張濤+楊屾

[摘要] 目的 評價“拉花式”針刀松解術(shù)配合雙側(cè)加壓墊彈力包扎治療外側(cè)支持帶緊張所致的髕股外側(cè)高壓綜合征的臨床療效及該治療方法對髕骨傾斜角的影響。方法 將髕股外側(cè)高壓癥患者48例，隨機分為治療組和對照組。治療組應(yīng)用“拉花式”針刀松解術(shù)松解髕骨外側(cè)支持帶，配合雙側(cè)加壓墊彈力繃帶加壓包扎，療程2周；對照組進行傳統(tǒng)針刀手術(shù)治療，療程2周。兩組均口服洛芬待因片及進行股四頭肌等長收縮練習。觀察兩組治療前和治療后6周疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及對照組治療前后髕骨傾斜角（PTAA）的變化。結(jié)果 治療后兩組 VAS 評分均下降，治療組治療前后降低分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組治療后PTAA變小，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 “拉花式”針刀閉合松解術(shù)松解外側(cè)支持帶配合加壓墊包扎方法能夠改善髕股外側(cè)高壓征癥狀，并且能夠糾正髕骨外側(cè)傾斜。

[關(guān)鍵詞] 髕股外側(cè)高壓綜合征；針刀；加壓墊；髕骨傾斜角

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-43-03

[Abstract] Objective To assess the clinical efficacy of modified acupotomy combined with bilateral pressure in treatment of pad elastic bandage on patellar lateral hypertension syndrome（PLHS）.And to evaluate the effect of the treatment of patellar tilt angle. Methods 48 cases of PLHS were randomized into treatment group and control group， 24 cases in each.In the treatment group， improved acupotomy combined with the bilateral pressure pad elastic bandage was applied to release the patellar lateral retinaculum， the duration of treatment was 2 weeks.In the control group， traditional acupotomy treatment was used for 2 weeks.Ibuprofen slice and quadriceps exercises were used in the two groups.Visual Analogue Score（VAS） and Patella Tilt Angle（Anterior， PTAA） were observed before treatment and 6 weeks after treatment in the two groups.Results VAS score was reduced after treatment in the two groups. The decrease of VAS score in the treatment group were superior to those in the control group， indicating the statistically significant difference（P<0.05）.PTAA was reduced after treatment in the treatment group. Compared with before the treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The improved acupotomy combined with bilateral pressure pad elastic bandage can relieve the clinical symptoms of PLHS and correct the patellar tilt.

[Key words] Patellar lateral hypertension syndrome； Acupotomy； Pressure pad； Patellar tilt angle

髕股外側(cè)高壓綜合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是由于各種原因?qū)е麦x骨長期向外側(cè)傾斜及外側(cè)支持帶適應(yīng)性縮短、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面長期應(yīng)力不平衡造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高而出現(xiàn)的一系列癥候群[1]。長期髕骨外側(cè)高壓，會引起髕股關(guān)節(jié)軟骨退變，逐漸發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[2]。

目前臨床上針對ELPS的治療方法包括針刀松解治療、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物及股四頭肌功能鍛煉等[3]。但該治療方法不能夠徹底的松解外側(cè)支持帶，遠期療效不佳[4]。我院采用“拉花式”針刀閉合松解術(shù)松解外側(cè)支持帶配合雙側(cè)加壓墊彈力繃帶包扎方法治療。我們發(fā)現(xiàn)該治療方法十分有效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2015年6月來我院門診就診的ELPS的患者共48例。其中女39例，男9例，年齡41～62歲，平均52.6歲，病程1～6年，平均2.8年。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意，將患者按數(shù)字法隨機分為治療組和對照組，每組各24例。

1.2 診斷標準

參照《實用骨科學》ELPS的診斷標準[5]：（1）膝前區(qū)及髕外側(cè)疼痛，以上、下樓梯及下蹲為著；（2）髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙、髕骨邊緣及髕股外側(cè)支持帶壓痛；（3）推移試驗陽性（髕骨由中立位向內(nèi)位移小于髕骨寬度<1/4）；（4）髕骨被動傾斜試驗陽性（膝關(guān)節(jié)伸直，被動上翻髕骨<15°）；（5）髕骨軸位片（屈膝30°）示：髕骨傾斜角（patella tilt angle PTAA）[6]增大。

1.3 納入標準[5]

（1）符合上述ELPS的診斷標準；（2）患肢Q角在正常范圍；（3）治療前2周內(nèi)未服用治療該病的相關(guān)藥物；（4）自愿參加臨床研究，且能接受隨訪者。

1.4 排除標準[7]

（1）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病患者；（2）對曲安奈德過敏者；（3）活動期消化道潰瘍、結(jié)核病及精神病患者；（4）孕婦和哺乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 治療組采用“拉花式”針刀刀法松解外側(cè)支持帶，配合髕骨內(nèi)、外雙側(cè)加壓墊彈力繃帶包扎治療；對照組采用傳統(tǒng)針刀松解術(shù)治療（漢章所著針刀醫(yī)學教材所推薦的針刀刀法）。兩組均選擇漢章4 號針刀[北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司，京藥監(jiān)械（準）字2009第22]，1.0mm×50mm。

1.5.1.1 治療組方法（改良針刀配合加壓墊包扎法） 患者仰臥于操作床上，雙下肢放松伸直。用mark筆在皮膚上畫出髕骨外形。以髕骨外緣為中心消毒皮膚，鋪無菌洞巾，沿髕骨外側(cè)緣用l%利多卡因2mL行浸潤麻醉。麻醉成功后選用l枚4號針刀，左手固定髕骨，右手持針刀，針刃與髕骨長軸平行，并水平進針，穿過皮下針尖即可觸及堅韌支持帶，然后沿髕骨外緣行“拉花式”自髕骨外上緣向遠端進行松解，進針深度要求刺穿關(guān)節(jié)囊，每針間距2mm，松解至髕骨外下緣。徒手檢查髕骨活動度，若髕骨活動度增加，即可退出針刀；若無明顯改善，須重復以上操作，直至髕骨活動度增加。退出針刀后按壓髕骨外緣3min，以創(chuàng)可貼覆蓋針孔。取繃帶卷2卷，側(cè)面直徑分別2cm及1cm。先將2cm繃帶卷置于髕骨內(nèi)側(cè)，將髕骨向外側(cè)推，后將直徑1cm繃帶卷置于髕骨外緣下，用彈力繃帶進行加壓包扎。術(shù)畢。術(shù)后48h拆除包扎（包扎期間患膝盡量處于伸直狀態(tài)，防止加壓墊移位，如加壓墊移位，須立即調(diào)整至適當位置）。每周1次，2次為1個療程。術(shù)后3d內(nèi)口服洛芬待因片2片Bid。術(shù)后即開始進行股四頭肌等長收縮練習，每日100次至術(shù)后6周。

1.5.1.2 對照組方法（傳統(tǒng)針刀松解術(shù)[8]） 患者取仰臥位，使用mark筆在髕骨外緣痛點（ 阿是穴）及筋結(jié)條索處進行標記，常規(guī)消毒鋪巾。在標記點及周圍用l%利多卡因2mL行浸潤麻醉，將小針刀垂直進針點方向刺入，再用小針刀將每處切割剝離3～5次，退出針刀后按壓針孔3min，以創(chuàng)可貼覆蓋針孔。每周1次，2次為1個療程。術(shù)后3d內(nèi)口服洛芬待因片2片Bid。操作后即進行股四頭肌等長收縮練習，每日100次至術(shù)后6周。

1.5.2 療效評定方法

1.5.2.1 疼痛視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[9]評價 在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.5.2.2 PTAA評價 治療組患者術(shù)前及術(shù)后6周拍攝射屈膝30°髕骨軸位片，測量股骨內(nèi)外髁最高點的連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角[6]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以（）表示。兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。組內(nèi)對比采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

治療組24例，女19例，男5例，年齡41～60歲，平均（51.8±4.6）歲，對照組24例，女20例、男4例，年齡42～62歲，平均（52.7±3.2）歲。兩組患者年齡、性別各方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療后VAS評分比較

兩組 VAS 評分均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組 VAS 評分治療前后平均降低分和對照組平均降低分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 治療組治療前后PTAA比較

治療組治療前后PTAA為（18.4±1.16）°，治療后6周為（14.2±1.03）°，下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.632，P<0.05）。

3 討論

ELPS屬中醫(yī)“經(jīng)筋痹痛”范疇，經(jīng)筋主束骨而利機關(guān)，肌肉收縮牽拉關(guān)節(jié)而運動，其負力點正在肌腱與骨的結(jié)合部，即經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處。膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋受損，使其經(jīng)脈閉阻、氣血運行不暢、不通則痛[10]。針刀松解作為一種中醫(yī)治療方法，具有創(chuàng)口極小，易于切割、剝離、挑轉(zhuǎn)操作的特點[11]，可疏通經(jīng)絡(luò)、祛除沉滯于關(guān)節(jié)的深邪頑痹，緩解疼痛[12]。

“拉花式”針刀松解方法采用線性間斷松解外側(cè)支持帶，并通過操作者推動髕骨來判斷松解的程度。這種方式一方面能夠相對徹底的解除外側(cè)支持帶的緊張狀態(tài)，從而使髕骨內(nèi)、外側(cè)張力得到相對的平衡，一定程度上恢復髕骨的正?；顒榆壽E。另一方面能夠防止松解過度而照成的醫(yī)源性髕骨不穩(wěn)。相比單純的痛點針刀治療及封閉治療，“拉花式”針刀松解法有松解徹底、復發(fā)率低、風險小的優(yōu)勢。

采用雙側(cè)加壓墊彈力繃帶加壓包扎有諸多益處：（1）有效的減少術(shù)后出血，防止關(guān)節(jié)積血及局部血腫的發(fā)生；（2）能夠一定程度上防止針刀創(chuàng)口處形成瘢痕攣縮導致的外側(cè)支持帶的松解失敗。（3）采用內(nèi)側(cè)粗、外側(cè)細的雙側(cè)加壓墊可以有效的維持髕骨在中立位，使髕股外側(cè)間隙張開，能夠更好的起到防止瘢痕攣縮、恢復髕骨傾斜的作用。采用單純外側(cè)加壓墊包扎可照成髕骨內(nèi)移而失去固定作用。（4）進行膝關(guān)節(jié)伸直位包扎，不影響患者術(shù)后的股四頭肌功能鍛煉，能有效維持股四頭肌肌力。（5）術(shù)后包扎時間短，松開包扎后立即進行屈膝功能鍛煉，能夠有效防止膝關(guān)節(jié)僵直等可能。

PTAA是反映髕骨內(nèi)、外側(cè)支持力量平衡性的定量指標，有研究證實正常人膝關(guān)節(jié)屈膝30°位時PTAA為（11±2.5）°[13]，本研究選取受試者PTAA均>14°。本研究中使用改良針刀松解術(shù)能一定程度上改善PTAA，這種改變能一定程度上改善髕骨活動軌跡而獲得更好的遠期療效[13]。

綜上所述，本研究中采用相對徹底的“拉花式”針刀松解術(shù)配合加壓墊包扎治療外側(cè)支持帶緊張所致的髕股高壓綜合是有效的。髕股關(guān)節(jié)的活動是一個復雜的、多因素的力學作用結(jié)果，從目前國內(nèi)外研究狀況來看，髕骨活動的具體生物力學機制并不十分清楚，隨著局部解剖和生物力學研究的進展，相信對該病治療方法將帶來更確切療效。

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（收稿日期：2017-01-02）