我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)比較考察

[摘要]從歷史發(fā)展脈絡(luò)來(lái)看，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)無(wú)論中央層面還是地方層面都存在著法律效力層次過(guò)低，內(nèi)部性、管理性有余，普適性、規(guī)范性不足的特點(diǎn)。就地方層面的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)而言，在模式上有專項(xiàng)模式與相關(guān)模式、義務(wù)模式與責(zé)任模式、總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式與分則行為列舉+法律責(zé)任模式之分，在內(nèi)容上可進(jìn)行宗旨、概念、欺詐行為、法律責(zé)任的比較。

[關(guān)鍵詞]社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐；中央層面；地方層面；社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為

[基金項(xiàng)目]教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)一般項(xiàng)目“基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律規(guī)制研究”（15YJA820036）。

[作者簡(jiǎn)介]楊華（1969-），女，法學(xué)博士，長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院教授（長(zhǎng)春 130012）。

一、問(wèn)題的提出

社會(huì)保險(xiǎn)欺詐作為危害社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的頑疾之一，一直是各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)法制建設(shè)的重點(diǎn)規(guī)制對(duì)象。2017年1月24日，國(guó)家審計(jì)署對(duì)外發(fā)布《2017年度第1號(hào)公告：醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果》，這是我國(guó)首次由官方正式公布社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)數(shù)據(jù)。這份報(bào)告是審計(jì)署對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)，審計(jì)抽查了28個(gè)省本級(jí)（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）、166個(gè)市本級(jí)和569個(gè)縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，審計(jì)結(jié)果顯示，擠占挪用、騙取套取、違規(guī)收費(fèi)等違法違規(guī)問(wèn)題涉及金額15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%。雖說(shuō)表面上看違法違規(guī)涉及金額不足抽查資金金額的1%，但是，我們要看到，這只是冰山一角，不僅養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等保險(xiǎn)項(xiàng)目未納入審計(jì)對(duì)象，而且，還存在著大量潛流涌動(dòng)的違法暗數(shù)。

在犯罪學(xué)中，犯罪暗數(shù)又稱犯罪黑數(shù)（darkfigureofcrime），是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)一定時(shí)期（通常為一年）內(nèi)，社會(huì)上已經(jīng)發(fā)生，但尚未被司法機(jī)關(guān)獲知或沒(méi)有被納入官方犯罪統(tǒng)計(jì)的刑事犯罪案件的數(shù)量。本文的違法暗數(shù)意取此義。

針對(duì)審計(jì)報(bào)告中出現(xiàn)的違法違規(guī)問(wèn)題，審計(jì)署主要負(fù)責(zé)人指出，導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的原因主要有兩方面：一是相關(guān)單位與人員主觀上法紀(jì)觀念淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)法；二是社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法制建設(shè)中存在著體制未理順、制度銜接不到位、追責(zé)力度不大等問(wèn)題。

王京仔：《揭秘十幾億醫(yī)?；鹗褂脕y象》，《法治周末》http：//www.legalweekly.cn/article_show.2017年4月11日。相較之下，后者乃社會(huì)保險(xiǎn)欺詐亂象的根源。

我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法制建設(shè)是伴隨社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為漸露端倪而逐步提到日程上來(lái)的。盡管立法有規(guī)制，司法有歸責(zé)，但是實(shí)務(wù)中的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為仍然屢禁不止，從有組織、有目的的團(tuán)伙犯罪到占便宜心理作祟的普通民眾的違法違規(guī)行為，形形色色的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為大有泛濫之勢(shì)，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法制建設(shè)確屬當(dāng)務(wù)之急。而客觀評(píng)價(jià)我國(guó)當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的法制現(xiàn)狀是強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法制建設(shè)的首要任務(wù)，針對(duì)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法制建設(shè)具有中央宏觀指導(dǎo)，地方具體實(shí)施的特點(diǎn)，我們需要梳理如下問(wèn)題：我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的歷時(shí)性脈絡(luò)如何？社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的地方性經(jīng)驗(yàn)有哪些？有哪些可取之處？本文將從中央與地方兩個(gè)層面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法制建設(shè)進(jìn)行歷時(shí)性梳理，同時(shí)，重點(diǎn)比較各地方社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)在模式、內(nèi)容等方面的異同，以期為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法制建設(shè)貢獻(xiàn)自己的綿薄之力。

二、我國(guó)中央層面社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的歷史脈絡(luò)

我國(guó)對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為并無(wú)單獨(dú)立法，而是通過(guò)一系列政策法規(guī)來(lái)進(jìn)行規(guī)制。從數(shù)量上來(lái)看，中央層面相關(guān)的政策法規(guī)約有16部，從時(shí)間上來(lái)看，2011年《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)是一個(gè)重要的分水嶺，這之前社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)政策法規(guī)只有5部。

1998年中共中央與國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于切實(shí)做好國(guó)有企業(yè)下崗職工基本生活保障和再就業(yè)工作的通知》，明確提出“要嚴(yán)格控制企業(yè)職工提前退休。除國(guó)務(wù)院規(guī)定的111個(gè)企業(yè)‘優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)試點(diǎn)城市的破產(chǎn)工業(yè)企業(yè)和3年內(nèi)有壓錠任務(wù)的國(guó)有紡織企業(yè)的細(xì)紗和織布工種中符合條件的職工，可提前退休外，各地區(qū)、各部門不得自行擴(kuò)大提前退休的范圍。”隨后，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)有企業(yè)下崗職工基本生活保障和企業(yè)離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，提出“堅(jiān)持制止和糾正違反國(guó)家規(guī)定提前退休的行為”，從清查處理和審批管理兩個(gè)方面進(jìn)行了指示，1999年原勞動(dòng)與社會(huì)保障部下發(fā)了《關(guān)于制止和糾正違反國(guó)家規(guī)定辦理企業(yè)職工提前退休有關(guān)問(wèn)題的通知》，是對(duì)國(guó)務(wù)院辦公廳文件中的“堅(jiān)持制止和糾正違反國(guó)家規(guī)定提前退休的行為”貫徹執(zhí)行性文件，明確了提前退休的年齡與范圍限制、違規(guī)退休的清退處理以及退休審批制度等內(nèi)容，可以算得上我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域第一部專項(xiàng)規(guī)范性文件，雖然還只限于退休養(yǎng)老領(lǐng)域。2001年，兩部與社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)的國(guó)務(wù)院部門規(guī)章出臺(tái)，分別是《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法》與《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法》，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督相較于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐更為宏觀、系統(tǒng)，側(cè)重于社會(huì)保險(xiǎn)部門的行政管理，例如，《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法》的調(diào)整對(duì)象為“勞動(dòng)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收入戶、社會(huì)保險(xiǎn)基金支出戶、社會(huì)保障基金財(cái)政專戶以及其他與社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)的帳戶收支和結(jié)余情況的監(jiān)督”，而《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法》則將公民、法人和其他組織的檢舉、控告對(duì)象定位于“養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金收支、管理方面的違法違紀(jì)行為”，而且，在內(nèi)容上，上述兩部行政規(guī)章體現(xiàn)了中央層面在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域立法所具有的概括性、原則性與指導(dǎo)性的特點(diǎn)。

2011年《社會(huì)保險(xiǎn)法》正式實(shí)施，作為社會(huì)保障法制建設(shè)的一個(gè)重要里程碑，該法律第十一章“法律責(zé)任”中的第87條和第88條框架式地規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的行為主體、行為表現(xiàn)以及行為后果。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。申言之，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的行為主體為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等）、參保單位（個(gè)人）以及其他個(gè)人和組織，可以說(shuō)，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的法定行為主體范圍還是比較廣泛的，能夠涵蓋實(shí)務(wù)中的各類欺詐行為主體；社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為立法語(yǔ)言表述為“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇”；社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的法律后果是行政處罰（責(zé)令退回、罰款）、違約責(zé)任（解除協(xié)議）與相應(yīng)的刑事責(zé)任（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第94條：違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任）。同年，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《實(shí)施〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》，其中第25條細(xì)化了社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的法律后果，主要包括解除服務(wù)協(xié)議的主體和前提，以及吊銷相關(guān)管理人員與責(zé)任人員執(zhí)業(yè)資格的程序。

2012年度，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了兩部與社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)的規(guī)范性文件，一是《關(guān)于開展社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督試點(diǎn)的意見》，提出“開展社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督試點(diǎn)的主要任務(wù)是，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面積極參與社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作，使這項(xiàng)重要的公共基金‘在陽(yáng)光下運(yùn)行，探索和完善社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督辦法，推進(jìn)建立行政監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的有效機(jī)制，”明確社會(huì)監(jiān)督的對(duì)象和內(nèi)容為社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位與參保人在社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳、支付、管理、服務(wù)和投資運(yùn)營(yíng)中所為的一切損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為自然包括其中。此外，該規(guī)范性文件還規(guī)定了社會(huì)監(jiān)督主體、途徑和方式、社會(huì)監(jiān)督意見的反映和處理、組織和要求等內(nèi)容。二是《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》，明確社會(huì)保險(xiǎn)工作人員包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)行政人員和經(jīng)辦人員，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督人員，信息管理系統(tǒng)相關(guān)人員等；通過(guò)20項(xiàng)禁止性義務(wù)的規(guī)定，以達(dá)到嚴(yán)格社會(huì)保險(xiǎn)審批事項(xiàng)、嚴(yán)格社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)制定、嚴(yán)格社會(huì)保險(xiǎn)基金管理、嚴(yán)格社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理、嚴(yán)格社會(huì)保險(xiǎn)信息管理、嚴(yán)格社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的目的。

2014年，我國(guó)全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，即時(shí)結(jié)算工作逐步推進(jìn)，然而，基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保等現(xiàn)象卻日漸增多，原有的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度難以應(yīng)對(duì)，于是，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（簡(jiǎn)稱《意見》），其主要內(nèi)容包括：（1）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員。（2）優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)。（3）明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮各方面的監(jiān)督作用。（4）分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，妥善解決爭(zhēng)議。（5）加強(qiáng)配合，協(xié)同做好工作?？傊m然《意見》法律效力層次不高，僅針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，且沒(méi)有界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為并進(jìn)行分類，但是，在內(nèi)容上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐等違法違規(guī)行為的規(guī)制可謂比較全面，涉及了事前預(yù)防（建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信檔案和參保人員誠(chéng)信記錄制度）、事中控制（完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)、重點(diǎn)檢查符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員和參保人員）、事后發(fā)現(xiàn)處理（經(jīng)辦審核稽核機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度；違約責(zé)任、行政處罰以及移交等）等多方面內(nèi)容。應(yīng)該說(shuō)，該《意見》是我國(guó)當(dāng)前對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行實(shí)體規(guī)范最詳細(xì)的政策文件。

2014年，全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)發(fā)布《刑法》第266條的立法解釋，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為?！?/p>

2015年，人力資源社會(huì)保障部和公安部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》和《關(guān)于查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐工作聯(lián)席會(huì)議制度的通知》兩個(gè)規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的專項(xiàng)規(guī)范性文件，一定程度上解決了社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐實(shí)務(wù)中社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與公安機(jī)關(guān)在案件管轄、查處和移送等方面存在的問(wèn)題。同年，按照簡(jiǎn)政放權(quán)的精神，國(guó)務(wù)院決定取消兩定資格審查（即“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”），在此政策背景下，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐這樣一種違規(guī)違法行為，該《指導(dǎo)意見》明確要加強(qiáng)監(jiān)督管理，具體途徑與方式有：嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；加強(qiáng)行政監(jiān)督，依法作出行政處罰或已送相關(guān)部門處理；創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、暢通舉報(bào)投訴渠道等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。

2016年，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布了兩部規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的專項(xiàng)法規(guī)政策：其一是行政部門規(guī)章《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》，該規(guī)章以社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件的管理活動(dòng)為適用對(duì)象，明確了社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件的行政管轄，在立案、結(jié)案、移送、歸檔、質(zhì)量評(píng)查、案件分析與案件專項(xiàng)報(bào)告、案情通報(bào)、案例指導(dǎo)、信息公開、誠(chéng)信記錄等方面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的專項(xiàng)工作要求。另一個(gè)規(guī)范性文件《關(guān)于加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)協(xié)作配合嚴(yán)厲打擊社保欺詐犯罪的通知》，該《通知》是對(duì)2015年人力資源社會(huì)保障與公安部聯(lián)合下發(fā)的兩個(gè)《通知》文件的繼續(xù)深化，明確“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要與公安機(jī)關(guān)建立健全聯(lián)席會(huì)議制度、案件咨詢制度、案情通報(bào)制度，形成制度化、規(guī)范化、常態(tài)化行政執(zhí)法與刑事司法銜接協(xié)作機(jī)制?！?/p>

綜上，就法律效力層次而言，目前我國(guó)中央層面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作的相關(guān)政策法規(guī)的占比如下：全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)頒布法律一部，立法解釋一部，皆屬于法律層面，占比為12.5%，國(guó)務(wù)院行政部門規(guī)章四部，占比為25%，其余皆為規(guī)范性文件，占比為62.5%?？梢姡覈?guó)在中央層面關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的政策法規(guī)法律效力層次過(guò)低，超一半數(shù)量的是政策文件，行政規(guī)章雖然占比達(dá)1/4，但是其內(nèi)容主要為社會(huì)保險(xiǎn)行政管理服務(wù)，具有內(nèi)部性、程序性等特點(diǎn)，普適性、規(guī)范性與強(qiáng)制性是法律的特征，而我國(guó)目前真正規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的法律只有《社會(huì)保險(xiǎn)法》的三個(gè)條文（第87條、第88條和第94條）和人大常委關(guān)于《刑法》第266條的一個(gè)立法解釋。于是，我們

需要搞清楚如下問(wèn)題：我國(guó)當(dāng)前關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法資源是否足夠應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)需要？抑或，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法剛剛拉開了序幕？

由于我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的規(guī)范調(diào)整向來(lái)有中央宏觀指導(dǎo)，地方具體實(shí)施的特點(diǎn)，因此，本文下面將筆觸重點(diǎn)放在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的地方經(jīng)驗(yàn)上，或許社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的地方經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛞I(lǐng)我們找到回答上述問(wèn)題的思路。

三、我國(guó)地方層面社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的發(fā)展脈絡(luò)

截止到2016年10月20日，筆者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入我國(guó)大陸地區(qū)31個(gè)地方人社部門官方網(wǎng)站，通過(guò)瀏覽查閱政策法規(guī)項(xiàng)目欄，檢索與社會(huì)保險(xiǎn)欺詐有關(guān)的政策法規(guī)，由于各地方人社網(wǎng)站建設(shè)水平層次不一，收錄的相關(guān)法規(guī)政策不能保證全面無(wú)遺漏，加之筆者搜索僅以省級(jí)人社網(wǎng)站為平臺(tái)，較少涉獵各市縣人社局網(wǎng)站，因此，在此統(tǒng)計(jì)和呈現(xiàn)的相關(guān)法規(guī)政策只能說(shuō)是典型樣本。

此外，由于各地方頒布的社會(huì)保險(xiǎn)類政策法規(guī)非常雜多，為保證研究?jī)?nèi)容的聚焦性，筆者從內(nèi)容上進(jìn)行了篩選，即，內(nèi)容以緊扣社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的規(guī)制為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，根據(jù)法規(guī)政策內(nèi)容是否是直接規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，將搜集到的政策法規(guī)分為社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)政策法規(guī)與相關(guān)政策法規(guī)兩大類，簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐規(guī)制專項(xiàng)政策法規(guī)7部，涉及廣東、云南、浙江、重慶、吉林、湖北六個(gè)省市，除了重慶市的兩個(gè)政策法規(guī)外，其余5部政策法規(guī)頒布時(shí)間皆為2011年及其之后，占比71%多；社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐規(guī)制相關(guān)政策法規(guī)34部，涉及上海、天津、重慶、廣東、江蘇、江西、河南、河北、山東、陜西、四川、福建、新疆、吉林、內(nèi)蒙等15個(gè)省市。

筆者將搜集到的各地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)政策法規(guī)（所謂專項(xiàng)是指在政策法規(guī)名稱中直接反映反欺詐的內(nèi)容）通過(guò)以下表格進(jìn)行整理。

2010年重慶市人社局規(guī)范性文件《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》2011年杭州市政府規(guī)章《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》2014年云南省人社廳等規(guī)范性文件《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》2015年吉林省人社廳等規(guī)范性文件

《湖北省社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處辦法》2015年湖北省人社廳規(guī)范性文件《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》2016年珠海市政府規(guī)章表1顯示重慶市是頒布規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為政策法規(guī)最早的地區(qū)，實(shí)際上，早在2006年廣東珠海市人民政府就頒布了我國(guó)第一部社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》，只不過(guò)時(shí)隔十年之后，2016年初珠海市人民政府公布新的《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》，該《辦法》對(duì)原《辦法》內(nèi)容進(jìn)行了全面修訂，因此，我們將其視為一部嶄新的地方性立法。從名稱上來(lái)看，2011年《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施后，各地區(qū)制定規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的政策法規(guī)皆使用“欺詐”這一法律語(yǔ)詞，規(guī)制用語(yǔ)趨于規(guī)范，而這之前的規(guī)制名稱用語(yǔ)并不統(tǒng)一，例如，重慶市用“騙取”，杭州市用“違規(guī)行為”等。從規(guī)制對(duì)象來(lái)看，主要針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐和基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐兩個(gè)領(lǐng)域，可見，基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的重災(zāi)區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作尤為重要和艱巨。從法律效力層次來(lái)看，地方政府規(guī)章和規(guī)范性文件是當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法反欺詐地方規(guī)制的主要形式，在數(shù)量上，人力資源社會(huì)保障部門發(fā)布的規(guī)范性文件數(shù)量超過(guò)地方政府行政規(guī)章數(shù)量?？傊?，我國(guó)規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的專項(xiàng)地方性政策法規(guī)并不多，在省會(huì)層面筆者僅搜集到7部，那么，規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的相關(guān)地方性政策法規(guī)的情況又如何呢？

《河南省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定》2007年河南省政府規(guī)章《江西省社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督暫行辦法》2013年江西省人社廳等規(guī)范性文件《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》2016年廣東省人大常委會(huì)地方性法規(guī)《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》2016年江蘇省人大常委會(huì)地方性法規(guī)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督工作的意見》2014年山東省人社廳規(guī)范性文件《陜西省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》2009年陜西勞社廳規(guī)范性文件《重慶市舉報(bào)騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》2011年重慶市人社局規(guī)范性文件《江西省社會(huì)保險(xiǎn)基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》2012年江西省人社廳規(guī)范性文件《天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》2014年天津市人社局等規(guī)范性文件《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)及獎(jiǎng)勵(lì)辦法》2015年吉林省人社廳等規(guī)范性文件《山東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》2015年山東省人社廳規(guī)范性文件《四川省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》2015年四川省人社廳等規(guī)范性文件《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》2012年江蘇省人大常委地方性法規(guī)《福建省本級(jí)社會(huì)保障卡使用管理暫行辦法》2011年福建省政府規(guī)章《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》2010年天津市人社局等規(guī)范性文件《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》2011年上海市政府規(guī)章《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》2012年重慶市人社局規(guī)范性文件《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》2012年天津市政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》2014年廣州市人大常委地方性法規(guī)

《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》2015年廣州市政府規(guī)章《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》2015年內(nèi)蒙人大常委地方性法規(guī)

《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》2015年青島市政府規(guī)章《福建省關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》

2015年福建省人社廳規(guī)范性文件《天津市進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》2016年天津市政府規(guī)范性文件《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》2016年蘇州市政府規(guī)章《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則》2016年湖北人社廳規(guī)范性文件《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》2016年湖北人社廳規(guī)范性文件《新疆自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦》2016年新疆人社廳規(guī)范性文件《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入退出實(shí)施細(xì)則》2016年新疆人社廳規(guī)范性文件《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入退出實(shí)施細(xì)則（試行）》2016年新疆人社廳規(guī)范性文件《河南省職工生育保險(xiǎn)辦法》2012年政府規(guī)章

表2中所列是筆者在各地方人力資源社會(huì)保障網(wǎng)站搜集到的與社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)的政策法規(guī)匯總，按照內(nèi)容排列，共30部，其中地方性法規(guī)5部，地方政府規(guī)章8部，其他皆為規(guī)范性文件，多為各地人社部門發(fā)布。從時(shí)間上看，《河南省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定》《陜西省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》三部政策法規(guī)頒布于2011年之前，僅占所列政策法規(guī)數(shù)量的近9%，其他近91%的政策法規(guī)頒布于2011年之后，而2015年之后頒布的政策法規(guī)占比達(dá)到近53%，如果加上三部2014年的政策法規(guī)，則占比達(dá)到近62%?？梢?，與社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)的地方性立法乃至政策文件的頒布與實(shí)施基本上是中央立法或政策指導(dǎo)下的地方性具體實(shí)施工作的體現(xiàn)。具體而言，2014年全國(guó)人大常委會(huì)對(duì)《刑法》第266條做出了司法解釋，使社會(huì)保險(xiǎn)欺詐入刑有了明確的法律依據(jù)，2015年，人力資源社會(huì)保障部和公安部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》和《關(guān)于查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐工作聯(lián)席會(huì)議制度的通知》兩個(gè)規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的專項(xiàng)規(guī)范性文件，2016年，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)協(xié)作配合嚴(yán)厲打擊社保欺詐犯罪的通知》，在上述中央立法和政策文件的內(nèi)容和精神指導(dǎo)下，我國(guó)31個(gè)省市、自治區(qū)（除去港澳臺(tái)）大多開展了社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的實(shí)施性規(guī)制工作。

從名稱上，我們發(fā)現(xiàn)，各地方對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的規(guī)制主要有以下幾大類：社會(huì)保險(xiǎn)基金管理、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理、生育保險(xiǎn)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、守法誠(chéng)信管理等。上述規(guī)制內(nèi)容涉及社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳環(huán)節(jié)、基金運(yùn)營(yíng)管理環(huán)節(jié)、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付環(huán)節(jié)等核心時(shí)段，以事中和事后的規(guī)制為主。

從法律效力層級(jí)來(lái)看，各地方多以人社部門發(fā)布的規(guī)范性文件來(lái)落實(shí)中央關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的精神（所占比重近65%），由于效力層級(jí)不高，使得這些規(guī)范性文件往往內(nèi)部性、管理性有余，而普適性、規(guī)范性不足，因此，雖然人社部門開展社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作有了方針指引和具體規(guī)范，但是普通民眾對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的熟悉度、關(guān)注度、切身體悟度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們知道，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐并非小眾現(xiàn)象，隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的全民鋪開，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象愈演愈烈，大至犯罪團(tuán)伙小至普通民眾，多至百千萬(wàn)元少至幾十塊錢，社會(huì)保險(xiǎn)基金成了人人垂涎的“唐僧肉”，“不占白不占”的投機(jī)心態(tài)大行其道，如何保障社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，我們認(rèn)為，美猴王般的能人之治難保長(zhǎng)久，唯有法制之治才能為社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)營(yíng)保駕護(hù)航。鄧小平曾說(shuō)：“一個(gè)好的制度，哪怕壞人放進(jìn)去也能夠變好；一個(gè)壞的制度，哪怕好人放進(jìn)去也會(huì)變壞”。如果大多數(shù)民眾對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金都產(chǎn)生了“不占白不占”的投機(jī)心態(tài)，則是時(shí)候反思社會(huì)保險(xiǎn)基金安全尤其是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐規(guī)制的相關(guān)制度設(shè)計(jì)了。

四、我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐地方性政策法規(guī)之模式比較

所謂模式是指事務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)樣式。在法學(xué)領(lǐng)域，立法模式屬于立法形式的范疇，在相當(dāng)程度上決定著立法內(nèi)容的取舍、立法的價(jià)值導(dǎo)向和立法技術(shù)的采用等一系列問(wèn)題。

江國(guó)華：《立法：理想與變革》，濟(jì)南：山東人民出版社，2007年，第243頁(yè)。關(guān)于立法模式的界定有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為立法模式是與調(diào)整范圍有關(guān)的法律類型，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為立法模式是進(jìn)行立法活動(dòng)時(shí)的慣常套路、基本體制和運(yùn)作程式等要素的有機(jī)整體。

轉(zhuǎn)引自吳漢東等：《“先行先試”立法模式及其實(shí)踐》，《法商研究》2009年第1期。后一種觀點(diǎn)屬于系統(tǒng)性范疇，既要考慮經(jīng)濟(jì)、政治和文化等客觀因素，也要考慮民眾訴求與立法者價(jià)值期許等主觀因素，是動(dòng)態(tài)立法過(guò)程和靜態(tài)立法文本的有機(jī)整體；而前一種觀點(diǎn)則更多是從靜態(tài)的立法文本角度確定具有某種特征的法律類型。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐在中央層面尚未啟動(dòng)專項(xiàng)立法，地方層面絕大多數(shù)亦是如此，皆是以一系列政策法規(guī)形式進(jìn)行規(guī)制，盡管如此，“立法模式”從語(yǔ)詞內(nèi)涵上還是可以做我國(guó)地方社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的分析工具的，本文將從靜態(tài)類型角度具體剖析各地方社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的政策法規(guī)。

（一）專項(xiàng)模式與相關(guān)模式

根據(jù)是否專門規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐內(nèi)容可以將地方性政策法規(guī)分為專項(xiàng)模式與相關(guān)模式。所謂專項(xiàng)模式是指無(wú)論在名稱還是內(nèi)容上皆專門規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的政策法規(guī)類型。從筆者目前搜集到的地方性政策法規(guī)來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的專項(xiàng)模式的政策法規(guī)數(shù)量不多，不超過(guò)雙位數(shù)，其中較為典型的如：《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》。所謂相關(guān)模式是指僅在部分內(nèi)容中涉及社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為及其規(guī)制的政策法規(guī)類型。由于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為不僅危及社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，也是社會(huì)保險(xiǎn)制度的具體內(nèi)容，因此，相關(guān)模式的政策法規(guī)主要表現(xiàn)為與社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)的監(jiān)督管理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)類型、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宏觀制度或具體的監(jiān)督管理類型，以及與社會(huì)保障卡使用相關(guān)的其他類型。典型代表如：《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)及獎(jiǎng)勵(lì)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》《福建省本級(jí)社會(huì)保障卡使用管理暫行辦法》。

（二）義務(wù)模式與責(zé)任模式

根據(jù)在政策法規(guī)內(nèi)容中是以應(yīng)為的義務(wù)形式規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為還是以必為的法律責(zé)任形式規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，可以將地方性政策法規(guī)分為義務(wù)模式與責(zé)任模式。權(quán)利→義務(wù)→法律責(zé)任這樣的邏輯鏈條既是法學(xué)傳統(tǒng)、核心的思維模式，也是專業(yè)法學(xué)視閾下制度內(nèi)容的架構(gòu)流程，而社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域立法層次不高，多為指示性、管理性較強(qiáng)的政策文件，故，有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐地方性政策法規(guī)的內(nèi)容并沒(méi)有完全遵循權(quán)利→義務(wù)→法律責(zé)任這樣的邏輯鏈條進(jìn)行架構(gòu)。所謂義務(wù)模式是指將社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為規(guī)定為一種禁止性義務(wù)的政策法規(guī)類型，如《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》雖然沒(méi)有章節(jié)目錄的形式結(jié)構(gòu)，總共才19條內(nèi)容，但是其內(nèi)容卻完全符合義務(wù)→法律責(zé)任的邏輯順序，例如用“應(yīng)當(dāng)”“不得”等語(yǔ)詞明確參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等主體在社會(huì)保險(xiǎn)欺詐方面的應(yīng)當(dāng)性義務(wù)和禁止性義務(wù)，最后針對(duì)違反義務(wù)的欺詐行為規(guī)定了行政處罰等法律責(zé)任，例如，該《辦法》第5條規(guī)定：“參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人的基本醫(yī)療保障證（卡）。參保人員不得有下列行為：……”；第11條規(guī)定：“違反本辦法第五條第二款第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和第三款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款”。采用義務(wù)模式的還有《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等地方性立法。

所謂責(zé)任模式是指對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為沒(méi)有預(yù)設(shè)義務(wù)前提，僅僅在法律責(zé)任部分的內(nèi)容中進(jìn)行規(guī)制的政策法規(guī)類型，通常以社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的相關(guān)模式來(lái)表現(xiàn)。這種模式還可以分為《社會(huì)保險(xiǎn)法》模仿模式與細(xì)化規(guī)制模式，前者如《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》，在法律責(zé)任部分內(nèi)容中模仿《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87條和第88條的規(guī)定籠統(tǒng)規(guī)定參保單位、個(gè)人和組織、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等主體的欺詐行為及其法律后果，后者如《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，在法律責(zé)任部分內(nèi)容中先規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的表現(xiàn)形式，然后再規(guī)定相應(yīng)的法律責(zé)任。

（三）總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式與分則行為列舉+法律責(zé)任模式

在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)政策法規(guī)中，根據(jù)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的規(guī)制的具體內(nèi)容可以將社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)分為總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式與分則行為列舉+法律責(zé)任模式。前者如《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》，后者如《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》。上述模式劃分只是從立法技術(shù)慣常遵循的邏輯鏈條進(jìn)行的大概區(qū)分，而實(shí)際上地方性政策法規(guī)也基本上符合上述模式，不過(guò)有些地方性政策法規(guī)會(huì)缺失邏輯鏈條的某個(gè)環(huán)節(jié)，例如《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》缺失了法律責(zé)任環(huán)節(jié)，《湖北省社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處辦法》缺失了社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的具體列舉環(huán)節(jié)。

綜上，上述模式劃分只是根據(jù)地方性政策法規(guī)文本進(jìn)行的客觀描述性闡述，如果要做出優(yōu)劣評(píng)價(jià)，筆者認(rèn)為，就社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)政策法規(guī)而言，考慮到政策法規(guī)制定的技術(shù)性、科學(xué)性以及邏輯合理性與完整性，優(yōu)選總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式；而對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)政策法規(guī)，同樣基于上述原因加之考慮到為今后提升到立法層面做鋪墊，優(yōu)選義務(wù)模式。當(dāng)然，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的專項(xiàng)模式與相關(guān)模式之選擇以專項(xiàng)模式為優(yōu)，如此才能使民眾引以為重，知曉社會(huì)保險(xiǎn)基金這塊奶酪不可隨意窺視，并對(duì)何為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，以及社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的法律后果有明確預(yù)期，從而規(guī)范自己的相應(yīng)行為，不過(guò)，該種模式的選擇有賴于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域信息系統(tǒng)的完備、識(shí)別技術(shù)的提高、誠(chéng)信記錄的普及、職能機(jī)構(gòu)的建立、專業(yè)人員的配備等客觀因素的建立與完善，否則，所謂專項(xiàng)模式也只是徒有其名，難以發(fā)揮制度利器的作用。

五、我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐地方性政策法規(guī)之內(nèi)容比較

在筆者收集到的37部地方性社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)中，條文數(shù)目從十幾條到七十幾條不等，內(nèi)容也各有側(cè)重，所謂比較不能面面俱到，應(yīng)圍繞社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的規(guī)制這一核心內(nèi)容有所取舍，因此，宗旨、概念界定、行為表現(xiàn)、法律責(zé)任等是社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度的應(yīng)有之內(nèi)容。下文將圍繞上述要素展開地方性社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的內(nèi)容比較分析。

（一）社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的宗旨

宗旨即目的、意圖，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的宗旨亦是社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)政策法規(guī)的宗旨，通常是在地方性政策法規(guī)的第一條中予以規(guī)定。由于相關(guān)政策法規(guī)中社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐并非其核心內(nèi)容，相關(guān)政策法規(guī)的宗旨亦無(wú)法反映社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的宗旨，因此，本文僅對(duì)7部社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)政策法規(guī)的宗旨進(jìn)行比較分析，而這其中的《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》與《〈重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法〉實(shí)施細(xì)則》由于是上下位的配套實(shí)施關(guān)系，可以合二為一考察，如此，我們分析的對(duì)象是6部社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)政策法規(guī)。從條文內(nèi)容來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)的宗旨是保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全和維護(hù)參保人的合法權(quán)益，不過(guò)，只有《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》和《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》兩部專項(xiàng)的地方性立法規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法宗旨的兩個(gè)方面，其他四部專項(xiàng)的地方性政策法規(guī)僅將保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全作為社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的宗旨。雖然保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全作為政策法規(guī)的唯一宗旨，能夠凸顯社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作的針對(duì)性和執(zhí)法目的性，但是，我們知道，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的根本目的是維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益，因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)基金是由廣大參保人所繳保費(fèi)匯集而成，是參保人的養(yǎng)命錢，是參保人當(dāng)下通過(guò)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)付出對(duì)價(jià)，期許未來(lái)生、老、病、死、失業(yè)之際獲得生存保障的來(lái)源?？梢哉f(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的直接的初始目的是保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全，終極目的是維護(hù)參保人的合法權(quán)益。明確這一點(diǎn)很重要，對(duì)于反欺詐的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其工作人員來(lái)講，會(huì)因此增加反欺詐執(zhí)法工作中的公仆意識(shí)，而不單單是與廣大參保人對(duì)立的行政執(zhí)法管理意識(shí)，而對(duì)于廣大參保人而言，也會(huì)因此將社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐與自身權(quán)益掛鉤，從而增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的積極性，根絕將社會(huì)保險(xiǎn)基金視為唐僧肉的揩油心理，減少社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的概念界定

明晰的概念界定是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐識(shí)別、認(rèn)定的前提。7部地方性社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)政策法規(guī)中除了《〈重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法〉實(shí)施細(xì)則》和《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》外，其他5部政策法規(guī)皆對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行了概念界定。從框架結(jié)構(gòu)來(lái)看，5部政策法規(guī)都是在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐宗旨的規(guī)定之后定義了社會(huì)保險(xiǎn)欺詐；從內(nèi)容來(lái)看，5部地方性社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)雖然粗看內(nèi)容大同小異，但細(xì)讀下來(lái)，會(huì)發(fā)現(xiàn)大同不虛，小異不實(shí)。如果用主體、主觀因素、發(fā)生階段、行為、危害后果等因素對(duì)應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐概念內(nèi)涵的不同語(yǔ)詞，那么，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，5部政策法規(guī)關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的概念內(nèi)涵除了都具備“行為”因素外，其他因素都有不同的組合，由此也會(huì)影響社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的概念外延。具體而言，《湖北省社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處辦法》第2條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)欺詐是指以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出，或者騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇?！边@里的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的概念內(nèi)涵只有行為要素，是5部政策法規(guī)中語(yǔ)言最為簡(jiǎn)練的定義，而根據(jù)形式邏輯理論，概念的內(nèi)涵越少，外延越大，因此，只有行為要素的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐概念的外延范圍最廣。其他4部政策法規(guī)關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐概念的規(guī)定與要素組合模式如下：《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》采取的是主體+行為模式，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐（即騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金）的概念內(nèi)涵為：“單位或者個(gè)人通過(guò)隱瞞事實(shí)真相、虛構(gòu)相關(guān)條件、偽造變?cè)煜嚓P(guān)材料等方式領(lǐng)取或者提供相關(guān)證件、支付憑證協(xié)助他人領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為”；《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》采取的是主體+發(fā)生階段+行為模式，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的概念內(nèi)涵表述為：“公民、法人或者其他組織在參加社會(huì)保險(xiǎn)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇或者社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)過(guò)程中，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的行為”；《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》采取的是主觀要素+行為+危害后果模式，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的概念內(nèi)涵表述為：“以非法占有、非法使用、非法獲取利益為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相、偽造證明材料或其他手段，導(dǎo)致或可能導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的行為”；《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》采取的是主體+發(fā)生階段+行為+危害后果模式，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的概念內(nèi)涵表述為：“公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，故意捏造事實(shí)、弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。”綜上，4部政策法規(guī)4種不同的要素組合模式中，重慶模式組合要素最少——2個(gè)，云南模式組合要素最多——4個(gè)，吉林和珠海居其中——3個(gè)，其實(shí)，組合要素的多少不僅僅影響著社會(huì)保險(xiǎn)欺詐概念的外延范圍，在某種程度上也會(huì)決定著政策法規(guī)具體內(nèi)容的展開。本文無(wú)意著墨于不同組合要素對(duì)外延范圍和政策法規(guī)后續(xù)內(nèi)容的具體影響，考慮到5部地方性政策法規(guī)對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的定義都規(guī)定了行為要素，而欺詐行為確實(shí)是社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作的主要對(duì)象，因此，本文將繼續(xù)關(guān)注社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為及其具體表現(xiàn)。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的行為表現(xiàn)

1.欺詐行為的列舉模式。

社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐對(duì)象是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87條和第88條的規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為是“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出或社會(huì)保險(xiǎn)待遇”的行為；各地方性政策法規(guī)在界定社會(huì)保險(xiǎn)欺詐時(shí)，賦予了其更具體的內(nèi)涵：“虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相、偽造變?cè)煜嚓P(guān)材料等行為”。不過(guò)就實(shí)務(wù)的可操作性而言，上述用語(yǔ)闡述還是抽象有余，為了便于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理中的行政執(zhí)法與民眾的理解，各地方性政策法規(guī)大多將實(shí)務(wù)中出現(xiàn)的各種社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行了列舉規(guī)定，例如《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》列舉社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為多達(dá)47種。筆者將地方性政策法規(guī)列舉社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了整理，發(fā)現(xiàn)主要有三種列舉模式：繳費(fèi)環(huán)節(jié)+社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目+欺詐行為主體、社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目、欺詐行為主體。

表3中采用繳費(fèi)環(huán)節(jié)+社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目+欺詐行為主體模式的有《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》；采用社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目模式的有《〈重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法〉實(shí)施細(xì)則》；采用繳費(fèi)環(huán)節(jié)+支付環(huán)節(jié)+欺詐行為主體模式的有《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》，其他皆采用欺詐行為主體模式。其中，有9個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)類的政策法規(guī)，2個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督類政策法規(guī)，3個(gè)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)類政策法規(guī)?？梢?，各地方的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為列舉模式無(wú)外乎環(huán)節(jié)、社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目、欺詐行為主體這樣三種標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，環(huán)節(jié)+（欺詐行為主體）+基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域模式較為理想，理由如下：實(shí)務(wù)中，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為林林總總，涉及繳費(fèi)、支付、管理等諸多環(huán)節(jié)和眾多主體，因此，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為應(yīng)該采用廣義內(nèi)涵，即凡指一切造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失或者有造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失危險(xiǎn)的行為，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域又是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的重災(zāi)區(qū)，

在社會(huì)保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)域，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，而養(yǎng)老、工傷、失業(yè)等保險(xiǎn)項(xiàng)目則多具有同質(zhì)性，例如，隱瞞喪失享受保險(xiǎn)待遇的條件，享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付的欺詐行為可以發(fā)生在這三個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目中。至于生育保險(xiǎn)，根據(jù)我國(guó)人社部的政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)即將合并實(shí)施。欺詐主體不僅涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員，還包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系以外的其他個(gè)人和組織，因此，采用環(huán)節(jié)+（欺詐行為主體）+基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域模式可以包容諸多環(huán)節(jié)眾多主體的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為。這里的環(huán)節(jié)主要包括繳費(fèi)、支付、管理三個(gè)環(huán)節(jié)，環(huán)節(jié)是邏輯主線，具體欺詐行為還得從欺詐行為主體角度來(lái)列舉，主要包括用人單位、參保人員或其他非參保人員和組織、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部門及其工作人員?；踞t(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐行為具有突出性、多樣性、復(fù)雜性的特征，有必要單獨(dú)予以規(guī)范。

2.具體欺詐行為。

地方性政策法規(guī)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的列舉可謂詳略不一，最多的如《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》列舉社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為達(dá)47種，其他地區(qū)的政策法規(guī)列舉的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為數(shù)量一般十幾種至三十幾種不等。從內(nèi)容來(lái)看，各地方社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的表現(xiàn)形式大同小異，都是虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相內(nèi)涵的具體現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)，即使逐一列舉，也難免掛一漏萬(wàn)，因此，本文在考察比較地方性法規(guī)政策相關(guān)內(nèi)容時(shí)，以地方性政策法規(guī)普遍列舉的欺詐行為為主，進(jìn)行了簡(jiǎn)單的合并同類項(xiàng)，形成了如下表格內(nèi)容。表格中列舉的諸如不足額繳費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)等欺詐行為又可以再具體細(xì)化。例如不足額繳費(fèi)通常在政策法規(guī)中表述為：逃繳、漏繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的欺詐行為；偽造、變?cè)斓怯洸牧?；不如?shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料；偽造、變?cè)旎蛘吖室鈿缗c社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料等。

（四）社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的法律責(zé)任

所謂法律責(zé)任是由違法行為所引起的不利法律后果。

張文顯：《法理學(xué)》，北京：高等教育出版社、北京大學(xué)出版社，2011年，第122頁(yè)。社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為以非法占有社會(huì)保險(xiǎn)基金為目的，當(dāng)屬違法行為無(wú)疑，追究其法律責(zé)任不僅僅是懲罰欺詐行為人，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的需要，也是警戒后人，維持社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求?？紤]到我國(guó)地方層面社會(huì)保險(xiǎn)的法規(guī)政策主要為實(shí)施性落實(shí)，有必要對(duì)中央層面的法規(guī)政策中的法律責(zé)任進(jìn)行梳理。

1.中央層面的法律責(zé)任。

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和人大常委對(duì)《刑法》第266條的立法解釋，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的法律責(zé)任如下：

（1）行政責(zé)任。在我國(guó)，行政責(zé)任是規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的主要手段，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為行政責(zé)任的主要形式有：一是責(zé)令（限期）改正或繳納（針對(duì)用人單位不辦理社保登記或不足額繳費(fèi)的行為、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐行為）；二是罰款（適用范圍廣，包括用人單位限期不改正不辦理社保登記或限期不繳納欠繳保費(fèi)的、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社保服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人或其他組織和個(gè)人所為虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相欺詐行為的）；三是加收滯納金（針對(duì)用人單位未按期足額繳納社保費(fèi)的行為）；四是責(zé)令退回（針對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社保服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人、非參保的個(gè)人或組織）；五是解除服務(wù)協(xié)議（針對(duì)社保服務(wù)機(jī)構(gòu)）

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有政策，社保服務(wù)機(jī)構(gòu)不再由社保行政部門行政審批獲得定點(diǎn)資格，改為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過(guò)協(xié)議管理確定社保服務(wù)機(jī)構(gòu)，協(xié)議解除也理應(yīng)回歸社保服務(wù)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的手中。因此，解除服務(wù)協(xié)議能否屬于行政責(zé)任形式還取決于服務(wù)協(xié)議的屬性是行政合同抑或民事合同。；六是吊銷執(zhí)業(yè)資格（針對(duì)社保服務(wù)機(jī)構(gòu)的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員）；七是損害賠償（針對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員給社?；?、用人單位或個(gè)人造成損失的欺詐行為）；八是責(zé)令追繳（追回）或責(zé)令退還（針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)的失職行為、其他國(guó)家機(jī)關(guān)或個(gè)人的隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的行為）；九是沒(méi)收違法所得（針對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人）；十是處分（針對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、其他國(guó)家機(jī)關(guān)的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員）。

（2）刑事責(zé)任。2011年實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第94條規(guī)定：“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！鄙鐣?huì)保險(xiǎn)欺詐行為是以非法占有為目的直接減損社會(huì)保險(xiǎn)基金的違法行為，該違法行為如果危害后果嚴(yán)重（即社會(huì)保險(xiǎn)欺詐數(shù)額達(dá)到入刑線）則須承擔(dān)刑事責(zé)任。由于當(dāng)時(shí)尚未有社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為入罪罪名的法律依據(jù)，因此，我們?cè)诓殚喫痉ú门形臅鴷r(shí)發(fā)現(xiàn)，一般詐騙罪、保險(xiǎn)詐騙罪、合同詐騙罪等都曾經(jīng)成為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為入罪罪名的選擇，學(xué)術(shù)界就社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為入罪罪名的選擇也展開了爭(zhēng)論，例如有學(xué)者曾主張社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為應(yīng)以保險(xiǎn)詐騙罪入刑。

沈言：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能成為保險(xiǎn)詐騙罪的對(duì)象》，《人民司法》2014年第16期。不過(guò)，這些爭(zhēng)論都隨著2014年全國(guó)人大常委會(huì)就《刑法》第266條所做的立法解釋而塵埃落定。根據(jù)該立法解釋，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。”亦即，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為一旦入刑，追究的是普通詐騙罪。

2.地方層面的法律責(zé)任。

我國(guó)地方性政策法規(guī)關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的規(guī)制內(nèi)容多為實(shí)施性的，即以中央的相關(guān)立法和政策為上位政策法規(guī)依據(jù)而具體落實(shí)于地方性政策法規(guī)文本中。因此，上文分析的中央層面的行政責(zé)任和刑事責(zé)任在地方性政策法規(guī)中也是規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的主要法律責(zé)任。其中，行政責(zé)任的責(zé)任形式除了《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的法定形式外，有些地方性政策法規(guī)增加了一些新內(nèi)容，例如：批評(píng)教育、警告、取消參保資格、改變醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式、追究違約責(zé)任、暫停服務(wù)、從基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師和藥師名錄中刪除、通報(bào)批評(píng)等。這些新內(nèi)容不僅豐富了規(guī)制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的行政責(zé)任形式，更重要的是在社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為危害輕重程度與行政責(zé)任形式之間有了較為靈活的選擇空間。

如果說(shuō)大多數(shù)地方性政策法規(guī)還只是在行政責(zé)任內(nèi)部進(jìn)行責(zé)任形式的自主選擇，那么，湖北省在對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行規(guī)制時(shí)體現(xiàn)了較強(qiáng)的創(chuàng)新性。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的違法違規(guī)行為除追究相應(yīng)法律責(zé)任外，還同時(shí)實(shí)行誠(chéng)信檢查記分管理。具體言之，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度初始分按照床位數(shù)×50%+醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生數(shù)×50%的公式計(jì)算，如果計(jì)算初始分不足100分的定為100分。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違法違規(guī)行為實(shí)施扣分，扣分情況須定期向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并錄入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄。例如，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“超出當(dāng)次住院疾病診療范圍之外的項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)以及收費(fèi)與醫(yī)囑、費(fèi)用清單不相符的”或“分解住院”或“拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失”等欺詐行為的，每一例扣減10分；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“多人串通實(shí)施違法違規(guī)醫(yī)保服務(wù)行為的”或“編造虛假證明材料，虛開診療和藥品費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)費(fèi)的”或“違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的”等更為嚴(yán)重的欺詐行為時(shí)，每一例扣減初始分的10%；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信檢查記分公示制度，對(duì)年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上的列入誠(chéng)信失信名單。最后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分比例：未達(dá)60%、60%—80%、80%以上、全部扣完來(lái)確定法律責(zé)任的具體形式：限期整改、警告并暫停其違法違規(guī)情況最嚴(yán)重科室醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月、向社會(huì)公開通報(bào)違法違規(guī)行為并暫停其醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議且當(dāng)年及次年不再與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師也采用相應(yīng)的記分管理制，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計(jì)，如果醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師“采取虛開醫(yī)囑處方、以藥易物等手段，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外物品置換為目錄內(nèi)藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付費(fèi)用，每一例扣6分”；醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師“或協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，每一例扣12分”。在一個(gè)年度內(nèi)，“累計(jì)扣6分后，由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告；扣9-11分后，2個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算；扣完12分后，12個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。處理期滿后該醫(yī)師須重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其考試合格后方可重新確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。兩次扣完12分的終身不得確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生?！?/p>

湖北省的誠(chéng)信檢查記分管理制度是一項(xiàng)很好的制度創(chuàng)新，其將行政責(zé)任具體形式與量化的扣分?jǐn)?shù)額直接掛鉤，不僅便于社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)法和日常監(jiān)督，而且也使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師能夠預(yù)期自身的行為后果，合法合規(guī)地開展醫(yī)保服務(wù)工作，同時(shí)，少了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的助力，醫(yī)患合謀類的醫(yī)保欺詐行為就沒(méi)有生存的土壤。

六、結(jié)束語(yǔ)

社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為觸動(dòng)的是社會(huì)保險(xiǎn)基金這塊奶酪，最終損害的是眾多社會(huì)保險(xiǎn)參保人的利益，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐政策法規(guī)是伴隨社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的逐步推開而漸次提到日程上來(lái)的。從國(guó)企改革的配套輔助政策到社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督的國(guó)務(wù)院部門規(guī)章再到《社會(huì)保險(xiǎn)法》《刑法》中的專項(xiàng)規(guī)制條款，乃至人力資源和社會(huì)保障部頒布的一系列關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐查處等規(guī)范性文件，在中央層面，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度建設(shè)仍在進(jìn)行中。就內(nèi)容而言，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度建設(shè)更多的是為社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐行政執(zhí)法工作提供依據(jù)，雖然獨(dú)立性漸顯，但仍囿于社會(huì)保險(xiǎn)基金行政管理監(jiān)督領(lǐng)域。相形之下，我國(guó)各地方對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的單獨(dú)立法建制進(jìn)行了積極有益的嘗試，雖然制度模式各異，內(nèi)容繁簡(jiǎn)不同，但是都將規(guī)制重心放在了社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的列舉與法律后果的追究上，體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)中中央宏觀指導(dǎo)、地方具體實(shí)施的特色，為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度建設(shè)積累了較為豐富的地方性立法經(jīng)驗(yàn)。

雖然我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的地方性立法工作漸入正軌，但是，由于中央層面的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐缺少單獨(dú)立法，而現(xiàn)有的專項(xiàng)規(guī)范性文件的法律效力層次過(guò)低，規(guī)制內(nèi)容囿于社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督的行政管理領(lǐng)域，導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作的事后懲戒導(dǎo)向，極易與民眾形成貓鼠相逐局面。實(shí)際上，社會(huì)保險(xiǎn)基金是廣大參保人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的累積而得，是廣大參保人的保命錢，每一位參保人都是利益相關(guān)者，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作應(yīng)加強(qiáng)民眾的參與度，使其真正了解社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為對(duì)自身社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益的侵害，而這不僅僅需要法制宣傳，更需要在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法建制中確立事前預(yù)防、事中監(jiān)督與事后懲戒的全方位的調(diào)整。總之，我國(guó)當(dāng)前關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的立法資源不足夠應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)需要，進(jìn)言之，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法工作剛剛拉開了序幕。