唐愛(ài)平，陳金保，胡軍，趙仕浩

(銅陵市人民醫(yī)院，安徽銅陵244000)

不同劑量右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年髖部手術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果的影響

唐愛(ài)平，陳金保，胡軍，趙仕浩

(銅陵市人民醫(yī)院，安徽銅陵244000)

目的 觀察不同劑量右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年髖部手術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果的影響。方法 選擇100例老年髖部手術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、D1組、D2組、D3組各25例。均采取腰-硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙注入0.5%布比卡因9 mg行腰麻，留置硬膜外導(dǎo)管，控制麻醉最高平面在T8～T10。麻醉平面固定后，對(duì)照組泵入生理鹽水，D1、D2、D3組先以右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg泵入10 min，然后分別以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)維持劑量持續(xù)泵入。采用Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，記錄各組麻醉開(kāi)始前(T1)、麻醉平面固定后(T2)以及靜脈用藥后5 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、1 h(T6)時(shí)的Ramsay評(píng)分、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)。術(shù)后24 h隨訪，評(píng)價(jià)患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對(duì)手術(shù)操作的順行性遺忘程度。結(jié)果 T4～T6時(shí)，D1、D2、D3組Ramsay評(píng)分明顯高于T1、T2時(shí)(P均<0.05)，T1～T3時(shí)D1、D2、D3組Ramsay評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組術(shù)中SpO2較術(shù)前均無(wú)明顯下降(P均>0.05)，與T1時(shí)比較，T3～T6時(shí)D1、D2、D3組MAP、HR降低，D3組低于D1、D2組(P均<0.05)；術(shù)后24 h隨訪，D1、D2、D3組順行性遺忘程度高于C組(P均<0.05)。結(jié)論 老年髖部手術(shù)患者腰-硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中靜注1 μg/kg右美托咪定后0.4 μg/(kg·h)持續(xù)輸注對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響較小，鎮(zhèn)靜效果較好，順行性遺忘程度高。

髖部手術(shù)；老年人；右美托咪定；腰-硬聯(lián)合麻醉；鎮(zhèn)靜效果；順行性遺忘

隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，老年手術(shù)患者越來(lái)越多。由于老年患者器官功能退化，手術(shù)麻醉對(duì)其影響較大，呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等方面的并發(fā)癥發(fā)生率較高，麻醉過(guò)深易導(dǎo)致呼吸抑制[1，2]，故老年患者宜采取清醒麻醉的方式。腰-硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)生理干擾小，局麻藥用量少，但易產(chǎn)生焦慮、惡心等不良反應(yīng)及不良記憶[3，4]。在麻醉過(guò)程中，可通過(guò)靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程中的不良經(jīng)歷產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，稱之為順應(yīng)性遺忘。間斷靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物無(wú)法準(zhǔn)確把握鎮(zhèn)靜深度，消除不良記憶效果不佳且對(duì)血壓影響較大，呼吸抑制較明顯[5，6]。右美托咪定為α2腎上腺受體激動(dòng)藥，其在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)方便喚醒，同時(shí)具有一定的順行性遺忘作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低；但輸注劑量過(guò)大或速度過(guò)快時(shí)易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩[7，8]。本研究觀察了不同劑量右美托咪定腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年髖部手術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果及順行性遺忘作用影響，為老年手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的選擇及優(yōu)化方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月～2016年3月我院收治的100例65～75歲、ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擬行腰-硬聯(lián)合麻醉?yè)衿隗y部手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI>35 kg/m2、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病者、竇性心動(dòng)過(guò)緩者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、濫用精神類藥物者、精神異常者、高血壓未正規(guī)控制者、右美托咪定相關(guān)禁忌證者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、D1組、D2組、D3組各25例。對(duì)照組年齡(66.6±5.4)歲，BMI(20.1±1.2)kg/m2；D1組年齡(68.2±6.1)歲，BMI(19.8±1.3)kg/m2；D2組年齡(67.5±5.8)歲，BMI(20.3±0.9)kg/m2；D3組年齡(68.7±6.3)歲，BMI(20.5±0.8)kg/m2。四組年齡、BMI具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。麻醉前半小時(shí)靜滴羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液6～8 mL/kg擴(kuò)充血容量。右側(cè)臥位，選擇L3～4為穿刺點(diǎn)，行硬膜外腔穿刺，插入腰穿針至蛛網(wǎng)膜下腔，流出腦脊液后，接針筒注入0.5%布比卡因9 mg，留置硬膜外導(dǎo)管，控制麻醉最高平面在T8～T10，面罩給氧3～5 L/min。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面固定后，對(duì)照組泵入生理鹽水；D1、D2、D3組以右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg泵入10 min，然后分別以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)維持劑量持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前10 min停止。術(shù)中若血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%則給予麻黃素6 mg或去氧腎上腺素40 μg靜注，若HR低于50次/min則給予阿托品0.2 mg靜注。四組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，患者煩躁不安為1分；安靜合作為2分；嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷但聲音含糊為3分；睡眠狀態(tài)，可喚醒為4分；對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)為6分[6]。記錄麻醉開(kāi)始前(T1)、麻醉平面固定后(T2)及靜脈用藥后5 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、1 h(T6)時(shí)的MAP、HR、SpO2、Ramsay評(píng)分。記錄患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對(duì)手術(shù)操作的遺忘程度，對(duì)器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話或手術(shù)不適感等能正確回憶為無(wú)遺忘；經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘；經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘[7]。

2 結(jié)果

2.1 四組不同時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較 D1、D2、D3組隨時(shí)間延長(zhǎng)，泵入右美托咪定劑量增加，Ramsay評(píng)分增加，鎮(zhèn)靜程度加深，T4～T6時(shí)，D1、D2、D3組Ramsay評(píng)分明顯高于T1、T2時(shí)(P均<0.05)，D3組較D1、D2組升高(P均<0.05);T1～T3時(shí)D1、D2、D3組Ramsay評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 四組不同時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較(分，

注：與同組T1比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05；與D1組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05；與D2組同時(shí)點(diǎn)比較，dP<0.05。

2.2 四組不同時(shí)點(diǎn)MAP、SpO2比較 四組術(shù)中SpO2較術(shù)前均無(wú)明顯下降(P均>0.05)。與T1時(shí)比較，T3～T6時(shí)D1、D2、D3組MAP降低，D3組較D1組降低(P均<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 四組不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較

表3 四組不同時(shí)點(diǎn)MAP比較

注：與同組T1比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05；與D1組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05。

2.3 四組不同時(shí)點(diǎn)HR比較 與T1時(shí)比較，T3～T6時(shí)D1、D2、D3組HR降低，T5、T6時(shí)D3組低于D1、D2組，D2組低于D1組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 四組術(shù)后順行性遺忘程度比較 術(shù)后24 h隨訪，D1組無(wú)遺忘6例，不完全遺忘7例，完全遺忘12例，完全遺忘率為48%；D2組分別為2、7、16例及64%；D3組分別為3、5、17例及68%；對(duì)照組分別為25、0、0例及0。D1、D2、D3組完全遺忘率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，D1、D2、D3組間兩兩比較P均>0.05。

表4 四組不同時(shí)點(diǎn)HR比較(次

注：與同組T1比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05；與D1組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05；與D2組同時(shí)點(diǎn)比較，dP<0.05。

3 討論

腰-硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中，患者容易產(chǎn)生惡心、焦慮、嘔吐等不良反應(yīng)，尤其是老年患者，常出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定、循環(huán)波動(dòng)等[9]，影響預(yù)后。手術(shù)過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜藥物可抑制交感神經(jīng)興奮，降低兒茶酚胺分泌，從而減少上述不良反應(yīng)[10]。右美托咪定為新型鎮(zhèn)靜藥物，可用于高風(fēng)險(xiǎn)患者及非氣管插管患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠[11]；并且可顯著提高患者對(duì)手術(shù)及周圍環(huán)境等不良刺激的遺忘程度。右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜安全有效，但負(fù)荷劑量相對(duì)偏大，臨床應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)密觀察，老年患者的手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定較安全，具有一定的鎮(zhèn)靜作用，但負(fù)荷劑量相對(duì)偏大，會(huì)明顯減慢HR[12，13]。本研究顯示，隨時(shí)間延長(zhǎng)和右美托咪定劑量增加，Ramsay評(píng)分增加，鎮(zhèn)靜程度加深，T4～T6時(shí)，D1、D2、D3組Ramsay評(píng)分明顯高于T1、T2時(shí)，T3時(shí)D1、D2、D3組Ramsay評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)隨輸注劑量的增加和輸注時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。四組術(shù)中SpO2較術(shù)前均無(wú)明顯下降，較高劑量的右美托咪定可加深患者的鎮(zhèn)靜深度，而對(duì)患者呼吸無(wú)抑制。與T1時(shí)比較，T3～T6時(shí)D1、D2、D3組MAP、HR降低，D3組降低顯著，因?yàn)橛颐劳羞涠ù髣┝渴褂脮r(shí)其直接作用于心血管系統(tǒng)的α1受體，致使反射性HR減慢，對(duì)于老年患者若存在竇房結(jié)病變或迷走神經(jīng)興奮時(shí)更容易產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩。術(shù)后24 h隨訪，D1、D2、D3組完全性順行遺忘率均高于對(duì)照組。提示右美托咪定腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年髖部手術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果較好，具有一定順行性遺忘作用，高、中劑量右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜效果較好，可較好地消除患者術(shù)中不良記憶，但高劑量組對(duì)MAP、HR的影響較明顯，而中劑量組對(duì)MAP、HR的影響較高劑量組小，不良反應(yīng)發(fā)生概率低于高劑量組，因此靜注1 μg/kg右美托咪定后0.4 μg/(kg·h)持續(xù)輸注是老年髖部手術(shù)患者腰-硬聯(lián)合麻醉更為合適的鎮(zhèn)靜方式。

綜上所述，老年髖部手術(shù)患者腰-硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中靜注1 μg/kg右美托咪定后以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)輸注對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響較小，鎮(zhèn)靜效果較好，順行性遺忘程度高，是更為合適的鎮(zhèn)靜方式。

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2016-12-15)