鞠彥合，廖利民

單純間歇導(dǎo)尿改善神經(jīng)源性膀胱并發(fā)上尿路擴(kuò)張積水12例報(bào)道①

鞠彥合，廖利民

目的探討單純間歇導(dǎo)尿改善神經(jīng)源性膀胱患者上尿路擴(kuò)張積水的影像尿動(dòng)力學(xué)適應(yīng)癥。方法回顧性分析2008年1月至2016年6月采用單純間歇導(dǎo)尿處理的12例神經(jīng)源性膀胱并發(fā)上尿路擴(kuò)張積水患者的臨床資料。結(jié)果經(jīng)系統(tǒng)規(guī)律隨訪，本組患者腎積水均得到緩解或消失。其影像尿動(dòng)力學(xué)共同特點(diǎn)為無(wú)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，測(cè)壓容積＞300 ml，儲(chǔ)尿期末逼尿肌壓力＜40 cmH2O，無(wú)膀胱輸尿管返流，排空差，腹壓排尿，殘余尿＞150 ml。結(jié)論對(duì)于儲(chǔ)尿功能尚可，主要表現(xiàn)為排尿障礙的神經(jīng)源性膀胱并發(fā)上尿路擴(kuò)張積水患者，建議首選間歇導(dǎo)尿。

神經(jīng)源性膀胱；腎積水；影像尿動(dòng)力學(xué)；間歇導(dǎo)尿

神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)為各種儲(chǔ)尿和排尿功能障礙，部分患者并發(fā)輸尿管擴(kuò)張、腎臟積水等并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)可逐步出現(xiàn)腎功能不全，最終腎功能衰竭。間歇導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱重要的康復(fù)手段，如果適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，僅采用規(guī)范合理的間歇導(dǎo)尿就可以緩解神經(jīng)源性膀胱患者并發(fā)的上尿路擴(kuò)張積水。

1 資料與方法

2008年1月至2016年6月因神經(jīng)源性膀胱并發(fā)腎積水在本科單純間歇導(dǎo)尿的患者12例，其中男性10例，女性2例；年齡10～66歲，平均33歲。脊髓發(fā)育異常9例，脊髓腫瘤2例，脊柱外傷并發(fā)脊髓損傷1例。所有患者均表現(xiàn)為排尿功能障礙，如排尿費(fèi)勁、需借助腹壓，尿線細(xì)，間斷排尿，尿不盡感等。參照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行X線影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，評(píng)估患者的儲(chǔ)尿功能和排尿功能。所有患者均采用自我清潔間歇導(dǎo)尿排空膀胱，均未服用M受體阻斷劑或注射肉毒毒素等藥物治療。

泌尿系彩超和/或尿路磁共振水成像(magnetic resonance urography,MRU)定期隨訪上尿路形態(tài)變化。與治療前相比腎盂分離程度減輕但仍符合腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為積水緩解；腎盂分離不符合積水標(biāo)準(zhǔn)定義為積水消失[2]。腎功能化驗(yàn)隨訪腎功能變化。

2 結(jié)果

2.1 上尿路結(jié)果

與間歇導(dǎo)尿前相比，本組患者上尿路情況逐漸改善。平均隨訪3年，上尿路擴(kuò)張積水消失8例，積水緩解4例仍在隨診中。2例血清肌酐升高患者，隨訪期間血肌酐值恢復(fù)正常。

2.2 影像尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

總結(jié)患者影像尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，共同點(diǎn)包括：無(wú)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，測(cè)壓容積＞300 ml，儲(chǔ)尿期末逼尿肌壓力＜40 cmH2O，無(wú)膀胱輸尿管返流；排尿期排空差，腹壓排尿，殘余尿＞150 ml。

2.3 典型病例簡(jiǎn)介

病例1男性，33歲，脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)后。雙腎積水，雙輸尿管迂曲擴(kuò)張。儲(chǔ)尿期末膀胱容積556 ml，逼尿肌壓力32 cmH2O，排尿期逼尿肌無(wú)收縮；腹壓排尿模式，殘余尿150 ml。膀胱造影無(wú)膀胱輸尿管返流。血肌酐318 μmol/L。間歇導(dǎo)尿20 d，雙腎積水明顯減輕，雙輸尿管迂曲變直。自我間歇導(dǎo)尿3年后，腎積水消失，輸尿管大致正常(圖1)。最后隨訪時(shí)血肌酐為98 μmol/L。

病例2男性，33歲，脊髓腫瘤。右腎積水，輸尿管迂曲擴(kuò)張。儲(chǔ)尿期末膀胱容積563 ml，逼尿肌壓力33 cmH2O，排尿期逼尿肌無(wú)收縮；腹壓排尿模式，殘余尿250 ml。膀胱造影未見膀胱輸尿管返流。間歇導(dǎo)尿3個(gè)月，腎積水明顯減輕，輸尿管擴(kuò)張消失(圖2)。

圖1 病例1影像資料

圖2 病例2影像資料

3 討論

神經(jīng)源性膀胱患者由于失去對(duì)膀胱、尿道的神經(jīng)控制，會(huì)出現(xiàn)各種儲(chǔ)尿和排尿功能障礙；長(zhǎng)時(shí)間功能障礙會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腎積水發(fā)生。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)估神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)，是制定治療方案的主要依據(jù)。

間歇導(dǎo)尿是一種重要的處理排尿功能障礙的手段[3]。它的優(yōu)點(diǎn)是間歇期沒有任何尿管，患者日常生活社交質(zhì)量高；最大程度類似正常儲(chǔ)尿、排尿循環(huán)，能完全排空膀胱內(nèi)尿液，避免腹壓排尿?qū)C(jī)體的不利影響，減少殘余尿引起尿路感染和結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

本文總結(jié)治療成功經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為并發(fā)積水的神經(jīng)源性膀胱患者，如果尿動(dòng)力學(xué)滿足下列條件，如無(wú)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，測(cè)壓容積＞300 ml，儲(chǔ)尿期末逼尿肌壓力＜40 cmH2O，無(wú)膀胱輸尿管返流，排尿期排空差，腹壓排尿，殘余尿＞150 ml，可以首先考慮單純間歇導(dǎo)尿治療。

多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者同時(shí)表現(xiàn)為儲(chǔ)尿、排尿障礙，在有效處理儲(chǔ)尿障礙符合上述條件后，配合間歇導(dǎo)尿也能防治腎積水發(fā)生。

逼尿肌過(guò)度活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致膀胱頻繁收縮甚至漏尿，久而久之逐漸導(dǎo)致膀胱壁增厚、纖維化，最終膀胱容量縮小，上尿路出現(xiàn)積水、擴(kuò)張等損害。針對(duì)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)常用的治療方法包括口服M受體阻斷劑或逼尿肌注射肉毒毒素A。對(duì)于嚴(yán)重纖維化的低順應(yīng)性攣縮膀胱，只能進(jìn)行膀胱擴(kuò)大手術(shù)改善膀胱儲(chǔ)尿功能[4-5]。

從臨床實(shí)用角度，每天間歇導(dǎo)尿次數(shù)不宜太多，通常為4～6次，這需要膀胱有一定的儲(chǔ)尿功能(安全容量和順應(yīng)性)才適合間歇導(dǎo)尿；否則為保證安全容量，需要頻繁導(dǎo)尿，給患者帶來(lái)不便，也明顯增加泌尿系感染的危險(xiǎn)。本組患者最小測(cè)壓安全容積均＞300 ml。

存在膀胱輸尿管返流一般認(rèn)為是間歇導(dǎo)尿的禁忌癥，尤其是較小容量下出現(xiàn)的高級(jí)別返流，間歇導(dǎo)尿不能保護(hù)上尿路功能；即使大容量下出現(xiàn)低級(jí)別返流，采用間歇導(dǎo)尿也要慎重，因?yàn)榕R床上很難把握間歇導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)，即使借助膀胱容量測(cè)定儀[6]，也很難準(zhǔn)確地在出現(xiàn)膀胱輸尿管返流之前把尿?qū)С?。間歇導(dǎo)尿患者一般伴有慢性膀胱感染，存在返流患者有將下尿路細(xì)菌帶入腎盂，引起腎盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力＞40 cmH2O是上尿路擴(kuò)張積水的重要機(jī)制[7]。本組患者充盈期末最大逼尿肌壓力均＜40 cmH2O，且測(cè)壓容積在300 ml以上，因此難以用該機(jī)制解釋患者的上尿路擴(kuò)張積水。本組患者具有相當(dāng)?shù)膬?chǔ)尿功能，但均存在明顯排尿障礙；患者不合理的腹壓排尿方式可能是導(dǎo)致本組患者上尿路擴(kuò)張積水的主要機(jī)制，僅僅用自我間歇清潔導(dǎo)尿替代以往的腹壓排尿，患者的上尿路積水?dāng)U張情況就得到緩解或消失。

MRU是評(píng)價(jià)上尿路積水?dāng)U張的重要方法，它能直觀地顯示腎臟形態(tài)、皮質(zhì)厚度、積水程度、輸尿管擴(kuò)張情況等。神經(jīng)源性膀胱并發(fā)上尿路擴(kuò)張積水，MRU常表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張積水，皮質(zhì)變薄，輸尿管全程擴(kuò)張伴不同程度迂曲?；颊甙螂妆诤?，有學(xué)者認(rèn)為，輸尿管壁段狹窄是上尿路擴(kuò)張積水的重要機(jī)制[8]。我們認(rèn)為不要輕易根據(jù)尿路MRU診斷輸尿管壁段狹窄。本組經(jīng)驗(yàn)表明，解除下尿路功能障礙后，大部分患者上尿路擴(kuò)張積水消失或好轉(zhuǎn)，因此應(yīng)該首先解決下尿路的病理因素，只有在處理下尿路問題后，上尿路問題仍不緩解，再考慮壁段狹窄的問題。

膀胱造瘺雖然也是一種處理神經(jīng)源性膀胱并發(fā)腎積水的方式，但會(huì)導(dǎo)致造瘺口皮膚問題，感染、結(jié)石等并發(fā)癥，膀胱萎縮?；橛g的年輕患者心理上難以接受，生活質(zhì)量明顯低于間歇導(dǎo)尿。

[1]Schaefer W,Abrams P,Liao LM,et al.Good urodynamic practices:uroflowmetry,filling cystometry,and pressure-flow studies[J].Neurourol Urodynam,2002,21:261-274.

[2]Liao LM,Zhang F,Chen GQ.New grading system for upper urinary tract dilation using magnetic resonance urography in patients with neurogenic bladder[J].BMC Urology,2014,14: 38。

[3]熊宗勝,高麗娟,趙超男.間歇導(dǎo)尿在脊髓損傷患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(4):223-225.

[4]鞠彥合,廖利民,李東,等.三種不同膀胱擴(kuò)大術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,28(7): 807-810.

[5]鞠彥合,廖利民,李東,等.脊髓損傷后并發(fā)腎積水患者的影像尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與處理[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(9): 646-649.

[6]高麗娟,陳國(guó)慶,李秀華,等.國(guó)產(chǎn)膀胱容量測(cè)定儀在神經(jīng)源性膀胱間歇導(dǎo)尿患者中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013,19(12):1118-1119.

[7]McGuire EJ,Woodside JR.Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients[J].J Urol,1981,126(2): 205-209.

[8]尚慶亞,黃曉東,曹錦輝,等.輸尿管末端狹窄在脊髓損傷繼發(fā)腎積水中的臨床意義[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,12(3): 217-218.

Upper Urinary Tract Dilation Resolved by Only Intermittent Catheterization in Neurogenic Bladder:12 Cases Report

JU Yan-he,LIAO Li-min
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Bejing 100068,China;2.Department of Urology, Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Bejing 100068,China

JU Yan-he.E-mail:jyhgjj@163.com

Objective To investigate the video-urodynamics indication of upper urinary tract dilation secondary to neurogenic bladder that may be resolved only by intermittent catheterization.Methods From January,2008 to August,2016,twelve cases of upper urinary dilation secondary to neurogenic bladder were treated by intermittent catheterization only.Their clinical data was reviewed.Results The morphology and function index of upper urinary tract were improved gradually during the regular follow-ups.The common video-urodynamics characteristics include no detrusor overactivity,no vesicoureteral reflux,cysctometry volume larger than 300 ml and detrusor presser at the capacity lower than 40 cmH2O,poor voiding efficiency with residual volume larger than 150 ml.Conclusion For upper urinary tract dilation secondary to neurogenic bladder characterized as passable storage and poor voiding,intermittent catheterization may be enough to resolve the dilation.

neurogenic baldder;hydronephrosis;video-urodynamics;intermittent catheterization

R694

A

1006-9771(2017)05-0612-04

2016-12-16

2017-01-13)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.027

[本文著錄格式]鞠彥合，廖利民.單純間歇導(dǎo)尿改善神經(jīng)源性膀胱并發(fā)上尿路擴(kuò)張積水12例報(bào)道[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2017,23(5):612-615.

CITED AS:Ju YH,Liao LM.Upper urinary tract dilation resolved by only intermittent catheterization in neurogenic bladder:12 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):612-615.

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：鞠彥合(1975-)，男，漢族，山東諸城市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)泌尿與尿動(dòng)力學(xué)。E-mail:jyhgjj@163.com。