張舉國(guó)

[摘 要] 中國(guó)人口老齡化程度越來越高且呈現(xiàn)高齡化的特點(diǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的旺盛需求成為一種必然，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是現(xiàn)實(shí)的要求。在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，政府扮演著重要角色，文章著重分析我國(guó)在開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的具體實(shí)踐與特點(diǎn)，并對(duì)如何科學(xué)地建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，更好地發(fā)揮政府作用提出建議。

[關(guān)鍵詞] 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；政府；責(zé)任

[中圖分類號(hào)]F842.0 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]10036121（2017）02002004

一、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意義

目前，我國(guó)老年人口接近1.41億，成為全世界老齡化程度最高的國(guó)家，老年人口占世界老年人總數(shù)的五分之一，占亞洲老年人口的一半。世界衛(wèi)生組織關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象的主要限定為生活完全不能自理的人員。在我國(guó)高齡的程度越來越高的背景下，意味著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立成為一種必然。目前，獨(dú)生子女的家庭比較普遍，“421”型家庭也成為常態(tài)。獨(dú)居老人、空巢老人數(shù)量在快速上升。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度就是針對(duì)此類問題量身打造的一種制度安排，是應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的老年人護(hù)理難題的積極措施。

2013年，我國(guó)出臺(tái)的支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見提出，要努力使養(yǎng)老服務(wù)業(yè)成為應(yīng)對(duì)人口老齡化的有效途徑。十八屆三中全會(huì)指出，要實(shí)現(xiàn)發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民，必須加快社會(huì)事業(yè)改革，解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題，努力為社會(huì)提供多樣化服務(wù)，更好滿足人民需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是發(fā)揮全社會(huì)互助共濟(jì)做法的具體體現(xiàn)，有利于減輕護(hù)理對(duì)象及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理服務(wù)任務(wù)。[1]102016年，人社部發(fā)布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見）文件提出，要在河北省承德市、吉林省長(zhǎng)春市、黑龍江省齊齊哈爾市等15地市試點(diǎn)建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。指導(dǎo)意見對(duì)探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)思想和原則、目標(biāo)和任務(wù)、基本政策、管理服務(wù)、配套措施、組織實(shí)施等六個(gè)方面進(jìn)行全面的安排和部署。國(guó)家希望各試點(diǎn)根據(jù)指導(dǎo)意見制定各自的試點(diǎn)方案。利用1～2年的探索和積累，力爭(zhēng)在“十三五”期間，形成適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策框架。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是有效應(yīng)對(duì)人口老齡化，發(fā)揮政府、社會(huì)組織和個(gè)人等社會(huì)力量協(xié)同發(fā)力，共同為老年人生活照料提供支持系統(tǒng)，從而在老年人生活質(zhì)量提高方面做出相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)。[2]32

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度實(shí)踐

（一）各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度實(shí)踐

青島市是最早探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城市。2012年出臺(tái)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為完全不能自理或部分不能自理的老年人提供社會(huì)化的護(hù)理服務(wù)。2015年，將覆蓋范圍由城市延伸到農(nóng)村，覆蓋了全體參加新農(nóng)合的400多萬人口。青島一方面有意識(shí)地把養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)適度分離，另一方面又在一定程度上把養(yǎng)老和醫(yī)療統(tǒng)籌起來進(jìn)行制度設(shè)計(jì)。根據(jù)服務(wù)對(duì)象和服務(wù)提供的方式，形成了醫(yī)院專業(yè)護(hù)理、養(yǎng)老院集中護(hù)理、居家護(hù)理和社區(qū)（鎮(zhèn)村） 巡護(hù)。2016年的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)為2.5萬余名失能和半失能的老人提供了相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，基金達(dá)到6億多元，為6 000余名老人提供了臨終關(guān)懷服務(wù)。

長(zhǎng)春市在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，于2015 年出臺(tái)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從而為失能或半失能老人的護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)提供了頂層設(shè)計(jì)。根據(jù)該制度的規(guī)定，長(zhǎng)春市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象僅指的是完全失能老人，而且必須是入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受護(hù)理服務(wù)（包括日常照料和醫(yī)療護(hù)理），長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基金也主要是用于這類老人的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。護(hù)理對(duì)象及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯得到了減輕和緩解、得到部分緩解。根據(jù)現(xiàn)有水平，在長(zhǎng)春市入住機(jī)構(gòu)介紹護(hù)理服務(wù)，全年的費(fèi)用大約為4萬元，如果這個(gè)老人服務(wù)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)條件并且參加護(hù)理保險(xiǎn)制度，參保職工和居民全年分別只承擔(dān)3 600元、7 200 元左右，這一制度極大地減輕了失能老人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理水平得到一定的提高。長(zhǎng)春市規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理只能在定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)，所有的護(hù)理對(duì)象必須到機(jī)構(gòu)去，這種集中式的照護(hù)方式，使得當(dāng)?shù)氐淖o(hù)理水平有了一個(gè)明顯的提高。

南通市2015 年出臺(tái)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的意見，規(guī)定將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的第六個(gè)險(xiǎn)種。早在2012 年南通市就曾出臺(tái)了關(guān)于定點(diǎn)護(hù)理院的一個(gè)辦法，該辦法將定點(diǎn)護(hù)理院的護(hù)理服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。南通市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對(duì)象城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集采取現(xiàn)收現(xiàn)付的方式分年度籌集。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中涉及政府財(cái)政補(bǔ)助部分由南通市財(cái)政每年一次性撥付。經(jīng)過這一年來的建設(shè)，南通市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)取得了一定的成績(jī)。包括減輕了失能老人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高了護(hù)理資源的有效利用、促進(jìn)了當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（二）我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐的特點(diǎn)

1.政府重視長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的立法和監(jiān)管

通過上述的分析，青島市、長(zhǎng)春市和南通市在發(fā)展各自的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)的過程中，政府在頂層設(shè)計(jì)方面都是非常重視，在關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展過程中，首先做的是立法先行。青島市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從2006年開始探索，2012 年出臺(tái)了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》。2015 年長(zhǎng)春市出臺(tái)了《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》和《長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。2015 年南通市出臺(tái)了《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》。這些政策的出臺(tái)，極大地促進(jìn)了當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，采取積極措施，一是采取互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理事業(yè)的監(jiān)督服務(wù)，如通過采取APP 智能監(jiān)管，GPS 定位、指紋識(shí)別等技術(shù)手段實(shí)時(shí)監(jiān)控護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。二是實(shí)施護(hù)理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度、失能老人生活能力評(píng)估系統(tǒng)等制度，確保護(hù)理服務(wù)達(dá)到協(xié)議約定的水平，保證了護(hù)理保險(xiǎn)的質(zhì)量。

2.通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)構(gòu)來解決護(hù)理基金問題

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展主要在于財(cái)政的可持續(xù)。青島市解決長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的所需基金并沒去采取收費(fèi)的方式，而是通過基本醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中劃轉(zhuǎn)部分資金，設(shè)立相應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)基金。長(zhǎng)春市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要來自兩個(gè)方面，一是從歷年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余中一次性劃撥10%，形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的啟動(dòng)基金，另一方面來源是從基本醫(yī)?；鸬馁~戶（統(tǒng)籌賬戶每年劃轉(zhuǎn)03%，個(gè)人賬戶每年劃轉(zhuǎn)0.2%，城鎮(zhèn)居民每年為30元）資金的劃轉(zhuǎn)。南通市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的采取每年籌集一次，標(biāo)準(zhǔn)為100元/人/年，來源主要有個(gè)人繳費(fèi)、統(tǒng)籌籌集和政府補(bǔ)貼。其中個(gè)人繳納部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)部門從個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)，統(tǒng)籌籌集從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥，政府補(bǔ)貼部分由市財(cái)政每年一次性劃入撥付。

3. 政府大力支持護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展

青島市為推動(dòng)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的專門機(jī)構(gòu)的發(fā)揮在那，在政策上給予了一定的傾斜，使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展越來越快。據(jù)統(tǒng)計(jì)2015 年青島市民營(yíng)機(jī)構(gòu)有457 家，占青島市各類長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的95%。另外，青島市從2015年開始將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)延伸到農(nóng)村，有4 000多家社區(qū)或村衛(wèi)生室開展農(nóng)村護(hù)理護(hù)理保險(xiǎn)的巡護(hù)服務(wù)，使得農(nóng)村的護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展也越來越迅猛。長(zhǎng)春市由于采取全部的集中機(jī)構(gòu)護(hù)理，使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為一個(gè)產(chǎn)業(yè)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，長(zhǎng)春市專業(yè)從事護(hù)理服務(wù)的人員達(dá)到了4000多人，促使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)逐漸形成一個(gè)產(chǎn)業(yè)化鏈條，從業(yè)人員需求量大，專業(yè)性的機(jī)構(gòu)也越來越多，服務(wù)和質(zhì)量的要求也越來越高，使得長(zhǎng)春市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展達(dá)到一個(gè)新的水平。

三、完善我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政府責(zé)任

（一）加強(qiáng)政府引導(dǎo)強(qiáng)化參與各方的責(zé)任意識(shí)

1.政府承擔(dān)護(hù)理制度的頂層設(shè)計(jì)和財(cái)政責(zé)任

政府履行國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的管理職能和監(jiān)督職能，才能保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公共性這一屬性。[3]8政府在對(duì)社會(huì)力量舉辦的護(hù)理機(jī)構(gòu)管理方面，要改變通過經(jīng)費(fèi)和直接介入管理的方式，應(yīng)采取提高護(hù)理機(jī)構(gòu)的利用效率和增加護(hù)理對(duì)象更多的選擇機(jī)會(huì)和權(quán)利的方式來間接的實(shí)現(xiàn)管理的目的，確保護(hù)理機(jī)構(gòu)向護(hù)理對(duì)象提供基本規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

2.突出政府對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)和規(guī)范的作用

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)是護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理對(duì)象在完全市場(chǎng)的情況下進(jìn)行的一種等價(jià)交換，但是在具體的實(shí)踐過程中，由于有政府資金和影響力的存在，使得原本市場(chǎng)化的行為演變成一種“準(zhǔn)市場(chǎng)”的行為。因而在這個(gè)“準(zhǔn)市場(chǎng)”的環(huán)境下，不能完全靠護(hù)理雙發(fā)自由協(xié)商，應(yīng)發(fā)揮政府宏觀調(diào)控的功能與作用，應(yīng)由政府調(diào)控護(hù)理服務(wù)的價(jià)格和護(hù)理保險(xiǎn)待遇的價(jià)格。另外，政府需要指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的工資標(biāo)準(zhǔn)，尤其是提供不同護(hù)理服務(wù)的價(jià)格應(yīng)該有所區(qū)別。防止護(hù)理機(jī)構(gòu)利用自己的優(yōu)勢(shì)地位，壓低護(hù)理工作人員的工作待遇，進(jìn)而對(duì)從事護(hù)理的工作人員的權(quán)益造成損害。政府應(yīng)該發(fā)揮監(jiān)督職能。政府通過對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的調(diào)控，進(jìn)而達(dá)到彌補(bǔ)因地區(qū)差異而導(dǎo)致的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的下降。由于護(hù)理服務(wù)的傳遞者多數(shù)是由社會(huì)力量舉辦的，因而護(hù)理機(jī)構(gòu)都愿意在條件較好的地區(qū)開展工作，而不愿意到偏遠(yuǎn)地方開展護(hù)理服務(wù)，從而會(huì)形成一種護(hù)理服務(wù)傳遞的盲區(qū)。

3.強(qiáng)調(diào)護(hù)理機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任

政府有責(zé)任和義務(wù)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督，制定護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制和體系，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)出、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)結(jié)果等多方面制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣方可解決因?yàn)樾畔⒌牟粚?duì)稱而導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈，從而確保護(hù)理對(duì)象的選擇權(quán)。由于費(fèi)用主要來源于國(guó)家財(cái)政、保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)等，所以，要強(qiáng)化服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任意識(shí)，讓其認(rèn)識(shí)到護(hù)理保險(xiǎn)制度的價(jià)值和意義。

（二）引入商業(yè)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦

引入商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦工作，可以保證政府在舉辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)而不增加人員和編制，減輕了政府的壓力。激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極開發(fā)滿足多樣化需求的商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，把所有醫(yī)保對(duì)象確定為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象。通過保險(xiǎn)精算以支定收，可以促進(jìn)我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的發(fā)展。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的日常護(hù)理資金來源多元性。[4]81具體包括個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼、社會(huì)捐助等共同組成。據(jù)了解，北京市海淀區(qū)通過運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)管理模式開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，值得持續(xù)關(guān)注。

（三）調(diào)整現(xiàn)行養(yǎng)老金繳費(fèi)結(jié)構(gòu)

要結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，統(tǒng)籌考慮社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)方式、城鄉(xiāng)差距、地區(qū)發(fā)展不平衡、繳費(fèi)能力、不同的醫(yī)療養(yǎng)老制度安排等因素的影響，在現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)框架范圍內(nèi)，按照不同主體設(shè)計(jì)符合主體特征、差異化的養(yǎng)護(hù)結(jié)合的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，通過基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，將基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的部分劃轉(zhuǎn)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賬戶，具體的劃轉(zhuǎn)比例根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域的資金需求來綜合確定，從而更好地解決長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的資金問題。[5]20

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施和護(hù)理員培訓(xùn)建設(shè)，建立護(hù)理審查和機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制

目前，我國(guó)在健康方面重視質(zhì)量而輕視護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致在開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)時(shí)，面臨提供長(zhǎng)期護(hù)理的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后、護(hù)理人才短缺這樣的現(xiàn)實(shí)問題，一方面是數(shù)量的短缺，護(hù)理人員根本不能滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)大發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要；另一方面現(xiàn)有的護(hù)理隊(duì)伍普遍存在護(hù)理知識(shí)陳舊、專業(yè)化程度低。政府應(yīng)通過與社會(huì)力量合作，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和護(hù)理員培訓(xùn)，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)和人力資源基礎(chǔ)。要建立嚴(yán)格的審查制度。對(duì)申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對(duì)象，嚴(yán)格按條件審核，對(duì)不符合條件的申請(qǐng)者，堅(jiān)決拒絕。對(duì)符合條件的護(hù)理需求者，按照不同程度提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，以防止護(hù)理資源的過度使用。

四、結(jié)語

人口老齡化和家庭小型化對(duì)老年人的照護(hù)從家庭護(hù)理走向社會(huì)化提出了新的要求，應(yīng)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展為我國(guó)現(xiàn)有“五險(xiǎn)”之外的第六項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展過程中具有不可推脫的責(zé)任，尤其是我國(guó)社會(huì)力量薄弱的情況下，政府更應(yīng)肩負(fù)起促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的使命和責(zé)任。

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[責(zé)任編輯]王立國(guó)