沈文俊++余飛++李鵬飛++霍光　林新平

[摘要] 目的 運(yùn)用牙尖形態(tài)重塑法治療安氏Ⅱ類(lèi)，觀察作用牙牙周狀況，從而判斷該方法對(duì)牙周的影響。 方法 選取30名單側(cè)個(gè)別牙安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 畸形患者，實(shí)驗(yàn)側(cè)為安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 矯治中單側(cè)個(gè)別Ⅱ類(lèi)作用牙，采用納米樹(shù)脂（3M z100）改形局部牙齒形態(tài)，形成樹(shù)脂式人工牙尖，加以頜間Ⅱ類(lèi)牽引該側(cè)，通過(guò)牙尖形態(tài)重塑法，對(duì)照側(cè)則常規(guī)正畸治療，加以頜間Ⅱ類(lèi)牽引，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較治療前后實(shí)驗(yàn)側(cè)及對(duì)照側(cè)的牙周變化情況。 結(jié)果 治療前后實(shí)驗(yàn)側(cè)及對(duì)照側(cè)治療前后顳下頜關(guān)節(jié)改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），實(shí)驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)牙根吸收率、PD、CEJ到牙槽嵴頂距離與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在治療允許范圍內(nèi)。實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)治療前后PD、CEJ到牙槽嵴頂距離差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 牙尖重塑法對(duì)矯治個(gè)別Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 有明顯的效果且損傷作用牙牙周，作為一種可有效矯治安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 畸形的方法，牙尖形態(tài)重塑法在治療過(guò)程中對(duì)作用牙的牙周狀況會(huì)產(chǎn)生一定的影響，但該影響在可接受范圍內(nèi)。

[關(guān)鍵詞] 安氏Ⅱ類(lèi)；咬合力；矢狀向；牙周

[中圖分類(lèi)號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）10-0026-05

Study on the effect of cusp morphological remodeling on dental periphery in orthodontic treatment

SHEN Wenjun YU Fei LI Pengfei HUO Guang LIN Xinping

School of Stomatology， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To apply cusp morphological remodeling to treat AngleⅡmalocclusion and to observe the periodontal status of the targeted tooth， so as to determine the effect of this method on periodontium. Methods 30 patients with AngleⅡmalocclusion of single side individual tooth were selected. In the experimental side， nano resin（3M z100） was used in single side AngleⅡ targeted teeth to modify local tooth morphology to form resin artificial cusp， combined with intermaxillary tractionⅡ. This side was used with cusp morphological remodeling. The control side is given conventional orthodontic treatment plus intermaxillary tractionⅡ. The changes of periodontal condition in the experimental side and the control side before and after treatment were detected by statistical method. Results The temporomandibular joint changes in the experimental side and the control side before and after treatment were not significantly different（P>0.05）. The root resorption rate， PD and CEJ to alveolar crest distance in experimental side and the control side were statistically significant compared with before treatment（P<0.05） within the scope of treatment. There was no significant difference between the experimental side and the control side in the difference of PD and CEJ to alveolar crest distance before and after the treatment（P>0.05）. Conclusion The cusp morphological remodeling method of individualized treatment in AngleⅡmalocclusion tooth has obvious effect and can cause periodontal damage. As a kind of effective treatment of AngleⅡmalocclusion， the cusp morphological remodeling method in the course of treatment will have a certain impact on the periodontal status， but the impact is in the acceptable range.

[Key words] AngleⅡ； Bite force； Sagittal； Periodontal

安氏Ⅱ類(lèi)是一種常見(jiàn)的錯(cuò) 畸形，固定式功能矯治器和Ⅱ類(lèi)牽引是臨床上常用的治療方法。在臨床上Ⅱ類(lèi)牽引已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是由于治療效果受患者依從性影響較大，并存在一些副作用，在治療安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 矯治矢狀向關(guān)系時(shí)仍存在一些爭(zhēng)議；固定功能矯治器雖然不依賴(lài)于患者的配合，但也受到適應(yīng)證與費(fèi)用方面的限制[1]。有研究[2]提出牙尖重塑矯治安氏Ⅱ類(lèi)，但是作為一種臨床新技術(shù)缺乏全面的臨床效果評(píng)估，提出在改變牙尖形態(tài)抬高咬合的情況下對(duì)牙周狀況會(huì)造成何種影響尚未明確。

已經(jīng)有文獻(xiàn)表明[3，4]當(dāng)咬合創(chuàng)傷時(shí)，過(guò)重的咬合力會(huì)導(dǎo)致牙根吸收[5]。當(dāng)牙周遭受超過(guò)最大承受的咬合力，會(huì)導(dǎo)致牙槽骨喪失，在某些情況下根吸收。微結(jié)構(gòu)羥基磷灰石的改變，類(lèi)似于絞釉的釉柱，新生成的修復(fù)性牙本質(zhì)應(yīng)對(duì)咬合力做出相應(yīng)的改變，對(duì)咬合力做出抵抗。正中、側(cè)向運(yùn)動(dòng)早接觸是咬合創(chuàng)傷的常見(jiàn)病因。牙齒過(guò)早接觸的結(jié)果會(huì)加劇牙根吸收。在正畸治療中，為方便一些治療，應(yīng)用修復(fù)材料在咬合面或舌側(cè)面創(chuàng)建一個(gè)小的咬合面暫時(shí)提高患者的垂直向距離。然而，這種方法是通過(guò)牙周韌帶傳遞過(guò)大的咬合力從而引起創(chuàng)傷。本研究采取不同治療方法治療兩側(cè)安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 畸形患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年2月～2016年10月在杭州牙博藝口腔門(mén)診就診的安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 畸形患者30例，男女各15例，年齡15～25歲，按照同頜兩側(cè)治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)，每例患者實(shí)驗(yàn)側(cè)、對(duì)照側(cè)作用牙各2顆，即每一側(cè)60顆作用牙，共計(jì)120顆作用牙。本研究獲得所有受試者及其監(jiān)護(hù)人知情同意。實(shí)驗(yàn)側(cè)30例：安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò) 矯治中單側(cè)個(gè)別Ⅱ類(lèi)作用牙采用納米樹(shù)脂（3M z100）改形局部牙齒形態(tài)，形成樹(shù)脂式人工牙尖，加以頜間Ⅱ類(lèi)牽引；對(duì)照側(cè)30例：常規(guī)正畸治療，加以頜間Ⅱ類(lèi)牽引。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況：無(wú)糖尿病、血液病、骨質(zhì)疏松等系統(tǒng)疾病，無(wú)長(zhǎng)期用藥史，營(yíng)養(yǎng)正常[6]。既往史：無(wú)正畸治療史、無(wú)頜面部外傷史、無(wú)唇腭裂病史、無(wú)牙周病，無(wú)磨牙癥等正畸治療禁忌證，無(wú)物理異常的解剖顱面或牙槽復(fù)雜和完成發(fā)育的根尖。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)材料 Damon直絲托槽（0.016×0.025、0.017×0.025 inch SLOT），Ormco，USA生產(chǎn)；0.014、0.016、0.018 inch SLOT，Ormco，USA生產(chǎn)；0.016×0.025、0.018×0.025 inch 、不銹鋼方絲，3M-Unitek，USA生產(chǎn)；標(biāo)準(zhǔn)Williams牙周探針（上?？禈螨X科機(jī)械廠(chǎng)）。

1.2.2治療方法 治療前，常規(guī)正畸記錄圖片資料（口外與口內(nèi)的照片）、影像學(xué)資料（曲面斷層片、橫向頭顱側(cè)位片）、正畸石膏，從所有患者處收集。檢查患者顳頜關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛或不適。讓患者反復(fù)做前伸運(yùn)動(dòng)，確定上下牙呈接近預(yù)期中性咬合關(guān)系。

實(shí)驗(yàn)側(cè)：牙尖形態(tài)重塑法參照下頜少量前伸時(shí)的上下咬合關(guān)系，采用納米樹(shù)脂（3M z100）改形局部牙齒，形成樹(shù)脂式人工牙尖，人工牙尖塑形出一定的咬合斜面，在咬合時(shí)改形的上下牙齒形成面接觸的咬合特征，并由原遠(yuǎn)中錯(cuò) 形成視覺(jué)上的中性關(guān)系或輕度遠(yuǎn)中錯(cuò)。

期間是否配合頜間牽引視情況而定，囑進(jìn)軟食。矯治過(guò)程中調(diào)磨人工牙尖，以免上下牙齒在咬合調(diào)整中受干擾，并檢查是否有咬合創(chuàng)傷以及TMJ不適。待咬合關(guān)系改善，上下牙咬合形成“一對(duì)二”的尖窩關(guān)系時(shí)，去除人工牙尖。

對(duì)照側(cè)：常規(guī)正畸治療，加以頜間Ⅱ類(lèi)牽引。

正畸過(guò)程中患者注意事項(xiàng)：（1）復(fù)診時(shí)間為1個(gè)月；（2）實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)均進(jìn)行頜間Ⅱ類(lèi)牽引；（3）加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，要求餐后必須刷牙，推薦使用Bass刷牙法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牙根吸收診斷方法 每例患者治療前后曲面斷層片中全口牙的根吸收情況根據(jù)Sharpe等[7]的根吸收分級(jí)法，制定改良根吸收分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將根尖吸收分為4級(jí)：0：無(wú)吸收；1：輕度吸收，牙根長(zhǎng)度無(wú)縮短，但根尖區(qū)表面有牙體缺損；2：中度吸收，小塊根尖缺失，即牙根長(zhǎng)度縮短不超過(guò)2.0 mm；3：重度吸收，大塊根尖缺失，即牙根長(zhǎng)度縮短超過(guò)2.0 mm[8]。

1.3.2 牙周探診及松動(dòng)度檢查 測(cè)定牙周袋探診深度（probing depth，PD）：選取所有作用牙與同頜對(duì)側(cè)牙近中頰舌側(cè)、正中頰舌側(cè)、遠(yuǎn)中頰舌側(cè)6個(gè)測(cè)量點(diǎn)測(cè)量；測(cè)定臨床附著喪失[9，10]（clinical attachment loss，CAL）：采用牙周探針測(cè)量牙周袋底至齦緣的距離及釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離，將袋底深度減去CEJ到齦緣的距離即為附著喪失程度，攝全口曲面斷層片，測(cè)量所有牙齒近遠(yuǎn)中CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，即為AB、CD長(zhǎng)度，見(jiàn)圖3。

1.3.3 顳下頜關(guān)節(jié)檢查 （1）一般檢查 患者的健康及精神狀態(tài)，面型是否對(duì)稱(chēng)，面中下分比例是否協(xié)調(diào)。（2）面形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查 顳下頜關(guān)節(jié)與頜骨，特別是與下頜骨關(guān)系密切，而下頜骨參與面形構(gòu)成。因此顳下頜關(guān)節(jié)檢查時(shí)，應(yīng)注意觀察面部左右是否對(duì)稱(chēng)，下頜體、關(guān)節(jié)區(qū)、下頜支及下頜角的長(zhǎng)度及大小是否異常，兩側(cè)外形是否對(duì)稱(chēng)。此外，還應(yīng)檢面下1/3是否協(xié)調(diào)，查頦點(diǎn)是否居中等。（3）咀嚼肌檢查 檢查咀嚼肌群的收縮力，觸壓其是否疼痛，觀察雙側(cè)是否協(xié)調(diào)及對(duì)稱(chēng)。在口內(nèi)可按咀嚼肌的解剖部位，捫觸翼內(nèi)肌下部、顳肌前份（下頜支前緣向上）、翼外肌下頭（上頜結(jié)節(jié)上方）進(jìn)行左右對(duì)比，檢查有無(wú)壓痛等異常。（4）下頜運(yùn)動(dòng)檢查 通過(guò)觀察患者的側(cè)方運(yùn)動(dòng)、前伸運(yùn)動(dòng)和開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，檢查關(guān)節(jié)功能是否異常，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有無(wú)明顯疼痛、彈響或雜音；觀察彈響發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、性質(zhì)；雙側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否一致，有無(wú)偏斜；開(kāi)口度和開(kāi)口型是否異常，以及在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索等異?，F(xiàn)象[11]。實(shí)驗(yàn)檢測(cè)四項(xiàng)臨床指標(biāo)：雜音、張口度、開(kāi)口型、疼痛，如果沒(méi)有上述四項(xiàng)指征n=0，如果有1項(xiàng)上述指征n=1，以此類(lèi)推。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用配對(duì)資料的Wilcoxon 帶符號(hào)秩檢驗(yàn)，比較實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)實(shí)驗(yàn)前后兩個(gè)時(shí)間段牙根吸收率的差異，對(duì)每組治療前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為單側(cè)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有測(cè)量工作由同一個(gè)研究生完成，測(cè)量3次取平均值；并于1周后重新重復(fù)上述測(cè)量。實(shí)驗(yàn)患者共納入30例，失訪(fǎng)3例，最終為27例。

2.1安氏Ⅱ類(lèi)患者治療前后各測(cè)量項(xiàng)目比較

牙尖改型實(shí)驗(yàn)側(cè)治療前后PD值為（1.46±0.40）mm、（1.72±0.41）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.34，P<0.05），對(duì)照側(cè)治療前后PD值為（1.40±0.24）mm、（1.60±0.35）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.25，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)側(cè)治療前后CEJ到牙槽嵴頂距離分別為（1.55±0.35）mm、（1.59±0.34）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.65，P<0.05），對(duì)照側(cè)治療前后為（1.49±0.27）mm、（1.54±0.26）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.75，P<0.05）（表1）。安氏Ⅱ類(lèi)患者實(shí)驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)治療前后PD差值為（0.22±0.28）mm、（0.23±0.22）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.14，P>0.05）。實(shí)驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)CEJ到牙槽嵴頂距離差值為（0.05±0.02）mm、（0.05±0.01）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.22，P>0.05）。

2.2 27例（54顆）實(shí)驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)作用牙治療前后牙根吸收程度

2.3 治療前后顳下頜關(guān)節(jié)情況

3討論

Ⅱ類(lèi)牽引是矯治頜間矢狀向關(guān)系的傳統(tǒng)方法，其治療效果一直存在爭(zhēng)議，原因是佩戴Ⅱ類(lèi)牽引需要患者的配合。牙尖重塑法可較好地解決這一問(wèn)題，既不需要患者的配合也在固定功能矯治器中可起到類(lèi)似的作用。對(duì)長(zhǎng)期頜間牽引效果不佳且咬合穩(wěn)定者，運(yùn)用牙尖形態(tài)重塑法打開(kāi)咬合，上下牙列脫離原有的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，通過(guò)人工牙尖斜面的引導(dǎo)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到牙列矢狀向調(diào)整的目的。然而改變牙尖的形態(tài)后，在人工牙尖斜面將出現(xiàn)早接觸，早接觸是否會(huì)帶來(lái)咬合創(chuàng)傷也成為臨床顧慮。然而早接觸引起的咬合是否會(huì)造成生理、病理性咬合創(chuàng)傷，這個(gè)問(wèn)題已被討論10余年，現(xiàn)在仍在討論[12]。修復(fù)或正畸治療中的咀嚼系統(tǒng)功能障礙將會(huì)引起咬合干擾[13]。很多研究證明咬合創(chuàng)傷在咀嚼系統(tǒng)中可引起破壞性的生物效應(yīng)，特別是牙髓組織、牙周組織[14]、牙槽骨。咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙[15]及微結(jié)構(gòu)羥基磷灰石的改變，類(lèi)似于絞釉的釉柱從釉牙本質(zhì)界到牙表面的行程不完全是直線(xiàn)，接近表面的1/3較直，而內(nèi)2/3彎曲，在牙尖和切緣處絞彎更為明顯，可證明釉質(zhì)對(duì)咬合力的抵抗。實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)在實(shí)驗(yàn)前后PD和CEJ到牙槽嵴頂距離差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明牙尖重塑法對(duì)牙周的影響和常規(guī)矯治方法無(wú)明顯差異，但牙尖重塑法卻能快速解決安氏Ⅱ類(lèi)關(guān)系。

牙尖形態(tài)重塑法是根據(jù)Twin-block作用機(jī)制而進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，Twin-block是在下頜前伸咬合時(shí)制成的，通過(guò)合墊上的斜面有效地改變?cè)械囊Ш蠣顟B(tài)達(dá)到矢狀向調(diào)整的目的[16]。Twin-block能夠有效引導(dǎo)下頜骨向下、向前，即前伸位咬合，不利的矢狀向遠(yuǎn)中咬合被有利的Twin-block咬合斜面間的接觸所代替，而相互鎖結(jié)的合墊又改變了分布于牙列上的咬合力，從而在牙列發(fā)育期間矯正錯(cuò) [17]。對(duì)于牙列矢狀向不調(diào)、咬合穩(wěn)定且長(zhǎng)期頜間牽引效果不佳者，通過(guò)牙尖形態(tài)重塑打開(kāi)咬合，使牙列脫離原頑固的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，人工牙尖斜面引導(dǎo)調(diào)節(jié)牙列矢狀向關(guān)系。牙尖斜面的咬合生物力特征主要體現(xiàn)在靜態(tài)咬合和動(dòng)態(tài)咬合兩方面。靜態(tài)咬合時(shí)，人工牙尖咬合斜面分散垂直向咀嚼力，減小咬合力對(duì)根尖牙周組織的應(yīng)力，進(jìn)而減少根尖區(qū)組織的損傷；動(dòng)態(tài)咬合時(shí)，在人工咬合斜面引導(dǎo)下，垂直向咬合力分解形成矢狀向分力，導(dǎo)致下頜被動(dòng)前伸，改善作用牙矢狀向關(guān)系。人工牙尖的咬合斜面有一定的角度、長(zhǎng)度和高度。咬合斜面的角度根據(jù)患者錯(cuò) 程度以及下頜自覺(jué)前伸情況，保持在30°～60°之間，維持咬合斜面的長(zhǎng)度和高度，防止下頜后退到原位，甚至更遠(yuǎn)中的位置。治療中須注意下頜前伸和側(cè)方移動(dòng)的量，兼顧顳下頜關(guān)節(jié)的承受范圍，避免出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適。同時(shí)，人工牙調(diào)調(diào)磨上下牙以逐步建立尖窩關(guān)系。

在生理狀態(tài)下，牙周本體感受器參與咬合力的調(diào)整，當(dāng)咬合力超過(guò)牙周膜的耐受閾時(shí)便會(huì)做出反饋，減少咀嚼肌收縮力從而降低合力，保護(hù)牙齒和牙周組織的健康[18]。同時(shí)，隨著牙列咬合接觸面積的減小，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)肌功能的協(xié)調(diào)降低咀嚼力[19]。咬合接觸類(lèi)型的改變是通過(guò)影響牙周感受器從而改變咀嚼肌咬合，引起獨(dú)特的咀嚼肌收縮類(lèi)型，尋找危害最低、最舒適的下頜運(yùn)方型。咀嚼肌活動(dòng)、咬合特征的改變及下頜運(yùn)動(dòng)的異常，在咀嚼運(yùn)動(dòng)中會(huì)產(chǎn)生“優(yōu)勢(shì)咀嚼”（Chewing Side Preference）現(xiàn)象[20]。單側(cè)牙尖形態(tài)重塑時(shí)，患者會(huì)因“優(yōu)勢(shì)咀嚼”原理，優(yōu)先使用治療側(cè)的牙尖斜面進(jìn)行咀嚼，這種咀嚼現(xiàn)象有助于患者治療側(cè)牙列矢狀向咬合的調(diào)整，避免因?yàn)橹厮苎兰庑泵嬖缃佑|所帶來(lái)的牙周問(wèn)題，減少了臨床上所產(chǎn)生的顧慮。

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（收稿日期：2017-02-16）