姜昊 姜慧杰 潘文彬 李鑫 王奕喬

?論著?

不同來源肝轉(zhuǎn)移瘤多層螺旋CT影像學特征的分析

姜昊 姜慧杰 潘文彬 李鑫 王奕喬

目的探討不同來源肝轉(zhuǎn)移瘤多層螺旋CT的增強特點，分析肝轉(zhuǎn)移瘤少見的影像學表現(xiàn)，以提高對不同來源肝轉(zhuǎn)移瘤患者的診斷及鑒別診斷能力。方法收集94例不同來源肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，包括原發(fā)灶部位、肝轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目以及不同時相的CT值變化。結(jié)果（1）不同來源肝轉(zhuǎn)移瘤三期強化特點表現(xiàn)為胃癌呈慢升慢降型；結(jié)直腸癌及肺癌則為持續(xù)上升型；（2）本研究94例肝轉(zhuǎn)移瘤患者，其中囊變36例：結(jié)直腸癌17例，胃癌17例，肺癌2例；出現(xiàn)鈣化21例：結(jié)直腸癌16例，胃癌4例，肺癌1例。門靜脈來源的消化系統(tǒng)惡性腫瘤（結(jié)直腸癌及胃癌）肝轉(zhuǎn)移瘤的囊變率和鈣化率明顯高于經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移的肺癌患者。兩種不同血行途徑、不同來源的肝轉(zhuǎn)移瘤的囊變（χ2=5.17，P=0.023；χ2=11.79，P=0.001）、鈣化（Fisher檢驗，P=0.038）出現(xiàn)率不同，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論（1）不同來源肝轉(zhuǎn)移瘤三期強化特點不同，一種慢升慢降型，主要表現(xiàn)在胃癌；另一種持續(xù)上升型，主要為結(jié)直腸癌、肺癌；（2）囊變和鈣化常見于門靜脈來源的消化系統(tǒng)惡性腫瘤引發(fā)的肝轉(zhuǎn)移瘤，此征象對確定肝轉(zhuǎn)移瘤的來源有一定的指導作用。

腫瘤轉(zhuǎn)移； 結(jié)直腸腫瘤； 多層螺旋CT； 肝轉(zhuǎn)移

肝臟是惡性腫瘤血源性轉(zhuǎn)移最常見的器官之一，研究表明［1］，消化系統(tǒng)癌癥、肺癌、乳腺癌等多種器官都可作為肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶。因此，探討肝轉(zhuǎn)移瘤的多層螺旋CT影像學特點有助于提高不同來源腫瘤肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷符合率，為肝轉(zhuǎn)移瘤的治療提供依據(jù)，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2014年9月至2016年6月收治經(jīng)病理學檢查或外科手術(shù)確診的惡性腫瘤患者94例，行全腹或上腹CT發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤。本研究通過了哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核，所有入組患者簽署了知情同意書。

（一）納入標準

（1）經(jīng)病理或手術(shù)確診惡性腫瘤；（2）以往行上腹或全腹影像學檢查，未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，復(fù)查肝內(nèi)新發(fā)病灶；（3）與原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶且具有肝轉(zhuǎn)移瘤的典型表現(xiàn)；（4）未經(jīng)化療。

（二）排除標準

（1）原發(fā)腫瘤化療；（2）發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變但之前未行上腹影像學檢查如超聲及CT無法對照。符合納入及排除標準入選患者共94例。其中男51例，女43例：年齡28～81歲，中位年齡52歲。本組94例肝轉(zhuǎn)移患者中，34例為腫瘤術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新發(fā)占位，60例為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移與原發(fā)惡性腫瘤同時發(fā)現(xiàn)。門靜脈來源的結(jié)直腸癌45例、胃癌29例；動脈來源的肺癌20例。本組病例的臨床癥狀：全身乏力伴進行性消瘦，左上腹疼痛伴發(fā)熱，腹痛伴腹瀉便秘交替。

二、設(shè)備、檢查方法及圖像后處理

使用美國GE公司64排或128排螺旋CT設(shè)備，后處理平臺為GE AW4.3。掃描方法：采用容積連續(xù)掃描的方法，取仰臥位，一次性屏氣完成膈頂至盆底下層掃描。技術(shù)參數(shù)：準備物品：高壓注射器、非離子型對比劑優(yōu)維顯、鹽酸腎上腺素、鹽酸利多卡因、生理鹽水等必備搶救物品。平掃：螺旋掃描方式，螺距：0.984：1，常規(guī)掃描厚度：5 mm，重建厚度：1.25 mm。增強掃描：采用對比劑優(yōu)維顯，通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注射，注射速率3.0 ml/s，注射劑量：1.5 ml/Kg體重，螺旋方式掃描，螺距：0.984：1，厚度：5 mm。三期增強期相選擇：動脈期20～30 s，門靜脈期：55～65 s，延遲期：120～180 s。管電壓120 kv，管電流200 mA。由放射科兩位副主任醫(yī)師以上醫(yī)生閱片。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。肝轉(zhuǎn)移瘤掃描三期CT值以表示。不同組間囊變率采用χ2檢驗，鈣化率采用Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

94例肝轉(zhuǎn)移瘤患者肝內(nèi)共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶687個，其中平掃檢出率5.9%（384/687），動脈期檢出率85.2%（585/687），門靜脈期檢出率98.3%（675/687），延遲期檢出率80.6%（554/687）；病灶大多數(shù)邊緣清楚，部分病灶邊界欠清楚甚至模糊。所有轉(zhuǎn)移灶的實性部分平掃及動態(tài)三期增強的CT值分別為：結(jié)直腸癌45例，平掃（33.55±7.44）HU、動脈期（47.01±12.03）HU、門靜脈期（52.78±14.09）HU、延遲期（56.24±12.09）HU；胃癌29例，平掃（34.55±7.42）HU、動脈期（46.01±8.03）HU、門靜脈期（54.18±13.01）HU、延遲期（52.24±11.98）HU；肺癌20例，平掃（40.55±11.04）HU、動脈期（50.01±9.03）HU、門靜脈期（58.88±11.09）HU、延遲期（61.24±8.09）HU。三種不同來源的肝轉(zhuǎn)移瘤強化方式不同（表1，圖1）。胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤增強掃描強化方式為較平穩(wěn)的慢升慢降型；而結(jié)直腸癌及肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤均表現(xiàn)為持續(xù)上升型。

本研究94例肝轉(zhuǎn)移瘤患者，其中囊變36例，門靜脈來源34例（結(jié)直腸癌17例，胃癌17例），肝動脈來源肺癌2例；鈣化21例，門靜脈來源的消化系統(tǒng)惡性腫瘤20例（結(jié)直腸癌16例，胃癌4例），肝動脈來源的肺癌1例?？梢婇T靜脈來源的肝轉(zhuǎn)移瘤患者病灶的囊變率明顯高于肝動脈轉(zhuǎn)移的肺癌患者；門靜脈來源的消化道系統(tǒng)惡性腫瘤的鈣化率顯著高于肝動脈來源的肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤。兩種不同血行途徑的肝轉(zhuǎn)移瘤在囊變、鈣化出現(xiàn)率上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2、表3）。

表1 94例不同原發(fā)灶肝轉(zhuǎn)移瘤增強掃描三期CT值（例，

表1 94例不同原發(fā)灶肝轉(zhuǎn)移瘤增強掃描三期CT值（例，

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圖1 三種不同來源肝轉(zhuǎn)移瘤增強掃描CT值變化情況對比

討 論

一、肝轉(zhuǎn)移瘤的研究現(xiàn)狀

肝臟是最常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位之一，在西方國家轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)生率遠高于原發(fā)性肝癌，是原發(fā)性肝癌的20倍［2-3］。多種來源的腫瘤都可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中以結(jié)直腸惡性腫瘤最常見，其發(fā)生率約為60%［4］。故對肝轉(zhuǎn)移瘤患者早期診斷及治療，將明顯延長患者的生存期，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

本研究回顧分析94例肝轉(zhuǎn)移瘤患者的影像學特性。其中門靜脈來源的共74例（結(jié)直腸癌45例，胃癌29例），占全組病例的78.7%，動脈來源肺癌20例，占21.3%。門靜脈來源的腫瘤占大多數(shù)。

二、肝轉(zhuǎn)移瘤動態(tài)增強掃描強化特點

本組研究通過對四期掃描數(shù)據(jù)的分析看出肝轉(zhuǎn)移瘤實性部分強化方式主要分兩種：第一種是持續(xù)上升型，主要表現(xiàn)為腫瘤實性部分在動脈期、門靜脈期及延遲期持續(xù)強化，這種類型主要有結(jié)直腸癌及胃癌；第二種是慢升慢降型，主要表現(xiàn)為腫瘤實性部分在動脈期及門靜脈期持續(xù)強化，到了延遲期強化程度降低，這一類型主要為肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤。對于病灶的顯示，目前主要依賴于病灶CT值與正常肝臟之間的差值程度，肝轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為中等血供，強化方式為慢升慢降型，故在門靜脈期正常肝實質(zhì)強化最明顯時，其與病灶間密度差才最大，可顯示出平掃及動脈期沒有顯示的病灶，而且此期病灶顯示最清楚。有研究表明［5］，多層螺旋CT檢查門靜脈期最合適檢出肝轉(zhuǎn)移瘤。本組肝轉(zhuǎn)移瘤門靜脈期病灶的檢出率為98.3%（675/687），且病灶邊界比其他時相更清晰，同樣證明了門靜脈期最利于轉(zhuǎn)移瘤的檢出這一特點。

表2 不同原發(fā)灶肝轉(zhuǎn)移瘤囊變的出現(xiàn)比較（例）

表3 不同原發(fā)灶肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化出現(xiàn)比較（例）

三、肝轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)

（一）囊變

肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，門靜脈來源和肝動脈來源的肝轉(zhuǎn)移瘤在CT上表現(xiàn)的囊變率具有顯著差異。門靜脈來源的結(jié)直腸癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤細胞多集中在肝竇內(nèi)，肝竇為門靜脈供血為主，血供較差，而惡性腫瘤生長又迅速，對血液的需求較大，而門靜脈供血不足，最終導致“供不應(yīng)求”的現(xiàn)象，從而導致門靜脈來源肝轉(zhuǎn)移瘤容易發(fā)生囊變壞死，囊變后病變強化不明顯，和肝臟形成較強的對比，特別是在門靜脈期顯示更為清晰。而動脈來源的腫瘤中，腫瘤細胞進入肝臟內(nèi)最終集中在小動脈內(nèi)，小動脈血管豐富，腫瘤出現(xiàn)囊變壞死的現(xiàn)象就較少見，腫瘤的實性成分就越大，與正常肝實質(zhì)對比就沒有門靜脈來源的腫瘤明顯，在門靜脈期病灶邊界顯示得也不是很清晰。本研究中門靜脈來源肝轉(zhuǎn)移瘤34例出現(xiàn)囊變（34/74，45.9%），其中結(jié)直腸癌17例（17/45，38%），胃癌17例（17/29，59%），肝動脈來源的肺癌2例（2/20，10%）。囊變多表現(xiàn)為圓形或類圓形，少數(shù)也可呈分葉，病灶邊界清或不清［6］（圖2）。門靜脈來源肝轉(zhuǎn)移瘤囊變率明顯高于肝動脈來源，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023，P=0.001），研究結(jié)果顯示囊變這一征象對確定肝轉(zhuǎn)移瘤的來源有一定的引導作用。因此，在不知原發(fā)灶的情況下，若發(fā)現(xiàn)囊變的肝轉(zhuǎn)移瘤，首先考慮門靜脈系統(tǒng)來源的惡性腫瘤，特別是結(jié)直腸癌和胃癌。

（二）鈣化

肝轉(zhuǎn)移瘤病灶鈣化的發(fā)病率大約12%～27%［7-8］，但很少被發(fā)現(xiàn)，究其原因，除本身因素外，還可能與部分鈣化被視為良性病變導致誤診或漏診有關(guān)。鈣化性肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤以大腸癌最多見，其它還可見于卵巢囊腺癌、胃腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移鈣化潛在的原理仍然不為所知。當前普遍有三種學說，一是轉(zhuǎn)移的瘤細胞保持了成骨的特性產(chǎn)生異位骨化而形成高密度影；二是營養(yǎng)不良性鈣化，由于局部變性壞死的組織的酸堿度異常和堿性磷酸酶升高，使鈣鹽在病變組織內(nèi)沉積；三是轉(zhuǎn)移性鈣化，即各種原因造成鈣磷代謝障礙，導致血鈣血磷增加，使鈣鹽沉積于受損的組織內(nèi)。肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化成為原發(fā)性結(jié)直腸癌特殊的標記，報道稱12%～27%的結(jié)直腸癌病人有此標記［9-10］。本組病例出現(xiàn)鈣化者共21例，其中消化系統(tǒng)惡性腫瘤20例（20/74，27%），肺癌1例（1/20，5%）（圖3）。研究結(jié)果顯示門靜脈來源的消化系統(tǒng)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化出現(xiàn)率明顯高于肝動脈來源，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。所以，當肝轉(zhuǎn)移瘤患者病灶中探測到鈣化時，應(yīng)該首先考慮來源于消化道的腫瘤可能性較大，尤其是結(jié)直腸癌。只有當結(jié)直腸癌被排除時，其他惡性腫瘤才能被考慮［11］。

綜上，典型的肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)病灶的增強特點及病史可以明確診斷，對于少數(shù)表現(xiàn)形式復(fù)雜的病例，通過不規(guī)則斑點狀鈣化、病灶囊性變等CT特殊征象可以進一步提高我們對其的診斷率，并能為迅速準確推測其原發(fā)病灶的起源提供很大幫助。肝轉(zhuǎn)移瘤雖然有上述諸多特征性表現(xiàn)，但仍需進一步結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前癌胚抗原水平和患者年齡等多種因素才能對肝轉(zhuǎn)移瘤做出更準確的定性診斷。

圖2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)見類圓形囊變，壁薄

圖3 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移：平掃肝右葉不規(guī)則低密度影，邊界欠清晰，其內(nèi)可見多發(fā)點狀、片狀高密度鈣化影

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The analysis of imaging features of liver metastases by multi-slice spiral CT

Jiang Hao, Jiang Huijie, Pan Wenbin, Li Xin, Wang Yiqiao. Medical Imaging Center, the Second Aff i liated Hospital of Harbin Medical University, Heilongjiang Academy of Medical Sciences, Sino-Russian Medical Research Center, Harbin 150086, China
Corresponding author: Jiang Huijie, Email: jhjemail@163.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of multi-slice spiral CT (MSCT) of liver metastases from different sources, and to explore the characteristics of rare type of liver metastases in order to improve the diagnosis and differential diagnosis of liver metastases from different sources.MethodsClinical data of 94 cases of liver metastases was recorded, including the site of the primary tumor, metastasis number, the CT values of different phase time.Results(1) The Three enhanced phases of liver metastasis can be divided into two types : the gastric cancer showed a type of time densitycurve (TDC) of gradual rise–gradual fall, and colorectal cancer and lung cancer showed continued going-up. (2) In this study, 94 patients with liver metastases had 36 cases of cystic changes,including 17 cases of colorectal cancer, 17 cases of gastric cancer and 2 cases of lung cancer. Calcification occurred in 21 cases, including 16 cases of colorectal cancer, 4 cases of gastric cancer and 1 case of lung cancer. The rate of cystic degeneration and calcification of the digestive system of malignant tumors from portal vein (colorectal cancer and gastric cancer)was significantly higher than that of patients with the hepatic artery metastasis of lung cancer . There were significant differences in the rate of cystic degeneration (χ2=5.17,P=0.023;χ2=11.79,P=0.001)and calcification(Fisher?s exact test,P=0.038) between the two kinds of liver metastases from different hematogenous pathways and different sources.Conclusions(1) The threeenhanced phases of liver metastasis from three different sources can be divided into two types: the gastric showed a TDC type of gradual rise–gradual fall, colon and lung showed continued going-up. (2) Cystic degeneration and calcification common in the portal vein of the digestive system of malignant tumors caused by liver metastases, this phenomenon to determine the source of liver metastases have a certain role in guiding.

Neoplasm Metastasis; Colorectal neoplasms; Multi-slice spiral CT; Liver metastases

2016-11-20）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.009

國家“十二五”科技支撐計劃課題（No.2015BAI01B09）；國家自然科學基金面上項目（No.81471736、81671760）；哈爾濱市科技創(chuàng)新人才研究專項資金（No.2016RAXYJ063）

150086 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院影像中心；黑龍江省醫(yī)學科學院；中俄醫(yī)學影像研究中心

姜慧杰，Email：jhjemail@163.com

姜昊,姜慧杰,潘文彬,等. 不同來源肝轉(zhuǎn)移瘤多層螺旋CT影像學特征的分析[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 41-45.