無漏尿及出血后，腹膜后留置橡皮引流管于腋前線引出后，取出Trocar，縫合切口結(jié)束手術(shù)。對于合并同側(cè)腎結(jié)石病員術(shù)中通過輸尿管切口在電子膽道鏡下或輸尿管鏡下套石籃取出結(jié)石。術(shù)后抗感染治療3 d左右后拔出腹膜后血漿引流管，1周后拔除尿管，術(shù)后出院前常規(guī)復(fù)查KUB，4～6周后膀胱鏡下拔除雙“J”管。

2 結(jié)果

68例患者中66例手術(shù)順利完成，2例患者因術(shù)中粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中均順利取出輸尿管結(jié)石，對合并同側(cè)腎結(jié)石患者，6例通過電子膽道鏡套石籃順利取出結(jié)石。2例因盞頸口狹窄套取失敗。手術(shù)時間為35～135 min，平均63 min。出血量20～70 ml，平均約35 ml。血漿引流管留置

3 d左右。4～6周后膀胱鏡下拔除雙“J”管。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)漏尿3例（1例3 d，1例6 d，1例8 d）均為早期手術(shù)病例，通過留置尿管漏尿自行停止。未發(fā)生同側(cè)臟器損傷，術(shù)中術(shù)后大出血，皮下氣腫，嚴(yán)重感染等其他并發(fā)癥。58例獲得術(shù)后隨訪，隨訪3～12個月，經(jīng)超聲及KUB檢查提示腎積水明顯減輕，無輸尿管狹窄病例，無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

目前治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的方式很多，常用的方法有經(jīng)皮腎鏡（PCNL），經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石（URL），經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RPLU），傳統(tǒng)開放手術(shù)輸尿管切開取石術(shù)等多種術(shù)式。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)通過自然通道進(jìn)行手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，是目前治療輸尿管中下段結(jié)石首選治療方法，但復(fù)雜性上輸尿管結(jié)石時輸尿管常出現(xiàn)扭曲，輸尿管鏡難以到達(dá)，不易接近結(jié)石[5]，且復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石常常合并泌尿系感染，術(shù)中沖洗易出現(xiàn)結(jié)石移位，息肉包裹，輸尿管扭曲導(dǎo)致進(jìn)鏡困難甚至輸尿管穿孔可能，由于沖洗導(dǎo)致腎盂壓升高，如同時合并尿路感染則有尿膿毒血癥危及生命可能[6-7]。PCNL對于合并腎結(jié)石及腎積水的腰4平面以上輸尿管上段結(jié)石是較好的治療方法，但是 PCNL 對腎臟損傷較大，尤其腎皮質(zhì)較厚的患者有引起大出血的風(fēng)險，可能需輸血或栓塞治療，對于合并尿路感染患者同樣有尿膿毒血癥風(fēng)險，因而對單獨的輸尿管上段結(jié)石不是首選方法[8]。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，目前指南已不推薦，臨床應(yīng)用越來越少。而后腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)視野清晰，損傷小，出血少，無腎盂壓升高導(dǎo)致尿膿毒血癥風(fēng)險，手術(shù)安全性高，結(jié)石取盡率高，恢復(fù)快，且效果確實，可一次性將結(jié)石完整取出[9-10]。取石效果與開放手術(shù)相同，完全可以替代開放手術(shù)[11]。與經(jīng)腹腔途徑比較對胃腸道影響小，可有效避免胃腸道損傷、腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥。本組68例患者，66例均通過后腹腔鏡完全取出結(jié)石，2例中轉(zhuǎn)開放患者也順利取出結(jié)石，未發(fā)生同側(cè)臟器損傷、術(shù)中術(shù)后大出血、皮下氣腫、嚴(yán)重感染等其他并發(fā)癥，也驗證了后腹腔鏡輸尿管切開取石的優(yōu)越性及安全性。

目前對于腹腔鏡輸尿管切開取石的首選適應(yīng)證主要有：（1）ESWL、URL、PCNL等處理困難或處理失敗的病例；（2）同時伴有腎盂輸尿管異常或其他病變需要手術(shù)者；（3）結(jié)石嵌頓導(dǎo)致輸尿管嚴(yán)重梗阻或上尿路感染等情況需盡快解除梗阻者，通過內(nèi)鏡手術(shù)出現(xiàn)尿膿毒血癥危險性大者；（4）結(jié)石直徑>1.2 cm，結(jié)石停留時間長，出現(xiàn)同側(cè)中重度腎積水，輸尿管或結(jié)石周圍有肉芽組織、息肉包裹者；（5）結(jié)石堅硬或嵌頓的結(jié)石難以粉碎的患者。本組68例患者大多符合上述指征。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的技術(shù)要點如下：（1）準(zhǔn)確尋找輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，王杭等[12]研究認(rèn)為腰大肌、腎下極、后腹膜腹膜反折、髂血管輸尿管連接處是尋找輸尿管的重要解剖標(biāo)志。右側(cè)需注意下腔靜脈，左側(cè)需注意生殖靜脈及腹主動脈走行。（2）祖雄兵等[13]提出術(shù)前仔細(xì)對照CT及KUB平片檢查結(jié)果中結(jié)石位置與十二肋，髂棘等骨性標(biāo)志物的位置距離關(guān)系易于術(shù)中結(jié)石尋找，術(shù)前閱片確定結(jié)石平面可明顯縮短尋找輸尿管結(jié)石時間。（3）目前多鏡技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣，如同時合并同側(cè)腎結(jié)石，可準(zhǔn)備輸尿管軟鏡或電子膽道鏡通過輸尿管切口可同期處理同側(cè)結(jié)石。本組有6例通過電子膽道鏡套石籃順利取出結(jié)石。（4）留置雙J管在腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)中是十分必要的[14]。在本手術(shù)開展初期，術(shù)中留置雙J管費時較多，后經(jīng)過自制雙J管引導(dǎo)管（利用硬膜外穿刺針原理）直接引導(dǎo)到輸尿管切口處，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下可迅速置入

F4.8或F6雙“J”管，一般費時極短，約1～2 min，顯著縮短了手術(shù)時間。（5）對于合并輸尿管結(jié)石處輸尿管息肉明顯者，可予電鉤切除息肉，對于輸尿管結(jié)石下方狹窄明顯者，可切開輸尿管狹窄段，采用縱切橫縫法或狹窄段切除再吻合方法處理，從而達(dá)到開放手術(shù)效果[15]。本組26例合并輸尿管息肉，7例合并輸尿管狹窄，通過上述方法處理后，遠(yuǎn)期隨訪，無輸尿管狹窄病例發(fā)生。

總之，后腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)視野清晰，損傷小，出血少，手術(shù)安全性高，能同時修復(fù)泌尿系畸形，結(jié)石取盡率高、恢復(fù)快，并且療效確實，可一次性將結(jié)石完整取出等優(yōu)點，但結(jié)合既往文獻(xiàn)報道，后腹腔空間小，對腹腔鏡技術(shù)水平要求高，尤其對后腹腔解剖要十分熟悉，術(shù)中有損傷臨近臟器如右側(cè)的肝臟、胸膜、十二指腸、下腔靜脈，左側(cè)的脾臟，結(jié)腸甚至腹主動脈等可能，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。故對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石可作為其重要的治療手段。在臨床工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版） [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：129.

[2]鄧青.宜昌市2001～2005年8907例臨床結(jié)石病流行病學(xué)資料分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9（11）：951-954.

[3]邵志強，劉成山，齊桓，等.ESWL、URL、PCN及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（10）：79-80.

[4] Preminger G M，Tiselius H G，Assimos D G，et al.2007 Guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol，2007，178（6）：2418-2434.

[5] Matthew T，Gettman M D，Joseph W，et al.Prevention and management of ureteroscopic complications[J].Journal of Pelvic Surgery，2001，7（5）：278-285.

[6]周忠興，劉偉民，鄒建綱，等.經(jīng)后腹腔鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（5）：343-346.

[7]高旭，許傳亮，陳策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：33-35.

[8]龔雋，葛京平，徐曉鋒，等.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的3種微創(chuàng)術(shù)式分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23（8）：856-859.

[9]楊科，高智勇，吳萬瑞，等.后腹腔鏡切開取石治療腎盂輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（8）：837-840.

[10]程躍，嚴(yán)澤軍.輸尿管上段結(jié)石治療首選輸尿管軟鏡[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（1）：76-78.

[11] Hruza M，Schulze M，Teber D，et al.Laparoseopie techniques for removal of renal and ureteral calculi[J].J Endourol，2009，23 （10）：1713-1718.

[12]王杭，王國民，刁偉森，等.后腹腔鏡進(jìn)路應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華外科雜志，2003，41（2）：87-89.

[13]祖雄兵，張曉波，齊琳，等.后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價值[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（2）：104-106.

[14]張大宏，余大敏，丁國慶，等.腹腔鏡下快速輸尿管切開取石技巧[J] .中華泌尿外科雜志，2004，25（5）：308-310.

[15]敖勁松，汪波，邱承俊，等.輸尿管鏡與后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[EB/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（4）：35-37.

（收稿日期：2016-11-22）