再議闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者的臨床治療

夏萬峰　沈遠(yuǎn)生

【摘要】目的 探討對闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者的臨床治療體會(huì)。方法 選取我院2013年1月～2016年6月合并心血管疾病的闌尾周圍膿腫老年患者38例為研究對象，分別采用手術(shù)治療和保守治療，觀察兩組的效果和總結(jié)體會(huì)。結(jié)果 兩組在治愈率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在心血管事件和并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者，在處理合并癥的前提下積極行手術(shù)治療，是一種可行的治療方法。

【關(guān)鍵詞】闌尾周圍膿腫；心血管疾??；老年患者；手術(shù)體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.26.0.02

闌尾周圍膿腫是急性化膿性闌尾炎的常見并發(fā)癥，是其疾病發(fā)展的特殊類型之一，在廣大農(nóng)村地區(qū)，該病的發(fā)病率較高。隨著我國逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，急性闌尾炎成為老年人常見的急腹癥之一[1]。大多患者為老年人，常合并較多的基礎(chǔ)疾病，其中心血管疾病是主要合并癥。闌尾周圍膿腫以往的診療經(jīng)驗(yàn)為保守治療，特別是合并心血管疾病的老年患者。但隨著病程的延長和基礎(chǔ)疾病的影響，較多患者保守治療的效果不佳，經(jīng)腹壁穿刺易造成腸管和大血管損傷，往往不能達(dá)到根治效果[2]。近年來，我們嘗試對該類患者進(jìn)行一期手術(shù)治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2013年1月～2016年6月收治的合并心腦血管疾病的闌尾周圍膿腫老年患者38例作為研究對象；均經(jīng)臨床體征、影像學(xué)、心電圖和血液檢查確診。其中男25例，女13例；年齡61～75歲，平均年齡（68.5±5.2）歲；病程1.5～5天，平均病程（2.8±0.7）天；合并3級以上高血壓病12例，冠心病5例，高心病4例，房顫3例，室性心律失常4例，腔梗史5例，心梗史2例，其他3例。根據(jù)患者的知情同意選擇，分成手術(shù)組和保守組，分別為21例和17例；將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

①保守組：給予禁食補(bǔ)液，三代頭孢和奧硝唑等硝咪唑類藥物聯(lián)合抗感染，中藥煎劑口服或局部外敷，處理原發(fā)疾病，對癥及支持等綜合治療。②手術(shù)組：多采用硬腰聯(lián)合麻醉，選擇右下腹經(jīng)腹直肌切口；術(shù)中適當(dāng)分解粘連，盡量清除膿性分泌物和滲液，力爭一期切除闌尾和殘端包埋；用甲硝唑溶液和溫生理鹽水反復(fù)沖洗局部腹腔，選擇適宜的引流。術(shù)后給予抗感染、原發(fā)病處理和對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組患者的治愈率、住院所需時(shí)間和費(fèi)用、心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)組患者治療情況

手術(shù)組21例患者中，行一期闌尾切除術(shù)14例，漿膜下剝除4例，闌尾部分切除術(shù)3例；闌尾殘端煙包縫合包埋6例，8字型縫合包埋10例，大網(wǎng)膜覆蓋5例；其中行煙卷引流15例，負(fù)壓球引流6例。單純膿腫切開引流術(shù)2例。

2.2 兩組治療恢復(fù)情況的比較

兩組無死亡病例和嚴(yán)重并發(fā)癥病例；保守組有4例中轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。將兩組的治療恢復(fù)結(jié)果進(jìn)行比較，在治愈率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在心血管事件和并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討 論

急性化膿性闌尾炎的炎癥沒有得到有效控制，病情繼續(xù)發(fā)展，闌尾發(fā)生穿孔或炎癥波及到周圍組織，闌尾被周圍的大網(wǎng)膜和腸管包裹，形成闌尾周圍炎性腫塊。老年人往往由于大網(wǎng)膜萎縮，病情發(fā)展較快；機(jī)體反應(yīng)能力較差，痛覺不靈敏，就診時(shí)間較晚，癥狀和體征常不相符，在廣大農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率較高[3]。老年人合并的基礎(chǔ)疾病較多，尤其是心血管疾病，兩種疾病互相影響，臨床治療較為棘手。保守治療的病程較長，花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)代價(jià)昂貴，復(fù)發(fā)率較高，給患者的精神和經(jīng)濟(jì)帶來雙重負(fù)擔(dān)[4]。部分患者保守治療后炎癥難以控制，膿腫繼續(xù)擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、門靜脈炎、肝膿腫以及腸內(nèi)瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥，還會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生。

在充分評估患者的病情后，給予積極手術(shù)治療，切除炎癥根源的闌尾，消除或減輕闌尾周圍和腹部的炎性分泌物和滲液，適當(dāng)沖洗后給予充分引流，極大控制和減輕了炎性反應(yīng)，中斷了闌尾膿腫對機(jī)體的傷害，有利于患者的恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間[5]。有部分患者即使采取保守治療，但療效不佳，最終還是中轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，患者承受的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加。在本研究中，手術(shù)組的還住院時(shí)間和和住院費(fèi)用均低于保守組，治愈率明顯提高，而心血管不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率卻沒有增加，充分顯示積極手術(shù)是該病較好的治療方法，不能以為患者高齡或者合并心血管疾病而投鼠忌器，一味追求醫(yī)療安全，偏向選擇保守治療，反而會(huì)延誤手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，增加患者的痛苦和住院費(fèi)用。

在日常工作中，我們總結(jié)了手術(shù)治療應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①術(shù)前要請心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師會(huì)診，充分評估患者的綜合情況，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，對腹部壓痛、反跳痛和肌緊張明顯，有彌漫性腹膜炎，病情呈進(jìn)行性發(fā)展等時(shí)，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，除非是絕對禁忌癥；要做好知情同意選擇和手術(shù)預(yù)案，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。②選擇較為安全的椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，使腹部得到有效松弛；切口宜選擇經(jīng)腹直肌切口，便于延長和引流，術(shù)中注意保護(hù)切口免受污染，減少切口感染和裂開的可能。③手術(shù)醫(yī)師要具備較高的技術(shù)素養(yǎng)和實(shí)踐操作水平，熟悉普外科局部解剖，術(shù)中操作宜輕柔，在直視下鈍性分離為主，不可強(qiáng)行分離粘連；可沿著結(jié)腸帶向下尋找到回盲部，從粘連較松、膿腫壁較薄的部位進(jìn)入膿腫內(nèi)部；滲血較多時(shí)可用棉墊壓迫止血；不可盲目鉗夾和結(jié)扎，以免誤傷腸管。④盡量清除腹內(nèi)炎性分泌物、滲液和失活的組織，減少炎癥感染根源[6]；粘連顯著時(shí)可靈活采取逆行和順行相結(jié)合或漿膜下剝除的方法，力爭一期切除闌尾；闌尾根部結(jié)扎切斷后應(yīng)盡量煙包、8字型或周圍大網(wǎng)膜等組織包埋，將殘端腹膜化，減少腸瘺幾率；適當(dāng)腹腔沖洗和有效的引流很重要，是預(yù)防腹腔參與膿腫和腸瘺的關(guān)鍵。

綜上所述，闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者的發(fā)病率較高，病情進(jìn)展快，復(fù)雜多變，治療較為棘手。對于此類患者應(yīng)做好圍手術(shù)期管理，充分評估病情，做好手術(shù)預(yù)案，在處理合并癥的基礎(chǔ)上盡量手術(shù)治療，力爭一期切除闌尾，清除腹內(nèi)炎性感染灶，充分有效引流，術(shù)后綜合治療，積極治療合并癥，能縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦，降低住院治療費(fèi)用，預(yù)防和減少心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療依從性，增進(jìn)醫(yī)患和諧，大多能收到較好的療效，是一種可行的臨床治療方法。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：劉帥帥