周偉元　　涂飛霞　　朱琴

[摘要] 目的 了解我縣目前基層?jì)D保人員對孕期體重管理的認(rèn)識(shí)及實(shí)施狀況，以進(jìn)行針對性的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)孕期體重管理的實(shí)施。 方法 采用問卷調(diào)查方法對縣內(nèi)衛(wèi)生院37名婦保人員孕期體重管理培訓(xùn)前后實(shí)施孕期體重管理狀況進(jìn)行調(diào)查分析。 結(jié)果 通過孕期體重管理培訓(xùn)，基層?jì)D保人員對孕期體重管理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)及實(shí)施有了明顯的改善。 結(jié)論 培訓(xùn)使基層?jì)D保人員獲得孕期體重管理的知識(shí)與技能，建立管理的信心，有利于孕期體重管理的推廣實(shí)施。

[關(guān)鍵詞] 基層?jì)D保人員；孕期體重管理；目標(biāo)增重；知識(shí)培訓(xùn)；聯(lián)合推廣

[中圖分類號(hào)] R715.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）11-0111-04

An investigation on the situation changes of grass-roots units maternal and child health personnel before and after pregnancy weight management training

ZHOU Weiyuan TU Feixia ZHU Qin

Department of Obstetrics， Anji County People's Hospital of Zhejiang Province， Anji 313300， China

[Abstract] Objective To understand the current understanding and implementation of the weight management of grass-roots units maternal and child health personnel in our county， and to carry out targeted knowledge training to promote the implementation of weight management during pregnancy. Methods A questionnaire survey was conducted to investigate the status of weight management of 37 maternal and child health personnel before and after pregnancy weight management training. Results Through the training of weight management during pregnancy， the awareness and implementation of the weight management of grass-roots units maternal and child health personnel were improved obviously. Conclusion The training makes grassroots pregnant women obtain weight management knowledge and skills during pregnancy， and helps them establish management confidence， and is also conducive to the implementation of pregnancy weight management.

[Key words] Grass-roots units maternal and child health personnel； Pregnancy weight management； Target weight gain； Knowledge training； Joint promotion

目前，世界范圍婦女孕期體重增加過度呈上升態(tài)勢[1]。有研究[1-3]證實(shí)，孕期體重增加過度會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥。中國某些地區(qū)孕婦體重情況調(diào)查顯示， 孕期體重增加過度婦女占48.7%～50.9%[4，5]。因此，如何開展有效體重管理干預(yù)，促進(jìn)母嬰健康，是當(dāng)前全世界面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

孕期體重管理很重要[6]，國內(nèi)一些學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[7-9]：國內(nèi)因孕期營養(yǎng)過剩，分娩巨大兒率逐年上升，但孕婦對合理膳食和運(yùn)動(dòng)原則、孕期體重管理及與體重增長過度關(guān)系密切的妊娠并發(fā)癥等方面的知曉率低于20%，且92.3%的孕婦最希望從醫(yī)務(wù)人員和臨床營養(yǎng)師處獲得孕期健康教育知識(shí)。本研究從 “基層?jì)D保人員實(shí)施孕期體重管理的可行性”出發(fā)，調(diào)查縣內(nèi)37名基層?jì)D保人員的相關(guān)需求，并進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)前后的狀況調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

參加2016年縣內(nèi)孕期體重管理培訓(xùn)的基層?jì)D保人員37名。受試對象年齡22～42歲，平均（31±2.21）歲；其中包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師18人，護(hù)師9人，助產(chǎn)士7人；學(xué)歷：本科2人，大專21人，中專14人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查基層?jì)D保人員對孕期體重管理的認(rèn)識(shí)及實(shí)施狀況 2016年1月通過問卷形式對基層?jì)D保人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括：孕期體重管理是否重要，有無對孕婦進(jìn)行孕期體重管理，有無接觸或參加過孕期體重管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，有無對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行宣教以及實(shí)施體重管理存在的主要問題等方面。

1.2.2 孕期體重管理培訓(xùn) 于2016年2月針對培訓(xùn)前問卷調(diào)查的結(jié)果，前往上級(jí)部門參觀、學(xué)習(xí)及在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合基層的特點(diǎn)，制定培訓(xùn)方案。具體內(nèi)容包括：（1）人員培訓(xùn)：成立孕期體重管理小組制定培訓(xùn)課件，對基層衛(wèi)生院婦保人員進(jìn)行師資培訓(xùn)與考核，并定期進(jìn)行指導(dǎo)。（2）制定及發(fā)放孕前不同BMI孕婦孕期體重增重表：孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2），由孕婦提供的孕前體重和身高計(jì)算，孕期增重（GWG）=分娩前體重-孕前體重（kg）。參考2009年美國IOM推薦的根據(jù)孕前不同的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）確定的孕婦孕期體重總增重和增重速率[10]，制定孕前不同BMI孕婦孕期體重增重表，在孕婦孕早期建卡時(shí)計(jì)算孕前BMI發(fā)放孕期體重增重表，讓孕婦進(jìn)行孕期自我體重監(jiān)測與控制。（3）孕期婦女膳食、運(yùn)動(dòng)手冊建立與宣教：制定規(guī)范培訓(xùn)教具和宣教手冊，對剛納入圍產(chǎn)期檢查的孕婦即進(jìn)行孕期營養(yǎng)宣教，發(fā)放孕期婦女膳食、運(yùn)動(dòng)手冊。（4）特殊高危孕婦體重管理：肥胖、妊娠期糖尿病高危人群或有營養(yǎng)問題的高危人群，轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科營養(yǎng)門診進(jìn)行個(gè)性化管理。（5）統(tǒng)一孕期營養(yǎng)管理方案與實(shí)施：具體步驟包括：①婦保人員通過建立孕婦保健卡收集孕早期孕婦一般資料，包括：年齡、文化水平、工作單位、孕次，孕前體重、身高、血壓、血糖、既往史等。完成孕期營養(yǎng)知識(shí)調(diào)查問卷。②根據(jù)孕婦身高、孕前體重計(jì)算體重指數(shù)（BMI），確定孕婦孕期體重總增重和增重速率。③發(fā)放孕期營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)手冊及孕期體重增重表，針對孕期營養(yǎng)知識(shí)問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化宣教。④指導(dǎo)孕婦購買體重計(jì)，清晨空腹定時(shí)、定衣測量體重并記錄，以體重管理的結(jié)果指導(dǎo)孕婦控制飲食過程。每次產(chǎn)檢時(shí)測量、記錄體重，跟蹤孕婦孕期體重增加情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)干預(yù)。⑤發(fā)現(xiàn)肥胖或有營養(yǎng)問題的高危人群，建議轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科營養(yǎng)門診。對有需要的孕婦進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)，妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行GDM一日門診或一日病房管理。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 對孕期體重管理培訓(xùn)后3個(gè)月的基層?jì)D保人員再次進(jìn)行問卷調(diào)查，了解體重管理狀況改變情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]描述，比較采用卡方檢驗(yàn)（Fisher精確概率法），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基層?jì)D保人員能認(rèn)識(shí)到體重管理對孕期的重要性，但因缺乏孕期體重管理知識(shí)培訓(xùn)、對孕期體重管理知識(shí)及妊娠期糖尿病知識(shí)掌握少、沒有宣教資料、沒有規(guī)范的教具與課件等原因，很少開展對孕婦體重管理的宣教，即使個(gè)別進(jìn)行體重管理宣教也僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、口頭傳達(dá)、沒有系統(tǒng)管理，無法達(dá)到預(yù)期效果。孕期體重管理培訓(xùn)后3個(gè)月較培訓(xùn)前基層?jì)D保人員對孕期體重管理的認(rèn)識(shí)及實(shí)施有了明顯的改善。

3 討論

3.1 培訓(xùn)使基層?jì)D保人員進(jìn)行孕期體重管理的信心提高

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，營養(yǎng)過剩及孕期活動(dòng)減少，常導(dǎo)致孕前超重及孕期體重增加過快，妊娠期糖尿病的發(fā)生率也在逐年上升，這使巨大兒、產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)等母兒風(fēng)險(xiǎn)大大提高，子代患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，故如何進(jìn)行更好的孕期體重管理是目前研究的熱點(diǎn)，而基層?jì)D保人員能更早更多的與當(dāng)?shù)卦袐D接觸和溝通，所以提高基層?jì)D保人員對孕期體重管理的知識(shí)掌握及應(yīng)用推廣非常重要。此次對基層?jì)D保人員的調(diào)查結(jié)果顯示：培訓(xùn)前80.91%及培訓(xùn)后97.3%的婦保人員認(rèn)為孕期體重管理很重要，但培訓(xùn)前僅10.8%的婦保人員對孕婦進(jìn)行孕期體重管理宣教。這種認(rèn)知與實(shí)踐的差距可能源于基層?jì)D保人員缺乏相關(guān)技能及宣教材料。類似的， 國外有研究[11]表明醫(yī)務(wù)人員為孕婦提供體重管理咨詢比例偏低，雖然他們認(rèn)為孕期體重管理非常重要，但由于缺少足夠會(huì)診時(shí)間及體重管理知識(shí)和技能， 缺乏足夠信心從事體重管理咨詢。但是基層?jì)D保人員工作主要內(nèi)容是新婚婦女及孕產(chǎn)婦管理[9]，有時(shí)間通過建立孕婦檔案與孕婦進(jìn)行充分的溝通，互相建立信任關(guān)系。因此只要通過培訓(xùn)解決基層?jì)D保人員進(jìn)行孕期體重管理需要的相關(guān)技能及宣教材料，樹立體重管理的信心，就能充分發(fā)揮基層醫(yī)院的孕期體重管理教育作用，有可能把體重控制宣教做到早孕甚至孕前。從培訓(xùn)后調(diào)查結(jié)果顯示，基層?jì)D保人員掌握了更多的孕期體重管理知識(shí)、有充分及方便實(shí)施的宣教材料及工具，提高了孕期體重管理的信心，對孕婦進(jìn)行孕期體重管理宣教比例較前有明顯增加，與培訓(xùn)前有顯著差異。

3.2 目標(biāo)增重及孕期營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)手冊有利于提高基層?jì)D保人員進(jìn)行孕期體重管理的可操作性

為了孕期體重管理能更好地開展及推廣，必須制定合理的宣教材料及工具。根據(jù)2009年美國IOM最新推薦的孕前不同的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）確定孕婦孕期體重總增重和增重速率，制定孕前不同BMI孕婦孕期體重增重表。產(chǎn)科教科書及孕產(chǎn)婦保健卡推薦的孕期適宜體重增加未考慮孕婦孕前體重情況，根據(jù)孕前不同的體重指數(shù)（BMI）確定孕婦孕期體重總增重和增重速率可以指導(dǎo)非標(biāo)準(zhǔn)體重孕婦的孕期適宜體重增加[12-16]，這也是需要體重控制的重點(diǎn)人群。孕期體重管理的三大原則：均衡營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，良好的生活方式[17]。根據(jù)我國2011年制定的“孕前和孕期保健指南（第1 版）”對營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)和體重管理的指導(dǎo)要求[18]建立孕期婦女膳食、運(yùn)動(dòng)手冊?；鶎?jì)D保人員在孕婦孕早期建孕期保健冊時(shí)計(jì)算孕前BMI，發(fā)放孕期體重增重表及孕期婦女膳食、運(yùn)動(dòng)手冊，讓孕婦合理膳食及進(jìn)行孕期自我體重監(jiān)測與控制。孕婦通過定時(shí)測量體重，及時(shí)反饋于相關(guān)婦保人員，婦保人員通過這些體重管理的結(jié)果，結(jié)合孕婦自身情況，進(jìn)一步指導(dǎo)孕婦控制飲食過程，對于體重控制仍不理想者可轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院營養(yǎng)門診。實(shí)用的孕期體重管理資料可以增加基層?jì)D保人員進(jìn)行體重管理的可操作性，同時(shí)提高孕婦的依從性。而我們接下來的研究目的是增重用于孕期體重管理在我縣推廣應(yīng)用后，進(jìn)行孕婦孕期增重、孕期合并癥、分娩方式、有無分娩并發(fā)癥、新生兒出生體重、妊娠期糖尿病患者的管理等方面的數(shù)據(jù)比較，通過統(tǒng)計(jì)研究，進(jìn)一步了解及完善孕期體重增重表、孕期營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)手冊等相關(guān)資料，更好的推廣孕期體重管理。

3.3縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)合基層衛(wèi)生院進(jìn)行重點(diǎn)人群孕期體重管理更有效

有文獻(xiàn)[19，20]報(bào)道孕前超重肥胖、35歲以上的高齡、有妊娠合并癥的孕婦以及體重正常身長高的初產(chǎn)婦是妊娠期體重管理的重點(diǎn)人群。高齡、超重、有糖尿病家族史、高血壓家族史、巨大兒家族史、自然流產(chǎn)史、GMD史、不良妊娠史、喜愛甜食、文化程度低等都是GDM的高危因素，研究顯示具有1種高危因素GDM發(fā)生率增加約1.96倍，而有3種及以上高危因素的孕婦GDM發(fā)生率是無高危因素的3.92倍[21]，而GDM患者多無臨床癥狀，多在產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往錯(cuò)過最佳血糖控制及體重控制時(shí)期，對具有高危因素的孕婦早發(fā)現(xiàn)將有利于早期干預(yù)，對GDM的預(yù)后有重要作用，所以這也是需要妊娠期體重管理的重點(diǎn)人群?？h級(jí)醫(yī)院通過成立有產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師等參與的培訓(xùn)小組，對基層?jì)D保人員進(jìn)行孕期體重管理師資培訓(xùn)與指導(dǎo)。通過培訓(xùn)，基層?jì)D保人員可在對孕婦進(jìn)行孕早期建保健卡時(shí)早期識(shí)別發(fā)現(xiàn)這些高危人群，對她們進(jìn)行重點(diǎn)宣教及早期轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院，對這些孕婦，產(chǎn)科營養(yǎng)咨詢門診可以進(jìn)行個(gè)性化管理，對于確診為GDM的患者或糖尿病合并妊娠的患者，也可及早通過產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生以及營養(yǎng)師等對其進(jìn)行飲食指導(dǎo)、體重增重管理及藥物治療等，減少圍產(chǎn)期母兒的風(fēng)險(xiǎn)，改善GDM的預(yù)后。轉(zhuǎn)診有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，使孕期體重增加控制在理想范圍之內(nèi)。這與目前推行的雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療模式相符，提倡預(yù)防為主，對高危目標(biāo)人群進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤管理。

3.4存在問題

當(dāng)然基層?jì)D保人員在進(jìn)行孕期體重管理宣教中還會(huì)發(fā)現(xiàn)其他問題，存在不足是肯定的，比如基層?jì)D保人員宣教質(zhì)量如何保證等還需探討改進(jìn)。因此，孕期體重管理小組前半年每月一次派出師資協(xié)助解決基層衛(wèi)生院婦保人員進(jìn)行孕期體重管理存在的困難，以后每半年抽查1～2家衛(wèi)生院孕期體重管理開展情況，及時(shí)解決問題，更新知識(shí)，以達(dá)到質(zhì)量控制。

3.5小結(jié)

妊娠期增重過多以及糖尿病等因素能改變宮內(nèi)胎兒的生長和代謝，導(dǎo)致子代脂肪異常沉積。若為女胎，以后出現(xiàn)肥胖，妊娠將繼續(xù)影響后代，因此，需要打破這樣的惡性循環(huán)，減少人群中慢性病風(fēng)險(xiǎn)。孕期增重具有可控性，但需要社會(huì)各界參與宣傳健康的生活方式和理念，其中特別離不開醫(yī)務(wù)人員的宣教與推廣。隨著二胎政策的開放，孕婦自然分娩意愿逐漸增強(qiáng)，進(jìn)行孕期體重管理控制胎兒體重的理念被越來越多的孕婦所接受。通過培訓(xùn)，使基層?jì)D保人員更好的參與實(shí)施孕期體重管理，使廣大孕婦及家屬在孕早期甚至孕前就接受孕期體重管理，以體重管理的結(jié)果指導(dǎo)孕婦運(yùn)動(dòng)、控制飲食過程，達(dá)到適宜增重、合理營養(yǎng)、促進(jìn)健康、優(yōu)生優(yōu)育的目的。

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（收稿日期：2017-01-23）