針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點對腦卒中痙攣型足下垂和足內翻的療效①

榮積峰，黃強民，劉 琳，王衛(wèi)寧，朱慧雯，石 偉

針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點對腦卒中痙攣型足下垂和足內翻的療效①

榮積峰1,2，黃強民2，劉 琳2，王衛(wèi)寧1，朱慧雯1，石 偉1

目的觀察針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點對改善腦卒中患者痙攣型足下垂和足內翻的療效。方法2014年5月至2016年5月，腦卒中偏癱患者50例隨機分為對照組(n=25)和觀察組(n=25)。對照組采用常規(guī)康復訓練，觀察組在對照組的基礎上加用針刺肌筋膜觸發(fā)點。治療前及治療6周后，分別采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、改良Ashworth量表(MAS)、踝關節(jié)活動度、簡式Fugl-Meyer評定量表(FMA)下肢部分、10米最大步行速度(MWS)進行評估。結果治療后，兩組患者VAS、MAS評分，踝關節(jié)活動度(足下垂、足內翻)，FMA評分，MWS均顯著改善(t＞6.845,P＜0.001)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(t＞5.586,P＜0.001)。結論針刺肌筋膜觸發(fā)點可以改善腦卒中患者痙攣型足下垂和足內翻。

腦卒中；痙攣；足下垂；足內翻；針刺；肌筋膜疼痛觸發(fā)點

腦卒中患者由于上運動神經元損害，導致下肢肌力低下、肌張力增高、運動控制障礙和深淺感覺障礙等問題，患者出現足下垂、足內翻，形成步幅減小、步速緩慢和步行不對稱等異常步行模式[1]。足下垂、足內翻不僅影響下肢運動功能和步速，而且給患者帶來巨大安全隱患[2]。本文觀察針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點對腦卒中患者痙攣型足下垂和足內翻的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年5月在上海市第一康復醫(yī)院康復治療中心和滬東醫(yī)院疼痛康復科進行康復的腦卒中偏癱患者50例，符合1995年全國第四屆腦血管病會議診斷標準[3]，并經顱腦CT或MRI檢查證實。

納入標準：①年齡20～70歲；②首次發(fā)病，病程3～9個月；③在監(jiān)護和輕微輔助下可以步行；④小腿內后側肌群有壓痛點，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)≥Ⅰ+級；⑤無明顯認知障礙，簡易精神狀態(tài)檢查評分≥24分，查體合作，能配合完成治療及評定；⑥并無心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；⑦簽署知情同意書。

排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作，妊娠或哺乳期婦女；②先天性馬蹄內翻足、急性脊髓灰質炎、周圍神經病、腓骨肌型肌營養(yǎng)不良及足外傷等；③四肢癱瘓；④不能堅持完成針刺治療。

按照簡單隨機化分組原則，采用隨機數字表法，分為對照組和觀察組，各25例。在事先或者實施過程中不作任何限制、干預和調整。

兩組患者一般情況及病情均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均采用本體感覺神經肌肉促進技術、運動再學習、平衡及協(xié)調功能訓練和功能性電刺激等常規(guī)康復手段進行干預，干預方法、時間及頻次均一致；均進行良肢位擺放宣教，避免產生異常模式。

對照組針對患者的足下垂及內翻進行肌肉牽伸、關節(jié)松動、斜板站立、弓箭步站立訓練，交叉步患側下肢負重站立訓練和保持-放松技術等治療。每天25 min，每周5 d，共訓練30 d。

觀察組在對照組的基礎上，再給予針刺患側小腿后內側肌群肌筋膜觸發(fā)點治療。方法如下。

觸診小腿后內側肌群，尋找條索結節(jié)，觸壓有輕微疼痛甚至引起踝關節(jié)跖屈、內翻的部位，用外科標記筆標記。足下垂患者在腓腸肌、脛骨后肌和趾長屈肌有可觸及多發(fā)性痛性結節(jié)；足內翻者拇長屈肌、比目魚肌和蚓狀肌、趾短屈肌有可觸及多發(fā)性痛性結節(jié)[4]。多數患者感覺此類結節(jié)處有壓牽涉痛，且夜間容易引起小腿抽搐。

根據患者對疼痛覺敏感程度和小腿圍徑，選擇長75 mm或45 mm銀針或刃針(根據患者疼痛敏感程度而定)，直徑0.35 mm?；颊吒┡P，全身放松，裸露患側小腿。外科筆標記點局部安爾碘消毒，估計肌腹內觸發(fā)點深度，左手壓住觸發(fā)點表面皮膚，快速直刺，直達觸發(fā)點(作者根據手感加以判斷)，反復提插，引出局部肌肉1～2次跳動或更多[5]。肌肉跳動時患者有強烈酸脹痛感，可根據患者耐受情況決定拔針后休息時間，一般2～3 min，期間可以進行小腿肌牽伸。如果直刺沒能引出肌肉跳動，可多方向斜刺，回針到皮下后再改變方向。整個過程以患者不產生畏懼感為宜。如反復嘗試均未能引出局部肌肉跳動，可留針以增強對觸發(fā)點的刺激。每天1次，每次針刺加留針共10 min，針對患者足下垂、足內翻的總治療時間25 min。每周5 d，共30 d。

1.3 評定方法

分別于治療前、治療6周后，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]、踝關節(jié)背屈、外翻角[7]、簡式Fugl-Meyer評定量表(simplified Fugl-MeyerAssessment,FMA)下肢運動功能部分[8]、10米最大步行速度(maximum walking speed,MWS)[9]、MAS[10]對患者進行療效評定。所有功能評定均由專人完成。

VAS以0～100分表示無痛到疼痛難忍；MAS將分級轉化為評分，0級=0，Ⅰ級=1，Ⅰ+級=2，Ⅱ級=3，Ⅲ級=4，Ⅳ級=5分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料用(xˉ±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組患者均完成所有治療。兩組治療前VAS、MAS、FMA評分，以及踝關節(jié)背屈、外翻角，MWS均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項指標均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表2～表7。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后MAS評分比較

表4 兩組治療前后足下垂角比較(°)

表5 兩組治療前后足內翻角比較(°)

表6 兩組治療前后下肢FMA評分比較

表7 兩組治療前后MWS比較(m/min)

3 討論

腦卒中患者足下垂、內翻多由于肌肉牽張反射控制紊亂所致，并與人體肌肉分布的解剖學特點相關：張力高或痙攣的肌群多在小腿內后側及足底[11]，如脛骨后肌、趾長屈肌、踇趾屈肌、比目魚肌和蚓狀肌、趾短屈肌等；相對的拮抗肌群，尤其是脛骨前肌、腓骨長短肌肌力較弱。由踝背伸障礙或足內翻畸形引起的足下垂、內翻占肢體運動功能障礙的20%[12]。腦卒中后足下垂、內翻的治療對改善下肢運動功能十分重要，也是安全、有效進行步行訓練的保障因素之一。

郭國新等[13]對踝關節(jié)內翻的有限元力學分析實驗模擬踝關節(jié)內翻角度的10種不同工況，發(fā)現其所受應力、剪切力及所發(fā)生位移均隨著內翻角度增加而增加，最大應力分布區(qū)外踝和距骨滑車髁間線外側部，均為臨床最易發(fā)生骨折的部位?？梢娮銉确嵌冗^大將給患者康復訓練帶來極大安全隱患。

臨床很多腦卒中患者在足下垂、內翻沒有得到很好改善的情況下，進行步行訓練，患側下肢支撐相由腳掌前部著地，刺激小腿三頭肌強力收縮，促使小腿三頭肌及后內側肌群肌張力增高[14]，加重小腿前、后肌群慢性生物力學失衡，誘發(fā)和激惹肌筋膜疼痛觸發(fā)點[15]。痙攣期腦卒中患者小腿內后側長期短縮的肌結常易產生觸發(fā)點疼痛，觸壓時疼痛加重，并引起局部肌肉顫搐，還可能引起遠處牽涉痛。

針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點引起的局部抽搐反應與拉緊的張力帶密切相關[16]。針刺刺激或破壞觸發(fā)點，引發(fā)強烈脊髓反射，改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區(qū)，達到止痛效果，使張力帶放松[17-18]。本組患者治療后，自述疼痛改善甚至消失，小腿后內側肌張力也有所改善。在張力帶放松的情況下再對踝關節(jié)進行主、被動背屈牽伸，可以松解肌筋膜，增加肌肉柔韌度，攣縮的腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、踇長屈肌、趾長屈肌等得到很好延展，有助于肌間力量再平衡。再對患側下肢施以康復訓練，易于產生足背屈、外翻動作。與此同時，患側攣縮的跟腱逐步松解，踝關節(jié)活動度增大。

腦卒中患者典型的劃圈步態(tài)表現為足下垂、足內翻、髖關節(jié)外展外旋、膝關節(jié)伸展。擺動相時，患足下垂使患肢不能有效抬離地面，產生廓清障礙，常伴有足內翻畸形；支撐相由于內翻使足前外側緣觸地，足下垂使足尖拖地，足跟不能著地，導致踝關節(jié)穩(wěn)定性差，踝關節(jié)無法從跖屈位變?yōu)楸城轮С帜芰ο陆?，影響整改身體平衡；支撐相縮短，內收髖關節(jié)、屈髖屈膝不充分，下肢運動功能難以提升[19-20]。本組患者經過針對性治療后，隨著足下垂和內翻的糾正，上下肢錯誤模式都得以改善，步態(tài)、平衡及下肢運動功能都有不同程度恢復。

大量的基礎及臨床研究顯示，神經可塑性在神經損傷的恢復過程中發(fā)揮重要作用，正確的步態(tài)和運動訓練可以刺激病灶周圍神經元軸突的芽生，促進大腦皮質運動區(qū)域的功能重組，改善患肢運動功能[21-22]。治療過程通過重復刺激感覺皮質、運動皮質以及小腦等部位，激活存活神經元，建立有功能的突觸聯(lián)接和新的興奮通路，從而改善腦卒中患者的運動功能[23]。

步速是反應偏癱患者步行能力的敏感、可靠指標[24]。踝背屈功能提升可改善步行擺動過程中下肢廓清能力，縮短偏癱側擺動時間，進而提高步行速度。雙側步長差的降低可提高步態(tài)對稱性，與下肢運動功能和平衡功能高度相關[25]。患側屈髖和屈膝控制改善可提高步長，患側伸髖和伸膝控制改善可延長患側支撐期，有助于健側下肢正?？绮剑M而降低步長差。踝部控制改善，踝部背屈力量提高，促進擺動時廓清能力和首次觸地時足跟先著地，減少步長差。充分的踝背屈減少足內翻，增大支撐相接觸面；充分的踝背屈有助于避開地面障礙物，提高平衡功能，降低步行的危險。步行速度提高需要平衡能力和軀干控制能力的提高[26]，反映步行能力提高?；颊叩淖阆麓购蛢确纳坪?，患者的步行速度相應得到提高。

綜上所述，應用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點技術，可以有效降低腦卒中患者小腿后內側肌群張力，緩解足下垂和內翻；結合常規(guī)康復能促進足背屈、外翻動作出現，改善患者的下肢運動功能和步行速度，提高患者的日常生活能力。

由于本次研究樣本量較小，研究周期較短，以及是否還有其他觸發(fā)點，有待于進一步研究。

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Effects ofAcupuncture at Myofascial Trigger Points on Spastic Foot Drop and Inversion after Stroke

RONG Ji-feng1,HUANG Qiang-min2,LIU Lin2,WANG Wei-ning1,ZHU Hui-wen1,SHI Wei1
1.The First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Shanghai University of Sport,Shanghai 200438,China

HUANG Qiang-min.E-mail:huaqia404@aliyun.com

Objective To study the effects of acupuncture at myofascial trigger points on spastic foot drop and inversion after stroke. Methods From May,2014 to May,2016,50 stroke patients were randomly divided into control group(n=25)and observation group(n=25). Both groups accepted routine rehabilitation,while the observation group accepted acupuncture at myofascial trigger points per day in addition.They were assessed with VisualAnalogue Scale(VAS)of pain,modifiedAshworth Scale(MAS),range of motion(ROM)of ankle,simplified Fugl-Meyer Assessment(FMA)for lower limbs and maximum walking speed(MWS)in ten metres before and six weeks after treatment.Results The scores of VAS,MAS,and FMA,the ROM of ankle,and MWS improved after treatment(t＞6.845,P＜0.001),and improved more in the observation group than in the control group(t＞5.586,P＜0.001).Conclusion Acupuncture at myofascial trigger points can release spasm to reduce foot drop and inversion in patients with stroke.

stroke;spasm;foot drop;foot inversion;acupuncture;myofascial trigger points

R743.3

A

1006-9771(2017)05-0591-04

2016-10-27

2016-12-02)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.022

[本文著錄格式]榮積峰，黃強民，劉琳，等.針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點對腦卒中痙攣型足下垂和足內翻的療效[J].中國康復理論與實踐,2017,23(5):591-594.

CITED AS:Rong JF,Huang QM,Liu L,et al.Effects of acupuncture at myofascial trigger points on spastic foot drop and inversion after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):591-594.

1.上海市第一康復醫(yī)院，上海市200090；2.上海體育學院，上海市200438。作者簡介：榮積峰(1982-)，男，漢族，安徽合肥市人，碩士研究生，主管治療師，主要研究方向：中樞神經損傷康復治療。通訊作者：黃強民，男，主任醫(yī)師。E-mail:huaqia404@aliyun.com。