公立醫(yī)院成本控制問(wèn)題淺析

羅鳳仙

【摘要】隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇，公立醫(yī)院正面臨著醫(yī)療價(jià)格改革、醫(yī)保合療支付制度改革和內(nèi)部提高綜合管理水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提升服務(wù)質(zhì)量等一系列要求，公立醫(yī)院成本管控已是當(dāng)務(wù)之急，本文闡述了目前公立醫(yī)院成本管控的必要性和存在的問(wèn)題，并對(duì)成本管控的改進(jìn)措施做了探討，希望能提高公立醫(yī)院的成本管控水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 成本控制

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目的是解決群眾看病難看病貴的問(wèn)題，建立健全全民醫(yī)療保障體系，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為。所以政府對(duì)醫(yī)院實(shí)行了一系列醫(yī)改政策，首先取消了公立醫(yī)院藥品加成，其次降低了大型醫(yī)療設(shè)備和檢驗(yàn)費(fèi)的價(jià)格，提高了能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的護(hù)理費(fèi)及手術(shù)費(fèi)的價(jià)格。因政策減少的醫(yī)院收入一部分由政府補(bǔ)助，一部分明確指出由醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和管理來(lái)彌補(bǔ)；而醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈，民營(yíng)醫(yī)院、專科特色醫(yī)院迅猛增長(zhǎng)，和公立醫(yī)院呈競(jìng)爭(zhēng)之勢(shì)，公立醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須在不斷創(chuàng)收的同時(shí)加強(qiáng)成本支出的控制和管理，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

一、醫(yī)院成本控制的必要性

（一）加強(qiáng)成本控制是維持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)

醫(yī)院的職能是提供醫(yī)療服務(wù)，但其自身的運(yùn)營(yíng)發(fā)展還有經(jīng)濟(jì)需求，良好的經(jīng)濟(jì)條件是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。有效的成本控制是財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制及對(duì)醫(yī)院資源配置的基礎(chǔ)，也是政府對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的基礎(chǔ)。醫(yī)院若不加強(qiáng)成本管控意識(shí)，強(qiáng)化效益觀念，加強(qiáng)成本管控，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平，會(huì)導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)償沒(méi)有合理的依據(jù)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)環(huán)境惡化，對(duì)醫(yī)院的健康發(fā)展和在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中的地位產(chǎn)生不良影響。

（二）加強(qiáng)成本控制可以實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)化資源配置

加強(qiáng)成本控制可以挖掘醫(yī)院內(nèi)部潛力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和有效利用。醫(yī)院為了節(jié)省成本，減少浪費(fèi)，會(huì)努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源的有效利用，這樣可以避免過(guò)度采購(gòu)，造成資源過(guò)?；蜷e置，優(yōu)化醫(yī)院資源配置。

（三）成本控制制度建設(shè)，可以提高醫(yī)院的管理水平和員工的責(zé)任意識(shí)

成本管控需要建立制度保障，規(guī)范的成本管控制度是醫(yī)院管理的一個(gè)重要方面，有效的成本管理理念可以增強(qiáng)職工的責(zé)任感和主人翁意識(shí)，使職工在日常工作中有控制費(fèi)用的思想和持家理財(cái)?shù)挠^念。

二、公立醫(yī)院成本控制和管理存在的問(wèn)題

（一）缺乏危機(jī)感，缺少成本意識(shí)和經(jīng)濟(jì)效益的觀念

我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)強(qiáng)調(diào)的是公益性質(zhì)、非盈利單位，過(guò)去有些公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)甚至是政府全額撥款，這種補(bǔ)償機(jī)制造成了公立醫(yī)院人員“鐵飯碗”的觀念，沒(méi)有危機(jī)感，缺乏成本效益意識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)者在日常管理中也存在重醫(yī)療管理輕經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理的思想。

并且，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者還普遍有重錢輕物的觀念。醫(yī)院的現(xiàn)金和銀行存款管理較嚴(yán)格，但是其對(duì)設(shè)備、家具、耗材以及水、電、低值易耗品的管理松懈，造成醫(yī)療成本的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。醫(yī)院管理者對(duì)成本概念理解差距較大，運(yùn)用價(jià)值規(guī)律參與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)不強(qiáng)。

（二）成本方面管控制度不健全，崗位職責(zé)不明確

醫(yī)院雖有采購(gòu)制度、物資管理制度、固定資產(chǎn)管理制度等，但是制度不健全，崗位職責(zé)落實(shí)不到位，醫(yī)院資產(chǎn)特別是耗材的的采購(gòu)實(shí)行自主采購(gòu)，缺乏議價(jià)能力甚至帶有采購(gòu)者的主觀意識(shí)，同時(shí)也沒(méi)有科學(xué)規(guī)范的流程，造成購(gòu)進(jìn)價(jià)格偏高、物資的使用和庫(kù)存管理不適合醫(yī)院個(gè)性化的制度。

（三）沒(méi)有健全的激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制

對(duì)于科室和職工來(lái)說(shuō)，目前成本管控與不管控暫時(shí)對(duì)利益影響不大，沒(méi)有激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制，就沒(méi)有職工的積極主動(dòng)性和約束機(jī)制。醫(yī)院對(duì)內(nèi)沒(méi)有專門的監(jiān)督考核機(jī)制來(lái)監(jiān)督管理制度的落實(shí)效果，對(duì)外沒(méi)有監(jiān)督窗口參與共同監(jiān)督與收集建議，導(dǎo)致制度的執(zhí)行不到位，不透明。

三、醫(yī)院成本控制措施的完善渠道

醫(yī)院成本從內(nèi)容上主要有人員經(jīng)費(fèi)和公用經(jīng)費(fèi)兩部分，其中公用經(jīng)費(fèi)的重點(diǎn)組成部分為物資支出，物資包括家具、醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)和醫(yī)用耗材、低值易耗品等流動(dòng)資產(chǎn)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)成本進(jìn)行有效控制。

（一）加大宣傳和學(xué)習(xí)，樹(shù)立成本意識(shí)

更新觀念，加大宣傳和學(xué)習(xí)力度，培養(yǎng)全員的危機(jī)感和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，樹(shù)立向成本要效益的觀念。成本控制是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，但是同時(shí)又是一項(xiàng)涉及部門比較廣、人員較多的日常性工作。醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)改對(duì)醫(yī)院的影響、醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的趨勢(shì)和成本核算方面的內(nèi)容在全院進(jìn)行培訓(xùn)，逐步提高職工的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，成本管理觀念，意識(shí)決定行動(dòng)，只有意識(shí)提高了，行動(dòng)上才會(huì)有所改變。

（二）建立健全成本管理制度，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制

成本控制是一個(gè)全過(guò)程全員的系列工程，涉及到醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，在制度的制定上，既要體現(xiàn)其全面性，又要突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管控。對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)必須實(shí)行集體決策制，必要時(shí)需經(jīng)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。嚴(yán)格財(cái)務(wù)支出審核制度，對(duì)財(cái)產(chǎn)物資的采購(gòu)、保管，出庫(kù)、使用環(huán)節(jié)重點(diǎn)管控，并應(yīng)以人為本，配置職業(yè)道德素質(zhì)高、專業(yè)勝任能力強(qiáng)的人員擔(dān)任重點(diǎn)崗位的工作，采取制度約束和人才使用相結(jié)合的辦法，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，并在崗位及流程的設(shè)置上體現(xiàn)相互制衡的原則。

（三）有效控制人員經(jīng)費(fèi)

首先應(yīng)精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，按崗定人，制定崗位責(zé)任制，避免機(jī)構(gòu)臃腫帶來(lái)的人浮于事的現(xiàn)象。其次樹(shù)立學(xué)科帶頭人，充分發(fā)揮高職稱老資格技術(shù)人員的優(yōu)勢(shì)，從而使人員經(jīng)費(fèi)高的職工創(chuàng)造應(yīng)有的價(jià)值。再次可以從基本工資中取出一部分，充實(shí)到績(jī)效工資中去，加大績(jī)效工資的考核分配力度，使有限的資源發(fā)揮更充分的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。

（四）建立物資成本控制框架

醫(yī)院可以通過(guò)物資的購(gòu)進(jìn)、庫(kù)存、使用和報(bào)廢的各個(gè)環(huán)節(jié)建立物資成本控制框架，達(dá)到降低醫(yī)療成本的目的。

1.采購(gòu)成本控制。目前公立醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格實(shí)行政府統(tǒng)一定價(jià)，而醫(yī)療耗材、設(shè)備等的耗費(fèi)物資購(gòu)進(jìn)價(jià)格卻是采取市場(chǎng)價(jià)格。采購(gòu)環(huán)節(jié)是醫(yī)院控制成本費(fèi)用的首要環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院在醫(yī)療物資采購(gòu)方面必須要達(dá)到成本最低，因此，采購(gòu)制度的制定至關(guān)重要。一是對(duì)符合政府招標(biāo)采購(gòu)的物資必須采取政府招標(biāo)采購(gòu)，對(duì)自主采購(gòu)的也應(yīng)通過(guò)市場(chǎng)調(diào)查增強(qiáng)醫(yī)院的議價(jià)能力，采取招標(biāo)采購(gòu)，并通過(guò)賣方的競(jìng)爭(zhēng)降低物資購(gòu)進(jìn)價(jià)格。

2.物資保管和領(lǐng)用環(huán)節(jié)的控制。第一，專人專職管理庫(kù)存，設(shè)立庫(kù)存會(huì)計(jì)崗位，嚴(yán)格物資出入庫(kù)流程，管物管賬相互制衡。目前部分醫(yī)院普遍存在安排不在醫(yī)療崗位的護(hù)士等管理庫(kù)存物資甚至登記庫(kù)存賬務(wù)，致使庫(kù)存管理和出入庫(kù)混亂，醫(yī)院必須配備專職人員，并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，建立嚴(yán)格的庫(kù)存物資管理制度及出入庫(kù)制度，減少漏洞和物資流失。

第二，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，加強(qiáng)物資信息化管理，將制度和流程嵌入信息系統(tǒng)來(lái)管控，盡量減少“人控”，對(duì)于高值耗材可以使用信息化跟蹤管理系統(tǒng)，從材料的購(gòu)進(jìn)到消耗必須有明確的記錄和顯示。

第三，對(duì)于物資耗損和報(bào)廢環(huán)節(jié)的管控。藥品的耗損率必須保持在規(guī)定的比率之內(nèi)，對(duì)于超出比率的應(yīng)查找原因，及時(shí)制定改進(jìn)措施；對(duì)于資產(chǎn)的報(bào)廢，需經(jīng)過(guò)有關(guān)部門的認(rèn)定，報(bào)相關(guān)部門批準(zhǔn)。

（五）建立健全成本控制的激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院在制定績(jī)效考核方案時(shí)，應(yīng)將成本控制效果作為科室績(jī)效考核的內(nèi)容，充分利用經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，將科室內(nèi)部績(jī)效分配與成本管控直接掛鉤到人，獎(jiǎng)懲分明，增強(qiáng)職工的成本效益意識(shí)，促進(jìn)資源的優(yōu)化配置，挖掘科室內(nèi)部潛力。根據(jù)臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室等的不同特點(diǎn)有側(cè)重點(diǎn)的制定不同的成本考核指標(biāo)。例如檢驗(yàn)科、放射科醫(yī)用試劑膠片多，就將耗材比率的控制作為科室的一個(gè)主要指標(biāo)，外科的高值耗材使用情況也可以作為考核指標(biāo)。將成本效益作為科室績(jī)效考核的內(nèi)容有助于科室加強(qiáng)科室內(nèi)部成本管理，降低科室成本，從而最終使醫(yī)院總體成本可以得到有效控制。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立成本管控監(jiān)督機(jī)制，對(duì)內(nèi)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，對(duì)各項(xiàng)制度的落實(shí)情況及成本控制的效果進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)外設(shè)立窗口，接受群眾監(jiān)督。

四、結(jié)論

公立醫(yī)院經(jīng)過(guò)成本管控，可以使科室普遍重視人員成本，設(shè)備成本和房屋、材料消耗成本的控制。醫(yī)院要生存發(fā)展，要適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)，就必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，增強(qiáng)成本管理的觀念，樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性和主動(dòng)性，合理配置和利用有限的衛(wèi)生資源，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)其在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力。

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