醫(yī)保可持續(xù)有賴精算平衡

胡舒立

欲在醫(yī)保乃至社保改革中發(fā)揮精算的作用，一項基石性工作是積極推進(jìn)立法，增強(qiáng)精算平衡在社保中的制度保障。

醫(yī)保精算有兩大要素：一是保險費(fèi)和準(zhǔn)備金的計算，這需要先進(jìn)的精算技術(shù)和方法；二是醫(yī)療保險的風(fēng)險控制，即賠付風(fēng)險的預(yù)期、管理和控制問題。欲實現(xiàn)精算平衡，宏觀上，須根據(jù)人口、經(jīng)濟(jì)等多方面因素，合理確定并及時調(diào)整社會保險政策、特別是待遇計發(fā)辦法；微觀上，須使參保者的繳費(fèi)與收益密切掛鉤，實現(xiàn)激勵相容。此番三部委文件要求地方各級相關(guān)部門開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算，并于每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結(jié)果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法，確保基金精算平衡。這一方向無疑值得肯定。

中國醫(yī)保成就顯著。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助等體系的建立，中國醫(yī)保制度基本成型。截至2014年底，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億，總參保率在95%以上。然而，經(jīng)濟(jì)增速下滑，人口老齡化日益嚴(yán)峻，城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷推進(jìn)，加上過度醫(yī)療、追加醫(yī)療等內(nèi)因，均使醫(yī)保的穩(wěn)定和可持續(xù)性堪憂?；踞t(yī)?；鹗杖腚m不斷增長，卻越來越難以支撐過快增長的醫(yī)療費(fèi)用。“十二五”時期，全國職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金支出增幅比收入增幅分別高出2.5個和5個百分點。據(jù)測算，2015年的衛(wèi)生費(fèi)用是3.5萬億元，到2035年將到達(dá)15.8萬億元，占GDP的比重從2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。同時，中央和地方的各項社保基金籌資日益依賴財政補(bǔ)貼。以城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；馂槔司I資中財政補(bǔ)貼的比重從2009年的約60%增至2014年的約77%。長此以往，財政將不堪重負(fù)；或遲或早，醫(yī)保極可能出現(xiàn)赤字。在此背景下，強(qiáng)調(diào)精算平衡，意義不言而喻。

堅持精算平衡原則，意味著一旦出現(xiàn)精算缺口，就應(yīng)及時調(diào)整繳費(fèi)率、繳費(fèi)工資、替代率、退休年齡等參數(shù)。目前，職工“五險一金”的繳費(fèi)率為約66%，其中，個人負(fù)擔(dān)約20%，其余由企業(yè)負(fù)擔(dān)。偏高的繳費(fèi)率成為個人和企業(yè)，尤其是企業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。近年來，關(guān)于降低社保繳費(fèi)率的呼聲一直不斷。但是，實際繳費(fèi)水平并沒有名義水平那么高。其中原因復(fù)雜，繳費(fèi)跟收益關(guān)系薄弱，逆向激勵人們盡量依據(jù)低基數(shù)繳費(fèi)。此外，精算平衡原則落實不到位也不容忽視。

下一步，應(yīng)當(dāng)在精算基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對社?；鹗罩У谋O(jiān)測分析，為籌資結(jié)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)率的調(diào)整提供依據(jù)，特別是對事業(yè)單位養(yǎng)老金等社保政策、繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)率等做出謹(jǐn)慎調(diào)整，否則，企業(yè)負(fù)擔(dān)便無從降低。

欲在社保改革中發(fā)揮精算的作用，一項基石性工作是積極推進(jìn)立法，增強(qiáng)精算平衡在社保中的制度保障?，F(xiàn)行《社會保險法》規(guī)定“社會保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡”，卻并未強(qiáng)調(diào)精算原則。下次修法可增加“精算平衡”條款。此外，還應(yīng)進(jìn)一步完善精算報告制度，年度精算分析報告應(yīng)提交各級人大常委會審議，體制改革和政策調(diào)整必須基于精算，并在條件成熟時向社會公眾發(fā)布。

只憑精算技術(shù)手段仍無法實現(xiàn)精算平衡原則。具體到醫(yī)保領(lǐng)域，確保精算平衡則與醫(yī)保改革息息相關(guān)。改革所涉頭緒繁多，舉其大者有：健全醫(yī)療保險籌資機(jī)制和報銷比例調(diào)整機(jī)制，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，整合基本醫(yī)療保險制度，鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。應(yīng)格外重視發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)這一核心作用。改革醫(yī)保支付方式，推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等復(fù)合付費(fèi)方式，才能控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。須知以醫(yī)院為中心的體制容易推高“醫(yī)院GDP”，而約束支出乃醫(yī)保之天性。

（摘自《財新周刊》）