徐誠(chéng)成　潘宇寧　王國(guó)耀　唐一帆

[摘要] 目的 探討東芝 320排動(dòng)態(tài)容積CT（dynamic volume CT，DVCT）血管成像技術(shù)與超聲對(duì)動(dòng)脈性陰莖勃起功能障礙的應(yīng)用價(jià)值。 方法 門診性聽覺視覺刺激試驗(yàn)（auditory visual stimulation test，AVSS）、陰莖海綿體血管活性物質(zhì)注射（intracavernous injection，ICI）后疑診為血管性勃起功能障礙患者38例，陰莖海綿體局部注射罌粟堿30 mg誘發(fā)勃起后在320-DVCT下進(jìn)行檢查。 結(jié)果 320-DVCT可以清楚顯示陰莖海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。42例患者中，陽(yáng)性33例（陰莖海綿體動(dòng)脈16例、陰莖背動(dòng)脈7例、陰莖內(nèi)動(dòng)脈10例），陰性9例。 結(jié)論 320 CT 陰莖動(dòng)脈造影是診斷動(dòng)脈性勃起功能障礙的可靠方法，應(yīng)用多種后處理技術(shù)、四維立體成像能準(zhǔn)確顯示病變的部位。

[關(guān)鍵詞] 陰莖；勃起功能障礙；320排容積CT；診斷

[中圖分類號(hào)] R816.7；R698.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）11-0087-04

Application value of 320-DVCT in the diagnosis of arterial penile erectile dysfunction

XU Chengcheng1 PAN Yuning1 WANG Guoyao2 TANG Yifan1

1.Department of Radiology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China； 2.Department of Urology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To explore the application value of Toshiba 320 row dynamic volume CT（dynamic volume CT， DVCT） angiography and ultrasound on arterial penile erectile dysfunction. Methods A total of 38 patients with suspected vascular erectile dysfunction after auditory visual stimulation test（AVSS）， intracavernous injection（ICI） of vasoactive substances were examined under 320-DVCT after local injection of papaverine 30 mg to induce erection in penile corpus cavernosum. Results 320-DVCT could clearly show the penile cavernous artery， penile dorsal artery， internal pudendal artery. Of the 42 patients， 33 cases were positive（16 cases of penile cavernous artery， 7 cases of penile dorsal artery and 10 cases of internal pudendal artery）， and 9 cases were negative. Conclusion 320 CT penile angiography is a reliable method to diagnose arterial erectile dysfunction， and using a variety of post-processing techniques， four-dimensional imaging can accurately show the site of the lesion.

[Key words] Penis； Erectile dysfunction； 320 row volume CT； Diagnosis

陰莖勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，是指陰莖持續(xù)性出現(xiàn)不能保持和（或）達(dá)到充分勃起以致不能獲得滿意的性活動(dòng)。臨床上目前常選用5型磷酸二酯酶抑制劑如萬(wàn)艾可等為代表對(duì)ED進(jìn)行治療，但部分ED患者對(duì)此類藥物治療不敏感。ED作為臨床中一種極為常見的男科疾病，其在40～70歲男性中的發(fā)病率達(dá)52%，嚴(yán)重影響著男性的身心健康，該疾病的就診率較低，為10%左右，因此對(duì)ED病因機(jī)制探討、治療方案研究顯得尤為重要[1，2]。國(guó)外學(xué)者Lue TF等[3]在1985年最先提出采用高頻超聲及多普勒技術(shù)對(duì)患者的陰莖血管性勃起功能障礙進(jìn)行評(píng)估。目前臨床中將彩色多普勒超聲作為診斷ED血流動(dòng)力學(xué)異常的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨著CT技術(shù)的迅猛發(fā)展，320-DVCT能清楚顯示心臟冠狀動(dòng)脈、腦血管、脊髓動(dòng)脈等細(xì)小血管，有高速、低輻射、高清晰度、動(dòng)態(tài)多參數(shù)成像及多種后處理技術(shù)，使發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性ED患者的微小病變成為一種可能。本研究對(duì)應(yīng)用320-DVCT對(duì)臨床AVSS、ICI篩查診斷為血管性ED的38例患者進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月～2016年1月間收治的38例ED患者，年齡19～52歲，平均（26.3±0.8）歲。病程2個(gè)月～8年。其中9例有明確外傷病史。血管性ED篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）詳細(xì)詢問患者病史，包括性生活史、婚姻、生活習(xí)慣（吸煙和飲酒）及服藥史，詢問所有患者詳細(xì)病史，實(shí)施體格檢查及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，排除神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及其他因素所致的ED患者。排除血友病、上消化道出血、毛細(xì)血管脆弱癥、咯血、尿路出血、眼底出血等出血性疾病及心肌梗死、心絞痛、肝功能異常者。（2）門診AVSS、ICI檢查顯示有勃起功能低下。入組38例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 檢查方法

采用儀器為東芝（Aquilion ONE）320排螺旋CT。檢查方法：造影30 min前行碘過敏試驗(yàn)。將陰莖海綿體血管活性藥物注入患者陰莖根部，分別為酚妥拉明1 mg、罌粟堿30 mg，停留5 min，指導(dǎo)患者取仰臥位，確定掃描范圍髂內(nèi)動(dòng)脈至陰莖全部。經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑50～80 mL，速度4.5～5 mL/s。掃描方式為320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描，其能夠覆蓋16 cm范圍，掃描層厚為0.5 mm。掃描單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)置為0.75 s，掃描管電壓為80 kV。

圖像處理：通常圖像層厚保持在0.5 mm左右，每個(gè)容積數(shù)據(jù)能夠容納320幅CT圖像，每次檢查大約能夠產(chǎn)生3200多幅圖像。檢查后由東芝公司4D-DSA軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入，生成動(dòng)態(tài)血管四維成像，然后分別對(duì)圖像實(shí)施多方位重建（multiple planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）以及容積演示（volume rendering，VR）等技術(shù)處理，使病變部位顯示更加清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰莖海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈狹窄或未顯影，考慮動(dòng)脈性ED。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，320-DVCTA陰性患者9例，能清楚顯示陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈，造影劑充盈良好、未見明顯狹窄和未顯影（封三圖4）。320-DVCTA陽(yáng)性患者33例，陰莖海綿體動(dòng)脈16例（封三圖5）、陰莖背動(dòng)脈7例（封三圖6）、陰莖內(nèi)動(dòng)脈10例（封三圖7），病側(cè)血管狹窄或未顯影。

3 討論

由于環(huán)境因素、生活和工作壓力、外傷等因素，動(dòng)脈性ED的發(fā)病率近年有逐年增高的趨勢(shì)，陰莖勃起的生理過程是一系列神經(jīng)血管活動(dòng)，勃起的程度取決于動(dòng)脈血流入量和靜脈流出量之間的平衡狀態(tài)[6]。勃起障礙是臨床上最常見的男性性功能障礙，既往稱為陽(yáng)痿。通常是指在有性欲和性刺激情況下，成年男性陰莖至少持續(xù)6個(gè)月不能勃起或發(fā)生勃起不堅(jiān)、勃起時(shí)間短促，以致不能插入陰道完成性交過程。臨床上通常遇到幾種現(xiàn)象：僅在性興奮時(shí)不能勃起，膀胱充盈或睡眠時(shí)不自覺勃起，但反而在接受任何性刺激時(shí)均不能勃起；也有開始興奮時(shí)勃起，但要進(jìn)行性交時(shí)又軟弱無(wú)力，無(wú)法過正常的夫妻生活者。在人們的頭腦中，當(dāng)今社會(huì)性文化的意識(shí)越來越強(qiáng)，對(duì)性能力有一定的要求。ED往往使男性感到挫敗，嚴(yán)重時(shí)持有自我否定態(tài)度，以致于影響到患者其他多項(xiàng)社會(huì)功能，患者心理受到強(qiáng)烈地傷害，極端情況下甚至考慮自殺。男子“性無(wú)能”既往被泛稱為“陽(yáng)萎”，其名稱帶有歧視性。直至1992年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專家討論，決定將陽(yáng)萎一詞用勃起功能障礙一詞代替。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在第4版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的診斷術(shù)語(yǔ)為勃起功能障礙。2000年出版的第4版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》修訂版中又將其更名為男性勃起障礙。該手冊(cè)第5版于2013年5月面世，又將之修訂為勃起障礙。

陰莖勃起機(jī)制較為復(fù)雜，海綿體小梁平滑肌的舒張和陰莖動(dòng)脈的擴(kuò)張是勃起的基礎(chǔ)。產(chǎn)生和維持勃起的過程中，關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)是NO，而海綿體內(nèi)的PDE5可分解cGMP，從而減弱NO的作用。當(dāng)今治療ED的首選藥物是以萬(wàn)艾可為代表的PDE5抑制劑。有20%～30%患者對(duì)此類藥物的治療無(wú)效。前列環(huán)素（PGI2）是血管活性物質(zhì)，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，結(jié)合血管平滑肌及血小板前列環(huán)素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的濃度，抑制血栓素A2生成、Ca2+內(nèi)流，發(fā)揮擴(kuò)張血管及抗血小板的作用。但單純的PGI2藥理作用有限，半衰期較短，必需靜脈注射，產(chǎn)生血管刺激，因此不良反應(yīng)大大限制了其應(yīng)用。貝前列素具有PGI2的生物學(xué)特性，能抑制中性粒細(xì)胞的聚集、趨化、活化、粘附、氧自由基的產(chǎn)生及顆粒酶的釋放等多種功能，有擴(kuò)張血管和抗血小板的作用。有半衰期長(zhǎng)、口服方便、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，安全可靠。

混合血管性ED病因不明[7]，靜脈顯像是一項(xiàng)新無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)[8-10]。血管造影有創(chuàng)且操作復(fù)雜[11-12]，既往均通過多普勒超聲對(duì)陰莖海綿體動(dòng)脈進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢查判定，由于超聲的局限性，并不能對(duì)陰莖背動(dòng)脈特別是陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈進(jìn)行良好的顯示及檢查，近年來也有放射核素檢查方法[13-15]，雖無(wú)創(chuàng)傷、快捷[16-17]，但有可能對(duì)患者造成放射損傷。

1998年多層螺旋CT（multislice computed tomography，MSCT）的問世使無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可靠診斷血管立體結(jié)構(gòu)成為可能。近年來16層、64層、128層螺旋CT隨著MSCT成像技術(shù)、軟件和硬件技術(shù)的飛速進(jìn)步、無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈成像的發(fā)展被大力推動(dòng)，相繼出現(xiàn)，320排動(dòng)態(tài)容積CT（320-slice dynamic volume CT，320-DVCT）于2007年問世。隨著CT設(shè)備和技術(shù)的迅猛發(fā)展，320排動(dòng)態(tài)容積的出現(xiàn)并被廣泛應(yīng)用于臨床，層厚薄、后重組功能好、掃描速度快[18]，特別是心臟、腦血管等，其達(dá)到了單圈掃描320層的能力，在探測(cè)器寬度方面取得了重大突破，掃描范圍能夠達(dá)到16 cm，球管熱容量大大提高，與前一代CT 比較，320-DVCT最大的突破在于檢測(cè)大大提高了覆蓋范圍，是64 排的5倍。心臟是人體最難檢查的器官，該項(xiàng)技術(shù)在心血管中的應(yīng)用是可以將心臟完全覆蓋起來，進(jìn)行掃描和重建不再需要高度重疊的掃描，也可以不需要移動(dòng)床體。在臨床上完全覆蓋心臟的掃描320-DVCT單次就可以，由原來的6～10 s縮短到0.35～0.5 s，大大縮短了檢查時(shí)間，將整個(gè)器官瞬間顯示成像最短僅用0.35 s。320-DVCT在軟件與硬件技術(shù)方面的改進(jìn)，提高了時(shí)間和空間分辨力，明顯縮短了掃描時(shí)間，在心血管方面的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于將心臟運(yùn)動(dòng)偽影減到了最低，心率70次/min以下時(shí)也可避免呼吸偽影呈現(xiàn)掃描畫質(zhì)，圖像質(zhì)量有相當(dāng)大改善。一直困擾CT廣泛使用的一個(gè)重要問題是放射劑量因素。一次心臟檢查時(shí)64排CT 整體輻射劑量達(dá)（20±3.5）msv，320-DVC可明顯減少射線曝光量，其一次曝光量?jī)H需3～4 msv，個(gè)別患者甚至可通過更低的劑量如1 msv以下即可完成掃描，而一次選擇性冠狀動(dòng)脈造影患者所收到的輻射劑量達(dá)5～10 msv，因?yàn)槠洳捎们罢靶孕碾婇T控技術(shù)，掃描時(shí)間縮短，可取得高質(zhì)量的血管圖像，現(xiàn)已成為冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后復(fù)查、冠心病篩查等檢查的首選方法。

由于320-DVCT采用覆蓋寬度達(dá)16 cm的大面積高效量子探測(cè)器，因此只需旋轉(zhuǎn)兩圈即可獲取從陰莖海綿體動(dòng)脈到髂內(nèi)動(dòng)脈范圍的掃描數(shù)據(jù)，且掃描速度快、輻射劑量低、清晰度高，為醫(yī)護(hù)人員在動(dòng)脈性ED檢查方面提供了可靠的技術(shù)。特別在CT診斷動(dòng)脈性ED方面，國(guó)內(nèi)外均罕有報(bào)道，由于320-DVCT能四維動(dòng)態(tài)顯示器官及血管的立體結(jié)構(gòu)，為動(dòng)脈性ED的診斷提供了新的檢查方法。一般情況下，在陰莖海綿體表面位置，陰莖背動(dòng)脈會(huì)分出環(huán)動(dòng)脈，進(jìn)而發(fā)出多個(gè)分支供應(yīng)陰莖海綿體，其中有部分陰莖海綿體將會(huì)與海綿竇相通[19]。海綿體中央會(huì)存在陰莖海綿體動(dòng)脈行走現(xiàn)象，進(jìn)而分出螺旋動(dòng)脈，最終進(jìn)入到海綿竇[20]，所以陰莖海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈這三者任意一動(dòng)脈的病變均會(huì)一定程度上影響陰莖的勃起功能。

320排動(dòng)態(tài)容積CT基礎(chǔ)上的陰莖動(dòng)脈CTA相對(duì)于超聲具有以下優(yōu)點(diǎn)：①病變?cè)\斷及定位準(zhǔn)確，可清楚顯示陰莖海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈三維空間立體結(jié)構(gòu)，實(shí)施容積演示、最大密度投影以及多方位重建等技術(shù)處理，與此同時(shí)，對(duì)任意角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并對(duì)局部進(jìn)行屏蔽或放大處理，其能夠明確病變位置，使病變定位更加精確，提升密度分辨率，從而對(duì)細(xì)小異常狹窄進(jìn)行分析。而超聲只能顯示二維的影像資料，并不能很好地顯示陰莖背動(dòng)脈、特別是陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，所以病變的明確定位相對(duì)困難。②超聲陰莖海綿體動(dòng)脈檢查要依賴操作醫(yī)師的熟練度及經(jīng)驗(yàn)，否則就容易造成檢查結(jié)果的假陽(yáng)性、假陰性或者診斷影像圖片的不滿意，而320-DVCT掃描后原始圖像數(shù)據(jù)可以保存，反復(fù)調(diào)閱，可重復(fù)性高，還可以依賴PACS系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。③320-DVCT在同時(shí)顯示陰莖血管同時(shí)，也能發(fā)現(xiàn)骨盆骨折的患者，為臨床了解病因提供可靠資料。

總之，320 CT下4D-CTA診斷動(dòng)脈性ED具有較高的安全性，不僅操作簡(jiǎn)單、快捷，而且成像清晰，能夠在一定程度上縮短檢查時(shí)間，降低CT掃描輻射劑量，成為診斷動(dòng)脈性ED的首選方法，其能對(duì)病變動(dòng)脈位置進(jìn)行精準(zhǔn)地顯示，通過4D-CTA動(dòng)態(tài)顯示血流從陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈至陰莖海綿體動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈整個(gè)擴(kuò)張充盈生理過程。對(duì)比傳統(tǒng)的超聲下診斷動(dòng)脈性ED，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。然而320-DVCT下的CTA檢查畢竟存在一定的輻射劑量，如何進(jìn)一步在不影響成像質(zhì)量的基礎(chǔ)上減少320-DVCT的輻射劑量、最大程度地保護(hù)患者的性腺器官值得進(jìn)一步探討研究。

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（收稿日期：2017-02-17）