梁海燕　　陳曉紅　　張?zhí)K偉

[摘要] 目的 探討高危型人乳頭狀瘤病毒（HR-HPV）的感染狀態(tài)與宮頸病變發(fā)生和發(fā)展之間的關(guān)系。 方法 選取1023名婦女接受液基細(xì)胞檢查（TCT），第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2）-HPV-DNA和HPV分型檢查。以TCT細(xì)胞學(xué)正常、高危HPV亞型陽性患者 181例作為目標(biāo)人群，隨訪重復(fù)TCT細(xì)胞學(xué)檢查和HPV基因分型，TCT細(xì)胞學(xué)異常的婦女在陰道鏡下取宮頸組織細(xì)胞活檢。分析在不同的HPV感染類型，TCT異常的感染狀態(tài)（持續(xù)感染、間歇性感染和感染清除）和宮頸病理學(xué)異常的相關(guān)性。 結(jié)果 目標(biāo)組隨訪1年，宮頸病變的發(fā)生率在HPV持續(xù)性感染和HPV感染清除或間歇性感染的女性之間沒有顯著性差異（P>0.05）。目標(biāo)群體隨訪2年，持續(xù)性HPV感染女性比HPV感染清除或間歇性感染的女性宮頸病變的發(fā)生率高（P<0.05）。與單一類型感染相比，多發(fā)性HPV感染的宮頸病變發(fā)生率并不增高（P>0.05）。HPV16和HPV18感染發(fā)生率高，且宮頸病變發(fā)生率增高（P<0.05）。 結(jié)論持續(xù)HPV感染2年以上，特別是HPV16和HPV18持續(xù)感染，宮頸病變的風(fēng)險顯著增加。臨床上，高危HPV分型和感染狀態(tài)的聯(lián)合篩查更具臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 宮頸病變；HPV基因分型；持續(xù)性HPV感染；液基細(xì)胞TCT檢測；HC2-HPV-DNA

[中圖分類號] 737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0052-04

Relationship between persistent infection of high-risk HPV and occurrence of cervical lesions

LIANG Haiyan CHEN Xiaohong ZHANG Suwei

Reproductive Medicine Center， Shantou University Medical College First Affiliated Hospital， Shantou 515031， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the infection status of high-risk human papillomavirus （HR-HPV） and the occurrence and development of cervical lesions. Methods A total of 1023 women underwent liquid-based cytologic test（TCT）， second-generation hybrid capture technique（HC2） -HPV-DNA and HPV typing. 181 patients with normal TCT cytology combined with high risk HPV subtypes were chonsen as the target population and underwent repeated TCT cytology and HPV genotyping in follow-up.And cervical tissue biopsy was taken under the colposcopy when TCT cytology was abnormal. The association between different HPV infection types， TCT abnormal infection status （persistent infection， intermittent infection and infection clearance） and the occurrence of cervical pathological abnormalities was analyzed. Results The target group was followed up for 1 year， and there was no significant difference in the incidence of cervical lesions between the HPV persistent infection women and HPV infection clearance or intermittent infection women（P>0.05）. The incidence of cervical cancer was higher in women with persistent HPV infection than that in women with HPV infection clearance or intermittent infection when the targeted group was followed up for 2 years（P<0.05）. Compared with that in a single type of infection， the incidence of cervical lesions in multiple HPV infection was not high（P>0.05）. The incidence of HPV16 and HPV18 infection was high， and the incidence of cervical lesions was increased（P<0.05）. Conclusion When persistent HPV infection for more than 2 years， especially continued infection of HPV16 and HPV18， the risk of cervical lesions increased significantly. Clinically， the combination screening of high-risk HPV typing and infection status is more of clinical significance.

[Key words] Cervical lesions； HPV genotyping； Persistent HPV infection； Liquid-based TCT ； HC2-HPV-DNA

流行病學(xué)調(diào)查表明高危型的人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染與宮頸癌前病變有著千絲萬縷的關(guān)聯(lián)。然而感染了高危型HPV，并不代表一定發(fā)展成宮頸癌[1]。HPV作為一種性傳播的病毒，常見于生活中。調(diào)查顯示80%有過性生活的女性存在感染HPV的風(fēng)險[2]。一過性感染或者間歇性感染HPV的女性在短期內(nèi)，可以通過自身免疫系統(tǒng)的細(xì)胞免疫功能清除病毒，或者抑制病毒的發(fā)展。長期持續(xù)的感染HPV可以引起宮頸上皮瘤變（CIN）和子宮頸癌[3]。HPV感染（HPV清除、間歇性感染、持續(xù)感染）可能與宮頸病變甚至癌癥相關(guān)，持續(xù)高危（HR）HPV感染是宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展的必備條件[4]。所以，罹患宮頸癌風(fēng)險的重要影響因素為是否存在持續(xù)的高危HPV感染。闡明HPV感染類型與宮頸病變之間的相互關(guān)系，對于臨床預(yù)防、診斷以及鑒別診斷宮頸病變，對評估子宮頸病變的隨訪和預(yù)后而言都具有重要的指導(dǎo)意義。本研究通過四種檢查手段（TCT、HC2-HPV-DNA、HPV-DNA、組織活檢），對宮頸HPV感染亞型、HPV感染狀態(tài)進(jìn)行檢測，并評價宮頸病變與宮頸感染高危HPV的感染狀態(tài)之間的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料

從2013年1月～2014年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的門診患者中，選取經(jīng)婦檢篩查證實為宮頸病變患者1023例為試驗對象，收集病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為[5]：成年有性生活史女性，有宮頸疾變癥狀（主要為接觸性出血、陰道分泌物異常、下腹痛、陰道異常流血等），排除其他系統(tǒng)腫瘤病例。在選取的1023例患者中181例TCT檢測結(jié)果正常，但HC2-HPV-DNA檢測和分類是高危型HPV（+）女性。且所有試驗對象中有90例為單一型感染，有91例為多重感染。按感染HPV亞型分類，高風(fēng)險HPV16陽性患者119例，HPV58陽性患者80例，HPV33陽性患者61例，HPV18陽性患者66例，HPV31陽性患者30例，HPV45陽性患者14例，HPV51陽性患者11例，HPV52陽性患者 29例，HPV56陽性患者11例。以上感染HPV患者中有部分為多重感染的患者。平均年齡（62.00±3.42）歲，無吸煙史，無HIV感染史及重大感染疾病史。隨訪2年。在第1年和第2年分別重復(fù)檢測TCT和HPV類型。

HPV感染狀態(tài)判定[6]：（1）持續(xù)性HPV感染：在目標(biāo)人群中隨訪1～2年，隨訪樣本復(fù)檢感染HPV類型，至少存在一種HPV感染亞型與初次檢測HPV亞型相同；（2）HPV感染狀態(tài)清除：隨訪對象再次檢測HPV為陰性；（3）HPV間歇性感染：隨訪對象，再次檢測的陽性HPV亞型與初次檢測結(jié)果不符。

1.2方法

1.2.1 TCT診斷標(biāo)準(zhǔn)[7] 用液基細(xì)胞刷刮取宮頸脫落細(xì)胞，收集于細(xì)胞保存液，制片后固定（95%乙醇），讀片。以國機(jī)通用的TBS 2001分級系統(tǒng)作為判讀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）、非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）、無上皮病變或惡性病變（正常）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。如果TCT檢測結(jié)果為HPV感染，則再取病變組織送病理活檢。

1.2.2 HC2-HPV-DNA的檢測亞型 刮取宮頸分泌物保存于細(xì)胞保存液，通過基因捕獲技術(shù)（HC-2）檢測高危人類乳頭狀瘤病毒（HPV-DNA）的16、18、31、33、 35、39、45、51、52、56、58、59、68亞型。

1.2.3 陰道鏡活檢 刮取病變最嚴(yán)重部位的宮頸組織進(jìn)行活檢，組織用10%的甲醛液保存并送病理活檢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在181例高危HPV陽性且液基細(xì)胞TCT檢測正常患者中，接受2年隨訪患者159例，隨訪率為87.8%。

2.2 第1年隨訪結(jié)果及處理

共有181例患者按照隨訪要求進(jìn)行了液基細(xì)胞TCT以及HPV分型檢測，且液基細(xì)胞TCT結(jié)果異常者，在行陰道鏡取活檢送病理復(fù)檢。

2.2.1 HPV-DNA分型復(fù)檢結(jié)果 共有51例患者復(fù)檢結(jié)果與原結(jié)果相同，即為持續(xù)感染，64例患者復(fù)檢結(jié)果與原感染類型不同，即為間歇性感染，66例患者感染清除。

2.2.2 不同感染狀態(tài)TCT及宮頸病理檢測結(jié)果 （1）51例持續(xù)感染患者，檢出LSIL 9例，ASC-US+AGC 10例，HSIL 3例。在結(jié)腸直腸病理檢查中發(fā)現(xiàn)低級病變（CINI）4例和高級病變（CINⅡ-Ⅲ）1例。（2）64例間歇性感染患者，檢出LSIL 14例，ASC-US+AGC 11例，HSIL 3例。宮頸組織活檢，檢出2例低級病變（CINⅠ）和1例高級病變（CINⅡ）。（3）66例感染清除者中，檢出LSIL 10例，ASC-US+AGC 11例，無HSIL。宮頸活檢檢出1病例低度病變CINⅠ，未檢出高度病變。且三組間差異經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2.3 臨床相應(yīng)處理情況 隨訪對象第1年復(fù)檢為低級別宮頸病變CINI，一般采取繼續(xù)留觀。高級病變CINⅡ以上者，一般給予LEEP或?qū)m頸錐切治療。治療后定期復(fù)檢TCT和HPV分型結(jié)果。

2.3 第2年隨訪結(jié)果

共159例患者接受了第2年隨訪。復(fù)檢結(jié)果如下。

2.3.1 HPV-DNA分型復(fù)檢結(jié)果 有32例患者存在持續(xù)感染，49例患者處于間歇性感染狀態(tài)，78例患者處于感染清除狀態(tài)。

2.3.2 不同感染狀態(tài)TCT及宮頸病理檢測結(jié)果 32例持續(xù)感染患者中，共有10例患者為LSIL；11例患者為ASC -US + AGC；9例患者為HSIL。宮頸活檢檢出10例宮頸上皮瘤變CINⅠ和3例宮頸上皮瘤變CINⅡ～Ⅲ；49例間歇性感染患者中，液基細(xì)胞TCT復(fù)檢，共有8例患者為LSIL，有6例患者為ASC-US+AGC，2例患者為HSIL，宮頸活檢結(jié)果顯示：檢出3例患者為宮頸上皮瘤變CINⅠ，1例患者為宮頸上皮瘤變CINⅡ；78例感染清除患者中，液基細(xì)胞TCT復(fù)檢結(jié)果顯示，3例患者為LSIL，1例患者為ASC-US+AGC， HSIL未檢出，宮頸活檢有1例患者為宮頸上皮瘤變CINⅠ，其余未檢出。

2.3.3 第2年隨訪患者感染狀態(tài)檢測結(jié)果 持續(xù)2年隨訪的 HPV持續(xù)感染患者的TCT和宮頸病理異常率高于HPV感染清除或間歇性感染的患者（P<0.05）

2.3.4 感染因素與液基細(xì)胞TCT、組織活檢結(jié)果之間的關(guān)系 單一感染和多重感染兩者的TCT及宮頸病變檢出率無顯著差異（P>0.05）

2.3.5 HPV分型與持續(xù)感染狀態(tài)之間的關(guān)系 高危型HPV16，18持續(xù)感染率較高。2年后隨訪較高的亞型是：HPV16、HPV18、HPV33、HPV58、HPV 56、HPV 52等

2.3.6 HPV類型和TCT以及宮頸病理異常 四個最常見的HPV類型中HPV（16、18、33、58），HPV16和HPV18的TCT異常率、宮頸病變發(fā)生率較高（P<0.05）

3 討論

宮頸癌是發(fā)展中國家婦女中最常見的癌癥，也是全球婦女中第二大常見癌癥。全世界每年診斷出530 000個新的宮頸癌病例，占每年女性診斷出的新癌癥病例的9%。宮頸癌的總體五年存活率為68%[8]。然而，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者的5年生存率只有16%[9]。宮頸癌是唯一具有明確病因?qū)W的惡性腫瘤，并且在預(yù)防和治療方面具有一些最好的前景[10]。

現(xiàn)已公認(rèn)，人乳頭瘤病毒（HPV）感染是子宮頸癌的主要病因[11]。高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染可引起子宮頸癌前病變-宮頸上皮內(nèi)瘤變與宮頸癌。HPV的感染具有嚴(yán)格的組織特異性和宿主范圍，人是HPV的唯一自然宿主，易患染區(qū)主要為皮膚和黏膜的表層，引起鱗狀上皮的增殖性損傷[12]。在女性生殖道HPV感染者中，大多數(shù)病損可自行清退，常在8～13個月內(nèi)自然清除，尤其是在首次發(fā)現(xiàn)的1年內(nèi)清除率最高，只有少數(shù)感染持續(xù)存在并進(jìn)展為宮頸癌[13]。據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，感染HPV后大致有3種可能性的結(jié)局：①無明顯的臨床癥狀及形態(tài)學(xué)變化，以穩(wěn)定的附加體潛伏在宿主內(nèi)。②宮頸鱗狀上皮增生感染活動期時HPV大量繁殖，使其轉(zhuǎn)變?yōu)轲嗪腿轭^瘤等。③HPV基因組整合到宿主染色體的高危區(qū)，干擾了對高度致癌病毒基因的控制，從而引起惡性腫瘤[14]。HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期。

液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）常用于篩查子宮頸癌的研究。在大多數(shù)發(fā)展中國家中， HPV分型檢測聯(lián)用TCT檢查檢出率高，從而使宮頸癌的發(fā)病率降低約50%[15]。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險與是否存在高危型的HPV持續(xù)感染有關(guān)。持續(xù)感染高危型HPV的女性患者更容易發(fā)展成宮頸上皮瘤變CINII-III。其他感染HPV類型的患者在隨訪期間并沒有發(fā)展成宮頸上皮瘤變CINII-III?？梢姵掷m(xù)感染高危型HPV在宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中是一個非常重要的作用因素。其機(jī)制可能與反復(fù)的HPV感染刺激導(dǎo)致細(xì)胞化生轉(zhuǎn)化，使得發(fā)展成原位宮頸癌的風(fēng)險大大增加[16]。

同時，我們的研究結(jié)果也表明，持續(xù)性的高危HPV感染患者，隨訪兩年后發(fā)現(xiàn)起罹患宮頸病變的患者比其他類型的感染高。間隔性感染或清除感染高危HPV感染患者發(fā)展成宮頸病變的風(fēng)險低。多重的高危HPV感染與單一的HPV感染比較 多重性HPV感染并不具備更高的宮頸病變危險。 隨訪后復(fù)查的HPV基因分型可判斷HPV感染的類型，區(qū)分是否存在高危HPV持續(xù)感染類型，有利于評估患者發(fā)展成宮頸癌的風(fēng)險。

女性感染HPV后病變進(jìn)展受所感染HPV具體亞型，感染的持續(xù)時間，女性感染HPV后發(fā)展成為宮頸癌與否還與具體的HPV亞型有關(guān)。本研究經(jīng)過2年的隨訪，資料顯示與其他亞型相比較而言，HPV16、HPV18兩種高危亞型感染后更容易形成持續(xù)感染，進(jìn)而發(fā)展成宮頸癌前病變。

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（收稿日期：2017-01-14）