郭建康 唐鳳珍 柏艷紅

·臨床報(bào)道·

小兒腸套疊超聲監(jiān)測下溫生理鹽水灌腸復(fù)位失敗的原因分析

Causeanalysisof enema reset failed w ith warm salineunder ultrasound m onitoring in pediatric intussusception

郭建康 唐鳳珍 柏艷紅

腸套疊是嬰幼兒常見急腹癥之一［1］，臨床上以陣發(fā)性腹痛、嘔吐、果醬樣血便及腹部包塊為主要癥狀，腸壞死是腸套疊的嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。超聲監(jiān)視下溫生理鹽水水壓灌腸治療腸套疊具有操作簡單、安全、無創(chuàng)傷、復(fù)位成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［3］，但實(shí)際操作中也有部分不能正常復(fù)位的情況，本組旨在分析小兒腸套疊超聲監(jiān)測下溫生理鹽水灌腸復(fù)位失敗的原因。

資料與方法

一、臨床資料

選取2010年8月至2016年9月我院收治的216例超聲監(jiān)測下溫生理鹽水灌腸復(fù)位的患兒，其中29例灌腸復(fù)位失敗后行外科手術(shù)治療，男16例，女13例，年齡3個(gè)月～3歲，平均11個(gè)月，1歲以上12例。

二、儀器與方法

使用Philips非凡彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz；線陣探頭，頻率7.5～10.0MHz。自制的手控壓力灌腸器，粗口徑Foley管及直徑0.6～0.8 cm導(dǎo)管，溫生理鹽水（水溫35～40℃）。

患兒經(jīng)藥物鎮(zhèn)靜后取仰臥位，經(jīng)肛門插入Foley管，囊內(nèi)注水20～30m l，在導(dǎo)尿管上連接已裝有溫生理鹽水的灌腸器，于腹部超聲掃查監(jiān)視下，打開壓力控制器，將壓力控制在7～8 kPa，使生理鹽水到達(dá)套疊頭部位，顯示套頭和套鞘后，再將壓力逐漸升至10～12 kPa進(jìn)行腸套復(fù)位。對(duì)難以復(fù)位的患兒，可先放水休息5～10m in，再重復(fù)上述灌腸方法2～3次，但壓力不能超過13 kPa［4］。

復(fù)位失敗的患兒根據(jù)術(shù)中套入部最近端和鞘部最遠(yuǎn)端腸段部位將腸套疊分為：回結(jié)型（以回腸末段穿過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸）、回回型（回腸套入回腸）、回回結(jié)型（回腸先套入遠(yuǎn)端回腸內(nèi)，再套入結(jié)腸）及回結(jié)結(jié)型（回腸套入結(jié)腸后再套入結(jié)腸）。

結(jié)果

29例復(fù)位失敗的患兒均行外科手術(shù)治療，8例發(fā)生腸壞死；套頭位于末端回腸3例（壞死1例），升結(jié)腸17例（壞死3例），橫結(jié)腸7例（壞死3例），降結(jié)腸2例（壞死1例）。

29例患兒“靶環(huán)征”直徑2.6～4.7 cm，“套筒征”長度5.2～9.6 cm，鞘部厚度0.6～1.0 cm。超聲表現(xiàn)可見“假腎征”者8例（均為復(fù)雜型腸套疊），腹腔積液＞1.0 cm者7例（最深3.5 cm）。29例復(fù)位失敗患兒超聲表現(xiàn)及腸套疊類型見圖1～4和表1。

圖1 聲像圖示套疊鞘部厚度＞0.8 cm

圖2 聲像圖示呈“假腎征”

圖3 聲像圖示腸套疊包塊較大，“靶環(huán)征”直徑約4.7 cm

圖4 聲像圖示腸套疊包塊較大，“套筒征”長度約8.7 cm

表1 29例復(fù)位失敗患兒的超聲表現(xiàn)及腸套疊類型例

討論

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，以2歲以內(nèi)的嬰幼兒多見。因本病可發(fā)生腸壞死，屬絞窄性腸梗阻范疇，需盡早診斷和治療［5］。超聲監(jiān)測下溫鹽水灌腸復(fù)位較X線下空氣灌腸復(fù)位更清晰直觀，反映復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確，同時(shí)避免了X線對(duì)患兒的損傷，也大大減少了手術(shù)給患兒帶來的創(chuàng)傷，但也存在一些不能成功復(fù)位的情況，所以掌握好適應(yīng)證尤其重要。

腸壞死是腸套疊的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)有嚴(yán)重腸水腫和腸壞死時(shí)，在加壓復(fù)位過程中可導(dǎo)致腸破裂而危及生命，因此在灌腸復(fù)位前，判斷有無腸壞死至關(guān)重要［6］。本組通過分析腸壞死患兒和非腸壞死患兒的超聲及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為以下幾點(diǎn)對(duì)判斷是否存在腸壞死有一定參考價(jià)值：①大多數(shù)腸套疊患兒臨床表現(xiàn)均為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便及腹部包塊，伴有腸壞死患兒以上癥狀較顯著，全身情況較差，血便多、出現(xiàn)早、次數(shù)多，這對(duì)診斷腸壞死有較大的參考價(jià)值；②發(fā)病時(shí)間越長，腸壞死的發(fā)生率越高，如病史超過48 h，應(yīng)高度警惕腸壞死的可能；③超聲表現(xiàn)為鞘部厚度＞0.8 cm，腹腔積液＞1.0 cm，C D FI示套疊包塊內(nèi)血流信號(hào)明顯減少或消失，套入部腸管充血水腫嚴(yán)重時(shí)，需考慮腸壞死可能；④回回結(jié)型及回結(jié)結(jié)型等復(fù)雜腸套疊腸管層層重疊，外層鞘部擴(kuò)張有限并痙攣收縮水腫，血供障礙嚴(yán)重，較其他類型更易出現(xiàn)腸壞死［7］。

分析本組超聲監(jiān)測下溫鹽水灌腸復(fù)位失敗的原因：①與病程及患兒全身狀況有關(guān)：病程越長，臨床出現(xiàn)嘔吐、血便時(shí)間早，患兒癥狀重，全身狀況較差，不宜長時(shí)間加壓復(fù)位，影響整復(fù)成功。②套疊包塊較大（“靶環(huán)征”直徑＞2.5 cm，“套筒征”長度＞5.0 cm，鞘部厚度＞0.6 cm），包塊內(nèi)往往伴有闌尾、腸系膜等，包塊不易通過回盲部。手術(shù)證實(shí)本組患兒套疊包塊中，6例伴有充血水腫的闌尾及腸系膜，其中1例闌尾炎癥明顯，腔內(nèi)有積膿。③復(fù)雜型腸套疊難以整復(fù)，回回結(jié)型及回結(jié)結(jié)型腸套疊包塊較大且不規(guī)則，鞘部易缺血水腫，不易復(fù)位。④繼發(fā)性腸套疊包塊較緊密，活動(dòng)度差，復(fù)位困難。手術(shù)探查證實(shí)本組患兒套疊包塊中，3例伴小腸息肉，4例伴美克爾憩室。

綜上所述，針對(duì)超聲監(jiān)測下溫鹽水灌腸復(fù)位困難的腸套疊患兒，若病程較長，套疊包塊較大，套疊類型復(fù)雜，有腸壞死征象，全身情況差等因素存在時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］霍文正，劉斌，白錫波.B超監(jiān)測水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（31）：146.

［2］張霞，蘇海慶，周建千.超聲對(duì)小兒腸套疊合并腸壞死的診斷價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（8）：553-554.

［3］章春來，雷建明.小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位不全的超聲表現(xiàn)［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：374-376.

［4］陸文明，馮文明，朱鳴，等.臨床胃腸疾病超聲診斷學(xué)［M］.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：226.

［5］姜志強(qiáng)，陸文明，戴元穎，等.超聲監(jiān)測水壓灌腸治療小兒腸套疊575例體會(huì)［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，40（5）：489-491.

［6］陳文娟，張?zhí)柦q，劉金橋，等.小兒腸套疊合并腸壞死的超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2008，10（2）：161-162.

［7］潘惠儀.小兒腸套疊空氣灌腸整復(fù)失敗原因分析［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10（12）：58-60.

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2016-09-19）

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