陳楚流　王振榮　程衛(wèi)杰

【摘要】 目的 評估分析應(yīng)用部分脾動脈栓塞術(shù) （PSE）治療肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)的可行性。方法 49例肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)患者接受PSE治療， 比較患者治療前后白細(xì)胞、血小板水平、脾臟厚徑以及門靜脈內(nèi)徑。結(jié)果 所有患者均順利完成治療， 術(shù)后白細(xì)胞、血小板水平較治療前明顯提升， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后脾臟厚徑以及門靜脈內(nèi)徑較治療前明顯縮小， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h內(nèi)， 發(fā)熱患者49例（100.0%）， 腹痛患者49例（100.0%）， 惡心嘔吐40例（81.6%）， 并發(fā)肺炎1例（2.0%）， 并發(fā)脾臟膿腫1例（2.0%）， 并發(fā)腹膜炎1例（2.0%）， 所有癥狀經(jīng)對癥治療均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 應(yīng)用PSE治療肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)效果顯著， 安全可行， 有助于減輕脾功能亢進(jìn)以及門靜脈壓力， 提高血小板、白細(xì)胞水平， 可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進(jìn)；部分脾動脈栓塞術(shù)；門靜脈；血小板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.019

【Abstract】 Objective To evaluate and analyze feasibility by partial spleen artery embolism （PSE） in the treatment of secondary hypersplenism in liver cirrhosis. Methods A total of 49 patients with secondary hypersplenism in liver cirrhosis received PSE for treatment. Comparison was made on white blood cell， blood platelet levels， spleen thickness and portal vein inner diameter before and after treatment. Results All patients received successful operation， and their postoperative white blood cell and blood platelet levels were better than those before treatment. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The patients had obviously less spleen thickness and portal vein inner diameter after operation than those before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. In 48 h after operation， there were 49 fever cases （100.0%）， 49 stomachache cases （100.0%）， 40 nausea and vomiting cases （81.6%）， 1 case with complicated pneumonia （2.0%）， 1 case with complicated splenic abscess （2.0%）， and 1 case with complicated peritonitis （2.0%）. After symptomatic treatment， all symptoms were relieved. Conclusion Implement of PSE shows excellent effect in treating secondary hypersplenism in liver cirrhosis. This method is safe and feasible. It is helpful to reduce hypersplenism and portal vein pressure， and improve blood platelet and white blood cell levels. It is worth promotion and application in clinical treatment.

【Key words】 Liver cirrhosis； Hypersplenism； Partial spleen artery embolism； Portal vein； Blood platelet

肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)為臨床常見并發(fā)癥， 該類患者具有較高出血以及感染風(fēng)險[1]。臨床傳統(tǒng)治療以手術(shù)門靜脈分流以及脾臟切除為主要治療手段， 但由于病死率以及脾臟功能缺失等原因而療效有限， 如何在治療脾功能亢進(jìn)的同時保留脾臟功能成為了醫(yī)師關(guān)注焦點(diǎn)[2]。近年臨床研究提出， 采用部分脾動脈栓塞術(shù)（partial spleen artery embolism， PSE）栓塞梗死部分脾臟實(shí)質(zhì)以治療脾功能亢進(jìn)具有良好的效果[3， 4]。為進(jìn)一步提高臨床治療效果， 本組研究選取2014年6月～2016年5月本院收治肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)患者49例接受PSE治療， 研究分析其治療可行性， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年5月本院收治的49例肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)患者， 平均年齡（51.3±5.6）歲， 慢性乙肝肝硬化40例， 酒精性肝硬化4例， 慢性丙肝5例。術(shù)前完善超聲、肝炎標(biāo)志物等檢查排除肝癌存在。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查均符合肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)診斷。②所有患者無嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重癥器官系統(tǒng)疾病以及慢性病急性發(fā)作。③本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)， 患者以及家屬知情， 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有其他原因所致消化道疾病。②術(shù)前2個月內(nèi)存在相關(guān)化療藥物使用史。③依從度差， 無法堅持完成試驗(yàn)者。

1. 2 方法 所有患者常規(guī)完善術(shù)前檢查， 采用改良Seldinger穿刺技術(shù)， 取右側(cè)股動脈， 局部麻醉后穿刺插管至脾門行數(shù)字減影血管造影（DSA）明確脾臟血管以及分支分布情況， 判斷栓塞部位血供比例以及排除胃腸、胰腺血管。再次造影， 以明膠海綿顆粒作栓塞劑注入血管栓塞， 多次造影明確栓塞范圍是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)， 達(dá)到即可終止手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較患者治療前后白細(xì)胞、血小板水平、脾臟厚徑以及門靜脈內(nèi)徑。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 所有患者均順利完成手術(shù)， 無手術(shù)意外發(fā)生。術(shù)后3 d、1周、1個月檢測患者血細(xì)胞水平較治療前顯著提升， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周、1個月、3個月檢測脾臟厚徑以及門靜脈內(nèi)徑， 脾臟厚徑以及門靜脈內(nèi)徑較治療前顯著縮小， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1， 表 2。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后48 h內(nèi)， 發(fā)熱患者49例（100.0%）， 經(jīng)對癥處理后4～5 d絕大部分患者體溫復(fù)正常范圍；腹痛患者49例（100.0%）， 持續(xù)時間約7～15 d， 絕大多數(shù)經(jīng)鎮(zhèn)痛解熱等對癥處理后可耐受緩解。惡心嘔吐40例（81.6%）， 常規(guī)予以止吐劑后緩解消失。并發(fā)肺炎1例（2.0%）， 并發(fā)脾臟膿腫1例（2.0%）， 并發(fā)腹膜炎1例（2.0%）， 經(jīng)抗炎、保肝等治療后病情好轉(zhuǎn)。

3 討論

脾功能亢進(jìn)是肝硬化后常見并發(fā)癥之一， 肝硬化致門靜脈高壓進(jìn)一步引發(fā)脾靜脈高壓、脾臟淤血、體積增大、功能亢進(jìn)， 脾臟巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞能力以及血小板抗體增多， 導(dǎo)致血小板以及血細(xì)胞尤其是白細(xì)胞減少， 削弱機(jī)體免疫以及凝血能力， 因此肝硬化后脾功能亢進(jìn)患者易發(fā)感染以及出血；同時， 門靜脈高壓可引起食管靜脈網(wǎng)曲張， 具有消化道大出血風(fēng)險[5， 6]。門靜脈60%～70%血供來自脾臟， 如若能減少脾臟血供則必然能減輕門靜脈壓力， 降低機(jī)體感染以及出血風(fēng)險[7]。以往外科治療常以脾臟切除為解決方案， 而臨床研究表明， 30%左右脾臟組織即可完全承擔(dān)脾臟正常免疫保護(hù)功能， 這便為PSE手術(shù)提供了解剖基礎(chǔ)[8， 9]。

PSE通過栓塞外周脾臟實(shí)質(zhì)引起梗死、機(jī)化、萎縮， 使該部分具有吞噬破壞功能組織被無功能纖維組織取代， 既削弱了脾臟對血小板以及血細(xì)胞的破壞， 也減少了脾臟血流供應(yīng)， 降低了門靜脈壓力[10-18]。本組研究結(jié)果顯示， 治療后白細(xì)胞、血小板水平較治療前明顯提升， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 其中術(shù)后1周白細(xì)胞水平較術(shù)后3 d稍高， 這可能與梗死脾臟組織無菌性炎癥反應(yīng)以及脾臟內(nèi)淤積白細(xì)胞釋放入血有關(guān)。術(shù)后脾臟厚徑以及門靜脈內(nèi)徑較治療前明顯縮小， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 表明PSE可有效降低脾臟血供以及門靜脈壓力。

本組研究內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥以發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐為主， 術(shù)后48 h內(nèi)即發(fā)生， 第3～4天迎來高峰， 所有患者經(jīng)對癥處理后7～15 d內(nèi)基本可完全緩解控制。1例并發(fā)肺炎， 1例并發(fā)脾臟膿腫， 1例并發(fā)腹膜炎， 經(jīng)抗炎、保肝等治療后病情好轉(zhuǎn)， 該類較重并發(fā)癥患者肝硬化較重而肝功能較差， 提示對于病情較重患者， 選擇手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)指征， 避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述， 采用PSE治療肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)效果顯著， 安全可行， 有助于減輕脾功能亢進(jìn)以及門靜脈壓力， 提高血小板、白細(xì)胞水平， 可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-12-09]