痛風防治19問

隨著我國人民生活水平的提高以及飲食結構的改變，痛風在我國發(fā)病有明顯的增加。據(jù)統(tǒng)計，在我國痛風患者約有1200萬人。痛風不僅給患者帶來極大痛苦，還常伴高血壓、糖尿病、血脂異常等，且可稱為心腦血管疾病急性發(fā)作的獨立危險因素，嚴重危及人類的健康和生命。由于痛風是種代謝性疾病，與生活方式密切相關，單用藥物治療不能取得滿意的效果，只有結合健康教育、飲食結構的調(diào)整、生活方式的改變，才能有效控制痛風的發(fā)作。本期名醫(yī)談病，我們就從以下幾方面為您介紹痛風的防治——

我有一個很要好的同學，長得人高馬大，住得也離我們家挺近。他平時應酬挺多。有一天晚上，大約是凌晨2點左右，我正在睡夢中，突然給我來了個電話，說他腳痛得厲害，讓我去他家看看。我去一看，那個腳，又紅又腫，我用手稍微一碰，他就立刻慘叫一聲，“哎呦，別碰別碰，痛死我了?！蔽耶敿磁袛?，這就是典型的痛風。

這種人現(xiàn)在很多很多，我每天門診都有好幾個。過去很少，如1948年全國沒解放的時候，全國僅有2例報道，到1958年，也僅有25例報道，近年統(tǒng)計有1000多萬，患痛風的潛在人群（即高尿酸血癥）就更多了，約有1億多人，約占我國13億人口的10%。越是發(fā)達的地區(qū)，痛風就越多，我國沿海一帶就非常多。這說明了什么？生活太好，成天大魚大肉喝酒，吃出病來了。由于這個病與吃喝有關，故也俗稱“富貴病” “帝王病”（元朝的忽必烈就得這種?。?/p>

認知篇

1. 何謂痛風？

痛風是我們祖先取的名字，取得非常好，形象逼真，栩栩如生。痛風由“痛”和“風”兩個字組成，包括兩層含義：（1）首先是痛，痛入骨髓。（2）其次是風，痛如風一般來得快，去得也快，來無蹤，去無影；而且風一吹，就痛得不行。

2. 痛風是內(nèi)臟出了問題？

表面上看，痛風有關節(jié)痛，是關節(jié)出問題，實際上，是內(nèi)臟出了問題，是肝和腎出了問題。為什么這么說？痛風的罪魁禍首是由于遺傳因素加平時吃得太好，綜合導致體內(nèi)尿酸過高，沉積在關節(jié)部位，引起關節(jié)痛。而尿酸又是怎么來的呢？尿酸有內(nèi)源性和外源性，這里主要講外源性。我們平時吃的葷食中含有大量的核酸，在腸道中轉化為嘌呤，嘌呤通過血液循環(huán)到肝臟，在肝臟中轉化為尿酸，尿酸通過腎和腸道排出體外。如果肝臟和腎臟出現(xiàn)問題——肝臟中把嘌呤代謝為尿酸的酶出現(xiàn)異常，尿酸產(chǎn)生過多，而腎臟又不能及時排出去，體內(nèi)的尿酸就過多。

3. 既然是內(nèi)臟出問題，但表現(xiàn)是關節(jié)痛，那應該去哪個科就診呢？

很多患者認為，以前好好的，突然出現(xiàn)關節(jié)疼痛發(fā)紅，以為自己崴腳了，或者是局部感染了，就去外科看??；一些基層的外科大夫也難以診斷出來，就使用大量抗生素治療。其實，痛風是一種酷似感染的非感染性炎性疾病，是不需要用抗生素治療的。正規(guī)看病的科室應該是風濕免疫科或內(nèi)分泌科，有關節(jié)痛了，就看風濕免疫科；沒有疼痛的早期，也可看內(nèi)分泌科；到了晚期，出現(xiàn)尿毒癥，就得看腎內(nèi)科或泌尿外科，看是否換腎。

4. 為何第一跖趾關節(jié)首發(fā)最多？

大約50%～90%以第一跖趾關節(jié)（即大拇指）發(fā)病，整個病程中有90%以上會累及到該關節(jié)。原因：（1）該處局部溫度低，尿酸鹽析出在肢體末端；皮下脂肪少，血液循環(huán)差；（2）局部承受外力大（單位面積承受壓力最大），易受傷，尿酸鹽結晶易脫落而發(fā)炎癥。（3）運動多和血運差，組織缺氧，酸性環(huán)境明顯。

隨著病程的延長，可累及到其他關節(jié)，但主要是離軀體比較遠的關節(jié)，因為越遠溫度越低，越容易受涼，包括足踝部關節(jié)和膝關節(jié)。而離軀體近的關節(jié)如髖和肩關節(jié)一般不受累。

5. 為何男性易患痛風，哪些男性更容易得？

男性比女性容易得的原因：（1）男人要養(yǎng)家糊口，做生意，結交朋友，經(jīng)常外出吃喝；（2）男人雄激素多，女人雌激素多，雄激素可促使尿酸鹽沉淀，而雌激素可抵抗尿酸鹽沉淀。但是，當女性絕經(jīng)之后，雌激素水平降低，發(fā)病情況與男性則差別不大。

三高人士、應酬多的人士和好吃的人士易得痛風。

診斷篇

6. 腳趾頭怎么疼算是痛風？

劇烈疼痛，局部紅腫熱痛，不敢觸碰，一旦觸碰，痛得跳起來，不管何種體位均不能緩解。有人說，痛風的疼痛是世界上最嚴重的疼痛，跟生孩子時的疼痛差不多，但痛風大多數(shù)是男士，沒有生過孩子，不知道他們是怎么體會到的。這些人半夜痛醒，嗷嗷直叫，不得不起床去醫(yī)院看急診。怕碰，腳趾頭上放一張紙也不敢放，別說蓋被子了。不能走路，只能坐輪椅，沒有電梯的地方，靠幾個人抬上來。美國著名政治家、科學家和獨立宣言主要起草人——本杰明·富蘭克林患有嚴重痛風，在開憲法大會期間發(fā)作了，最后是大家像運罪犯一樣抬到會場，簽署獨立文件的。

7. 尿酸數(shù)值高就是痛風嗎？

痛風與尿酸高不能畫等號，也就是說尿酸高不一定下痛風診斷；尿酸不高也不能排除痛風。原因為：（1）有一部分無癥狀的血尿酸高的患者，隨訪多年也沒有痛風發(fā)作，當然這部分人尿酸超標不太明顯；或者，有時候高，有時候又正常。（2）有一些痛風患者化驗尿酸不高，有如下原因：化驗的是總尿酸，包括結合型和游離型，如果總尿酸正常，但其中游離型尿酸增高也會誘發(fā)痛風；尿酸水平本身就是波動；影響因素太多，各種食物和藥物、運動等均影響尿酸值；疼痛發(fā)作時人體內(nèi)分泌腎上腺皮質(zhì)激素，可促進尿酸排泄，而不增高。

8. 如何看懂化驗單呢？

（1）找到血尿酸這個指標，與后面的參考值對比。但注意的是，化驗僅給出一個參考值，這個參考值是成年男性和絕經(jīng)后女性的參考值。而沒有給未絕經(jīng)的女性的參考值（<360umol/L）和兒童參考值（<300umol/L）。

（2）對于已經(jīng)確診痛風服用降尿酸藥的患者，要關注的是這個指標是否低于尿酸溶解點（360umol/L）；對于有大量痛風石的患者，則要關注是否低于300umol/L。

（3）需要看看其他指標，如血糖和血脂。

（4）需要了解以前是否增高；化驗前一天晚上有無大吃大喝和劇烈運動，有無服用影響尿酸的藥物；有無臨床表現(xiàn)；綜合判斷。

用藥篇

9. 痛風疼痛真來了，該怎么辦？

答案是選擇止痛藥。我們平時用的止痛藥，叫做非甾體類抗炎藥，即非激素類的抗炎藥，這類藥物很多，包括扶他林、芬必得、樂松、西樂葆等，它們均是通過抑制一種酶——環(huán)氧合酶，達到緩解癥狀的作用。當然，如果有非甾體類抗炎藥禁忌，就改用其他鎮(zhèn)痛藥如秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。

那為什么不能選擇熱敷？痛風急性發(fā)作期，局部溫度高，血管也是擴張的，熱敷使得溫度更高，血管擴張更厲害，加重局部腫脹及疼痛。而用冷敷正好可以收縮血管，減輕疼痛。同時可加硫酸鎂濕敷，鎂離子可抑制中樞興奮，減少疼痛。另外，可外用青鵬膏或扶他林乳膠劑等外用藥物。同時，抬高患肢，多休息，避免負重。

10. 發(fā)作期為何不能吃降尿酸藥？

發(fā)作期不吃降尿酸藥物是指首次發(fā)作，而不是第二次以后的發(fā)作，這一點很多人老犯糊涂。為什么？首次發(fā)作暫緩用降尿酸藥，主要原因是避免尿酸波動過大，使發(fā)作時間延長。降尿酸藥使血尿酸水平會突然降低太快，使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，釋放不溶性針狀結晶，結晶被白細胞吞噬后，釋放炎性介質(zhì)，誘發(fā)持續(xù)性炎癥。而一旦加上降尿酸藥之后，以后再次發(fā)作，不用再停用降尿酸藥物，目的也是避免尿酸的過度波動。

11. 降尿酸藥該怎么吃？

目前，降尿酸藥分3種：一種是促進尿酸排泄藥物如苯溴馬龍，一種是抑制尿酸合成藥物如別嘌醇和非布索坦，還有一種是人工合成的尿酸酶如普瑞凱西。不同的情況選擇不同的藥物。打個比方，患者從腎臟排出尿酸很少，腎臟功能良好，沒有尿結石和痛風石，可選擇苯溴馬龍；如果腎臟功能不好，有大量痛風石，尿酸從尿中排泄已經(jīng)很多，應選擇別嘌醇或非布索坦；對于難治性患者，以上藥物治療無效，則用普瑞凱西，該藥物在國內(nèi)還沒有上市。這些藥物均應該從小劑量逐步增加劑量，每隔一段時間重復化驗尿酸值，直到尿酸值降低到300～360umol/L以內(nèi)。

12. 能長期服用降尿酸藥嗎？

降尿酸藥物是應該長期服用的，尤其是已經(jīng)有腎臟功能受損的患者。這一點有些患者認識很不夠，服用降尿酸藥物不堅持，他們服用降尿酸藥物后，化驗一次尿酸正常，馬上就停，以后再也不化驗，這是錯誤的。其實，尿酸需要定期監(jiān)測，在嚴格控制飲食情況下，尿酸不能達到標準值以下，應堅持服用。

13. 吃藥就能好了嗎？

吃藥是一方面，還有控制飲食和加強運動，并定期監(jiān)測血尿酸水平?？刂聘哙堰曙嬍澈途祁悺?/p>

通過飲食控制，可使血尿酸降低60umol/L。注意事項：（1）發(fā)作期和非發(fā)作期有所不同：發(fā)作期更嚴格，而緩解期可適當放松。（2）控制每日的總嘌呤量攝入，每日在150毫克以內(nèi)，如肉是每日2兩以內(nèi)。

加強運動。好處是：（1）促進尿酸排泄；（2）控制“三高”，讓痛風的“兄弟姐妹”散伙。

>>相關鏈接

痛風患者運動注意事項

（1）發(fā)作期不運動，而緩解期運動，但不是劇烈運動，不是參加比賽那種運動，而是低強度、有節(jié)奏和持續(xù)長的有氧運動，如散步、快步走、騎自行車、做廣播體操。

（2）運動量合適：每天2次，每次30分鐘，每周3～5次。如何叫合適，有兩個標準，一是少量出汗；二是運動后達到最高心率的60%～85%，男性最高心率=205 —（年齡除以2），女性最高心率為220 —（年齡除以2）。

（3）要循序漸進和持之以恒。

（4）避免在早上和黃昏最污染的時候，可在上午10點和下午3點左右，此時有最潔凈的空氣。

飲品篇

14. 酒跟痛風有什么關系？

來我這里看病的痛風患者中，10個中有8個是喝酒的。講一個真實的極端案例，一個來自內(nèi)蒙古的痛風患者，大約50多歲，10多年病程，每天喝酒和吃大量羊肉，全身到處是痛風石，近幾年痛風發(fā)作很頻繁，他也不清楚飲酒與痛風有關，疼痛越發(fā)作，他就越喝酒，他說喝酒之后，神經(jīng)麻醉了，自己就不知道疼痛了，最后病情越來越嚴重，腎臟也出現(xiàn)損害，還有酒精性脂肪肝。

15. 哪種酒不能喝，哪種酒可以喝？

酒類誘發(fā)痛風的危險度排行情況如下——

六星：陳年黃酒；

五星：啤酒；

四星：新鮮黃酒；

三星：白酒；

二星：紅酒。

陳年黃酒主要是空氣緩慢進入壇內(nèi)，經(jīng)過氧化為有機酸，酸性物質(zhì)抑制尿酸排泄。而發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的研究提示，啤酒引發(fā)痛風的可能性最大，烈性白酒次之，而葡萄酒基本上不存在。

16. 痛風患者為何要少喝甜飲料？

海鮮和啤酒可導致痛風，但甜飲料（果汁、可樂、雪碧）過量誘發(fā)痛風發(fā)作卻很少有人注意。加拿大風濕科專家通過長達12年的研究，邀請4萬多位男士參加，最后得出結論：與很少喝甜飲料的人相比，喝甜飲料多的人患痛風的風險增加一倍。這是因為甜飲料中含有大量的果糖，可引起血尿酸升高。在各種天然糖中，果糖甜度最高，很容易消化吸收，要限制含果糖飲料包括果汁、可樂和雪碧。

而淡茶的好處：（1）含茶葉堿和咖啡堿，在人體內(nèi)代謝為可溶性甲基尿酸鹽，其不同于尿酸鹽，不會沉積形成痛風石。（2）弱堿性飲料，適量飲用有利于尿酸鹽從尿中排出?？Х扰c茶的情況相類似，也是不喝濃咖啡，而喝淡咖啡，原因相似，但還有一個額外的好處：咖啡可以抑制合成尿酸的酶，使血尿酸合成降低。

總結：酒是糧食精，嘌呤含量高；飲水堿性水，尿酸慢慢降；飲料要少喝，咖啡茶適量；蛋白不可少，脫脂最適合。

飲食篇

17. 痛風患者食用蔬菜、水果、五谷雜糧和調(diào)料要不要限制？

（1）首先說蔬菜，大部分蔬菜嘌呤含量較低，屬于低嘌呤食物。香菇、紫菜和蘆筍等嘌呤含量高，屬于高嘌呤食物。鮮豆類蔬菜嘌呤含量比葉菜、瓜菜類高，比如黃豆芽、豆苗、四季豆和豌豆的嘌呤含量比油菜、冬瓜和茄子高。急性發(fā)作期盡量不吃嘌呤含量高的蔬菜，緩解期可以適量吃點，建議每周可以吃1～2次，每次不超過50克。但是，國外也有研究認為，雖然這些食物嘌呤含量高，但屬于堿性食物，堿性有助于排除尿酸，故誘發(fā)痛風風險低。特別提一下，蔥蒜類雖然嘌呤含量不高，但由于刺激性較強，容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，建議盡量少吃。

（2）水果：富含多種維生素、礦物質(zhì)和植物化學物，是非常有益于健康的一類食物。水果比較甜，非常好吃，是因為絕大多數(shù)水果里面都含有一定量的葡萄糖、蔗糖和果糖。果糖能加速尿酸的合成，蔗糖分解后會產(chǎn)生果糖。果糖在蜂蜜中含量最高，添加蜂蜜的果汁飲料最好不喝。另外，果脯、果干的含糖量很高，盡量少吃，最好選擇新鮮水果。但是部分新鮮水果所含的能量并不低，為了控制總能量的攝入，水果的攝入量要適當限制。中國居民膳食寶塔建議水果每天吃200～400克，大家可以參考一下。

（3）谷類：是我們能量的主要來源，一日三餐中都有主食。谷類中，粗糧比細糧嘌呤含量高，麥麩、米糠和麥胚屬于中等嘌呤含量，建議每天粗糧細糧搭配著吃，粗糧占主食的1/3就可以。

（4）調(diào)味品：種類可謂五花八門，選擇的時候確實令人頭疼，所以我給大家歸納一下，大家只要記住有兩大類調(diào)味品需要限制就可以了。第一類是含鈉量高的調(diào)味品，如食鹽、味精、醬油、醬類、腐乳和咸菜，因為鈉具有促使尿酸沉淀的作用，不利于尿酸排出；第二類是刺激性的香辛料，比如芥末、胡椒、辣椒等，可以誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。

18. 痛風患者如何吃油？

（1）少吃葷油：大部分動物油（除雞油和鴨油外）飽和脂肪酸含量高，不飽和脂肪酸含量低，經(jīng)常吃對血脂不好。

（2）選擇植物油：絕大多數(shù)植物油飽和脂肪酸含量低，不飽和脂肪酸含量高。經(jīng)常吃對血脂有好處。

（3）單不飽和脂肪酸含量高的植物油：橄欖油、菜籽油和茶油是“好”油，而多不飽和脂肪酸含量高的植物油如芝麻油、花生油、葵花籽油、玉米油和大豆油也是“好”油；飽和脂肪酸含量高的植物油如椰子油和棕櫚油屬于“壞”油。

19.海鮮嘌呤高，患有痛風所有海鮮都不能吃了嗎？

海鮮正是屬于嘌呤含量很高的食物，痛風患者如果一次吃了很多海鮮，攝入的嘌呤就會大大增加，嘌呤在機體內(nèi)代謝產(chǎn)生尿酸，造成血尿酸升高，誘發(fā)痛風急性發(fā)作。臨床上有大量的患者是吃了海鮮后犯痛風的，在我國沿海痛風高發(fā)，與人們食海鮮多是有關的。那么所有的海鮮都不能吃了，是這樣嗎？

不是這樣的，可有選擇的食用。

海鮮的種類很多，包括魚類、蝦類、蟹類、貝類和藻類。

（1）嘌呤含量很少的海鮮（<50毫克/100克）：海參、海蜇皮、海藻；

（2）嘌呤含量中等的海鮮（50～150毫克/100克）：鰻魚、鱔魚、鮭魚、鱈魚、鱸魚、大比目魚、金槍魚、小蝦、龍蝦、烏賊和蟹等；

（3）嘌呤含量高的海鮮（>150毫克/100克）：鳳尾魚、沙丁魚、白帶魚、鯡魚、鯖魚（別名“青花魚”）、牡蠣、蛤蝲、干貝等。

（1）、（2）類適當少吃，（3）類敬而遠之。

最后總結一下痛風患者飲食原則：

各種肉類雖美味，每日2兩最適宜；煎炒烹炸樣樣鮮，簡單加工最合理；生猛海鮮嘌呤多，選好限量是關鍵；海菜需把紫菜忌，海帶冬瓜最利尿。

痛風蔬菜有誤區(qū)，菌類鮮豆要警惕；痛風水果需適量，果脯果干能量高；痛風主食要足量，粗細搭配益處多；痛風調(diào)料要注意，咸辣調(diào)料是雷區(qū)。