多功能電離子聯(lián)合ALA-PDT及干擾素治療宮頸尖銳濕疣療效評(píng)價(jià)

李志瑜 陶 玥 包 軍 周 映 后文俊 劉 軍

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·論著·

多功能電離子聯(lián)合ALA-PDT及干擾素治療宮頸尖銳濕疣療效評(píng)價(jià)

李志瑜 陶 玥 包 軍 周 映 后文俊 劉 軍

目的： 評(píng)價(jià)多功能電離子聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力及重組人干擾素肌肉注射治療宮頸尖銳濕疣的療效。方法： 將240例宮頸尖銳濕疣患者隨機(jī)分為4組。A組多功能電離子燒灼治療后行ALA-PDT治療，每周1次及重組人干擾素50 μg肌肉注射，每周3次，連續(xù)4周。B組電離子燒灼后行ALA-PDT治療，每周1次，共4次；C組多功能電離子燒灼后肌注重組人干擾素，每周3次，連續(xù)4周；D組僅使用多功能電離子燒灼。所有患者末次治療結(jié)束后每月復(fù)診1次，連續(xù)3次。并于末次治療結(jié)束后的第4、8和12周進(jìn)行復(fù)發(fā)率評(píng)估。結(jié)果： 共189例患者完成治療和隨訪。隨訪3個(gè)月后，A、B、C、D各組患者痊愈率分別為96.08%，83.67%，81.25%及53.66%,各組HPV清除率分別為74.51%，53.06%，50.00%及12.20%。結(jié)論： 多功能電離子聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力及重組人干擾素肌肉注射治療宮頸尖銳濕疣的療效滿意。

宮頸尖銳濕疣； 多功能等離子； 5-氨基酮戊酸光動(dòng)力； 重組人干擾素

尖銳濕疣(CA)是一種由人乳頭瘤病毒(HPV)引起的性傳播疾病。皮損多見于外生殖器及肛周，也可見于肛管、陰道及宮頸等部位。CA常見的病原體為低危型HPV6、HPV11等，亦可由高危型HPV16、HPV18等所致。HPV不易從表皮清除，女性高危型HPV感染者約3%發(fā)展成宮頸癌，持續(xù)高危型HPV感染是導(dǎo)致并維持宮頸瘤樣病變III期至宮頸癌的必要條件。2009年1月至2016年1月，我們采用多功能電離子聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力(5-aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy, ALA-PDT)及重組人干擾素(IFN)治療宮頸CA，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選240例來自我院皮膚科門診的女性患者。所有患者有性行為史，符合CA診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診宮頸有CA疣體，并醋酸白試驗(yàn)陽性和(或)組織病理確診，宮頸脫落細(xì)胞查HPV陽性，未進(jìn)行過任何治療。無治療禁忌及自身免疫性疾病，未使用糖皮質(zhì)激素等免疫制劑。隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組60例。最終完成治療和隨訪的患者189例，年齡15～45歲，病程1周～5個(gè)月。其中A組51例，B組49例，C組48例，D組41例。4組患者年齡、病程及疣體數(shù)目及大小均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。 因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止治療者，不列入療效評(píng)價(jià)，但列入安全性評(píng)價(jià)。

1.2 宮頸脫落細(xì)胞HPV檢測(cè) 入選的所有患者治療前、后均采用反向斑點(diǎn)雜交技術(shù)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行HPV 型別研究，包括高危型HPV16，18，31，33，35，45，51，52，55，56，58，59，61，66，68，73，83 和低危型HPV6，11，40，42，53，54共23 種HPV-DNA 亞型。采用一次性宮頸脫落細(xì)胞采集器收集脫落細(xì)胞，使用HPV 基因分析檢測(cè)試劑盒進(jìn)行基因型別研究，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒(深圳亞能生物有限公司)說明書操作。

1.3 治療方法 A組患者用THPD-III型多功能電離子治療儀(南京臺(tái)華高新技術(shù)研究所生產(chǎn))燒灼祛除疣體后立即進(jìn)行ALA-PDT治療(ALA，艾拉，118 mg/瓶，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，使用前根據(jù)皮損面積新鮮配制成20% ALA 溶液。激光治療儀由上海復(fù)旦張江公司提供，波長635 nm，最大輸出功率300 mW)。用聚維酮碘溶液消毒宮頸疣體及宮頸周邊黏膜和陰道壁后，電離子燒灼疣體，輸出功率為1.0 J，治療范圍寬于皮損區(qū)約2～3 mm。將20% ALA 溶液滴于脫脂棉球上，覆蓋術(shù)后創(chuàng)面上，覆蓋范圍包括創(chuàng)面周圍外觀正常的宮頸黏膜( 約5 mm內(nèi))；固定封包4 h后，局部垂直照射能量100 mJ/cm2的半導(dǎo)體激光20 min，兩次治療間隔時(shí)間7～10天，共4次，如在治療期間有新發(fā)疣體，再次電離子燒灼后立即進(jìn)行ALA-PDT，如果無新發(fā)疣體，則僅進(jìn)行ALA-PDT。同時(shí)肌肉注射重組人干擾素α1b注射液50 μg，每周3次，連續(xù)4周。B組使用多功能電離子燒灼后立即ALA-PDT，方法同A組。C組使用多功能電離子燒灼后肌注重組人IFN，方法同A組，每1～2周復(fù)診1次，有新疣體出現(xiàn)，再次進(jìn)行電離子燒灼治療，不超過4次。D組單獨(dú)使用多功能電離子燒灼治療，方法同A組，第1次治療結(jié)束后，每1～2周復(fù)診1次，出現(xiàn)新疣體的處理方法同C組。4組患者均于末次治療后每月復(fù)診1次，連續(xù)隨訪3個(gè)月。觀察疣體復(fù)發(fā)情況，治療和隨訪期間囑患者禁性生活，遇經(jīng)期時(shí)治療向后順延。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 疣體完全脫落，醋酸白試驗(yàn)陰性，治療后連續(xù)3個(gè)月無復(fù)發(fā)者為臨床治愈；宮頸出現(xiàn)新生疣體者除外再感染后視為復(fù)發(fā)，并對(duì)患者于末次治療后的第4，8 和12 周時(shí)進(jìn)行復(fù)發(fā)率評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，進(jìn)行person χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痊愈率及復(fù)發(fā)率 末次治療結(jié)束后，A、B、C、D組所有患者疣體均脫落。連續(xù)隨訪3個(gè)月，A組于第1、2個(gè)月各復(fù)發(fā)1例，第3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)病例；B組第1個(gè)月復(fù)發(fā)4例，第2個(gè)月復(fù)發(fā)3例，第3個(gè)月復(fù)發(fā)1例；C組第1個(gè)月復(fù)發(fā)5例，第2、3個(gè)月各復(fù)發(fā)2例；D組第1個(gè)月復(fù)發(fā)10例，第2個(gè)月復(fù)發(fā)6例，第3個(gè)月復(fù)發(fā)3例。4組患者治愈率及復(fù)發(fā)率差異，見表1。

表1 隨訪3個(gè)月后A、B、C、D組痊愈率及復(fù)發(fā)率比較

2.2 宮頸HPV感染情況 A、B、C、D各組HPV感染情況,見表2。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，4組HPV感染情況分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.281，P>0.05)。

表2 A、B、C、D 4組HPV感染情況 例

表3 隨訪3個(gè)月后A、B、C、D組HPV清除率

2.4 不良反應(yīng) 完成治療和隨訪的189例患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。所有患者治療后均無感染、潰瘍、瘢痕形成或?qū)m頸畸形發(fā)生，局部組織結(jié)構(gòu)完好。所有患者在進(jìn)行電離子治療時(shí)均無明顯疼痛等不適，A、B組部分患者在照光時(shí)伴有輕度下腹部墜脹感，局部出現(xiàn)輕度燒灼或刺痛感，均可忍受，不影響治療，治療結(jié)束數(shù)小時(shí)即可自行消失，無需特殊處理；治療后持續(xù)1周左右患者可出現(xiàn)陰道分泌物增多，有血性分泌物伴部分塊狀痂皮排出，少于月經(jīng)量，清洗后可自行緩解。A組及C組部分患者在第1次肌注IFN后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等不適癥狀，經(jīng)休息，多飲水或者服用解熱鎮(zhèn)痛藥后上述癥狀均于24 h內(nèi)消失，多數(shù)患者再次重組人IFN肌注后均未再出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，均不影響繼續(xù)治療。

A組9例患者被剔除，其中5例未及時(shí)復(fù)診，4例失訪；B組11例患者被剔除，其中3例治療和隨訪期間加用了IFN，4例未及時(shí)復(fù)診，4例失訪；C組12例患者被剔除，其中5例加用了ALA-PDT治療，2例自行停用了IFN，3例未及時(shí)復(fù)診，2例失訪；D組19例患者被剔除，其中5例加用了ALA-PDT，6例加用了IFN，4例加用了ALA-PDT及IFN，4例失訪。

3 討論

CA治療方法較多，但是易復(fù)發(fā)。造成CA 復(fù)發(fā)的重要原因是疣體周圍存在亞臨床感染病灶，也與患者機(jī)體免疫抑制，細(xì)胞免疫低下有關(guān)，這也是HPV 進(jìn)入機(jī)體后長期持續(xù)大量復(fù)制的主要原因。機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答在決定 HPV 感染的轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)甚至惡性轉(zhuǎn)化上發(fā)揮了關(guān)鍵作用。故在CA的治療上應(yīng)從祛除肉眼可見疣體、清除亞臨床病灶及潛伏感染，提高患者機(jī)體功能幾方面進(jìn)行。

女性生殖器CA治療方法較多, 如電離子燒灼、冷凍、外用藥物等，均為祛除肉眼可見的病灶。宮頸部位隱蔽，因而患者自行外用藥物受到限制，故我們選用了多功能電離子燒灼祛除疣體，能夠準(zhǔn)確對(duì)肉眼可見疣體進(jìn)行燒灼治療，可在治療過程中根據(jù)疣體大小及治療反應(yīng)調(diào)節(jié)能量，控制燒灼的范圍大小和深淺，達(dá)到即刻清除疣體，在燒灼的同時(shí)也有止血功能，故術(shù)中出血少。因燒灼深淺可調(diào)控，故不至于燒灼過深而導(dǎo)致宮頸疤痕形成，且在治療過程中患者無明顯不適，為清除宮頸肉眼可見疣體的一個(gè)有效手段。

原發(fā)CA周圍外觀正常的皮膚黏膜存在HPV亞臨床感染是CA復(fù)發(fā)的原因之一。本研究所有患者均于術(shù)前術(shù)后使用醋酸白試驗(yàn)以便發(fā)現(xiàn)亞臨床感染，較明顯的亞臨床感染可通過醋酸白試驗(yàn)診斷,而較隱匿的亞臨床感染病灶或潛伏感染不易被發(fā)現(xiàn)。擴(kuò)大治療范圍雖可降低CA的復(fù)發(fā)率,但也不能徹底防止CA復(fù)發(fā)，且創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長，患者難以接受。

目前ALA-PDT 也用于亞臨床感染的檢測(cè)及治療。ALA作為光敏劑，可動(dòng)態(tài)濃集于增生異常、生長活躍的CA組織，在一定波長光照下，產(chǎn)生光動(dòng)力超敏化反應(yīng)，造成細(xì)胞器損傷，從而破壞目標(biāo)組織達(dá)到治療目的[1]。外源性ALA進(jìn)入體內(nèi)后，可被增生活躍的HPV感染細(xì)胞選擇性吸收，并積聚在增生細(xì)胞或組織內(nèi)形成較高濃度，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)積聚過量的具有強(qiáng)光敏性物質(zhì)(原卟啉Ⅸ)，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生單線態(tài)氧等多種活性氧化物，引起細(xì)胞膜、線粒體和核酸損傷，使細(xì)胞壞死、凋亡，從而殺傷病變細(xì)胞。ALA-PDT不僅可以去除肉眼可見的疣體，還可破壞潛在HPV感染的細(xì)胞。故ALA-PDT既治療宮頸CA[2]，也治療宮頸HPV感染。任榮鑫等用ALA-PDT治療宮頸高危型HPV感染，隨訪3個(gè)月后，HPV清除率明顯較對(duì)照組高[3]。陸威等研究發(fā)現(xiàn)，單用ALA-PDT治療宮頸尖銳濕疣，達(dá)到疣體完全清除所需次數(shù)明顯較聯(lián)合電離子燒灼多[4]。故本研究采用電離子燒灼祛除疣體后，使用ALA-PDT清除亞臨床病灶及潛伏HPV感染。而臨床工作中，即便采用物理方法聯(lián)合ALA-PDT治療，CA仍有較高的復(fù)發(fā)率[5]。

造成CA復(fù)發(fā)的另一重要原因與患者細(xì)胞免疫功能異常有關(guān)。IFN由滅活的或活的病毒作用于易感細(xì)胞后，由易感細(xì)胞基因組編碼而產(chǎn)生的一組抗病毒物質(zhì)，是一種廣譜抗病毒藥，對(duì)RNA病毒及DNA病毒均有抑制作用。其藥理作用是通過靶細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，使細(xì)胞膜發(fā)生變化，進(jìn)而激發(fā)細(xì)胞內(nèi)抗病毒蛋白基因，指導(dǎo)合成抗病毒蛋白，從而抑制病毒復(fù)制；IFN還可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能：提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能，提高淋巴細(xì)胞功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞功能，增強(qiáng)宿主對(duì)HPV感染的防御反應(yīng)；還具有抗增殖作用，可以防止HPV的重新感染及亞臨床濕疣的發(fā)展；還可以促進(jìn)局部傷口的愈合，縮短療程，減少復(fù)發(fā)。Mosa 等使用IFN治療免疫功能異常的再生障礙性貧血患者CA，取得顯著療效[6]。有研究發(fā)現(xiàn)IFN能調(diào)節(jié)和改善患者的Th1/Th2細(xì)胞因子免疫失衡[7]，該作用可能是其治療和減少CA復(fù)發(fā)的機(jī)制。因此，在清除CA病灶后肌注IFN，既可通過其抗病毒作用消滅局部殘存病毒，又能對(duì)患者起免疫調(diào)節(jié)作用，提高患者的抗病毒能力。IFN用于治療CA的方式有皮損內(nèi)注射、外涂及系統(tǒng)應(yīng)用。本組患者病變部位為宮頸，皮損內(nèi)注射及外涂均操作不便，因此選擇肌注IFN。

近年來有較多作者使用物理治療聯(lián)合ALA-PDT，或物理治療聯(lián)合IFN治療宮頸尖銳濕疣，鮮有三者聯(lián)合治療的報(bào)道。我們聯(lián)合電離子燒灼、ALA-PDT及IFN治療宮頸CA，達(dá)到祛除肉眼可見疣體、清除潛伏病毒及提高機(jī)體免疫功能等目的。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示多功能電離子燒灼聯(lián)合ALA-PDT及IFN治療宮頸CA，治愈率及HPV清除率較高，復(fù)發(fā)率低，副反應(yīng)可耐受，療效滿意。

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(收稿：2016-10-30 修回：2016-11-26)

Efficacy of electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection in the treatment of cervical condyloma acuminatum

LIZhiyu,TAOYue,BAOJun,ZHOUYing,HOUWenjun,LIUJun.

DepartmentofDermatology,GulouAffiliatedHospitalofNanjingUniversity.Nanjing210008,China

LIZhiyu,E-mail:sophyyy0653@sina.com.cn

Objective: To assess the efficacy of electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection in the treatment of cervical condyloma acuminatum (CA). Methods: Two hundred and forty patients with cervical CA were divided into 4 groups randomly. All the patients were treated with electrocauterization to remove the lesions and those were given additional 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy immediately once a week and interferon injection, 3 times a week for 4 weeks in group A, 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the group B, interferon injection in the group C. All the patients were followed up for 3 months after the last treatment. Results: One hundred and eithty-nine patients completed the treatment and follow-ups. The cure rates were 96.08%, 83.67%, 81.25% and 53.66% and the clearance of HPV were 74.51%, 53.06%, 50.00% and 12.20% in the group A, B, C and D, respectively. Conclusion: Electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection is effective in the treatment of cervical CA.

cervical condyloma acuminatum; electrocauterization; 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy; interferon

項(xiàng)目：江蘇省自然科學(xué)基金青年基金(編號(hào):BK20150111)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院皮膚科,江蘇南京,210008

李志瑜，E-mail: sophyyy0653@sina.com.cn