梁月容　成燕萍　邵梅華

[摘要]目的 探討高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）、液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測結(jié)合陰道鏡下定位活檢篩查宮頸癌及癌前病變的應(yīng)用價值。方法 入選我院婦科門診2016年1～10月收治的女性患者500例，均行HR-HPV、TCT檢測；對HR-HPV陽性、TCT≥ASCUS及高度懷疑宮頸病變的患者在陰道鏡檢查下行肉眼醋酸（VIA）和盧戈氏碘液（VILI）檢查，并予以定位活檢。結(jié)果 本研究病理結(jié)果顯示CINⅡ陰性者215例，CINⅡ陽性者83例，HR-HPV檢出率71.8%，TCT陽性率82.6%，VIA陽性率63.1%，VILI陽性率53.4%，各種篩查方式相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HR-HPV診斷宮頸高度病變的敏感度、特異度、陽性比值、準(zhǔn)確診斷指數(shù)及Kappa值分別是89.0%、34.9%、1.38、0.240和0.161；TCT分別是92.8%、21.5%、1.19、0.150和0.089；VIA分別是86.1%、45.9%、1.60、0.320和0.228；VILI分別是86.9%、59.5%、2.15、0.464和0.361。結(jié)論 TCT檢查是臨床診斷宮頸病變較為準(zhǔn)確、簡便的細(xì)胞學(xué)檢測，同時結(jié)合HR-HPV檢測是篩查宮頸癌前病變的最佳方案；但必要時還需結(jié)合VIA、VILI陰道鏡下定位活檢檢測，避免漏診。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；癌前病變；HR-HPV；TCT；陰道鏡；活檢

[中圖分類號]R1737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-129-04

宮頸癌也稱子宮頸癌，是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤?；颊咴缙跓o任何癥狀，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)異常陰道流血、白帶增多等常見癥狀。我國宮頸癌的發(fā)病率位于女性腫瘤的第2位，全世界每年大約有20萬婦女死于這種疾病，嚴(yán)重危及了女性的健康和生命。因此，早期篩查、診斷及綜合治療具有重要的臨床意義。目前，臨床中廣泛應(yīng)用TCT和HPV來進(jìn)行篩查，但仍存在有假陰性；因此，必要時還需結(jié)合陰道鏡下活檢檢測提高臨床確診率。本次研究探討高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）、液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測結(jié)合陰道鏡下定位活檢篩查宮頸癌及癌前病變的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

入選我院婦科門診2016年1～10月收治的女性患者500例，其中對TCT≥ASCUS，HR-HPV陽性，且高度懷疑宮頸病變的298例患者行肉眼醋酸（VIA）和盧戈氏碘液（VILI）檢查，并予以定位活檢。500例患者中，年齡30～65歲，平均（47.5±12.6）歲，病程1～11年，平均（3.9±1.2）年?；颊呔憩F(xiàn)為不同程度的白帶增多、陰道異常出血、性交后出血等癥狀。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于宮頸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤病變史；（2）子宮切除史；（3）盆腔放療史。

1.4方法

（1）HR-HPV檢測：分別用取樣器（一次性）收集患者宮頸管處分泌物，置于保存液中；以HC2技術(shù)實(shí)施HR-HPV檢測，同時檢測13種HR-HPV（16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68）；HR-HPV載量為標(biāo)本的相對光單位（RLU）/陽性定標(biāo)域值（CO），陽性：HR-HPV載量≥1.00；陰性：HR-HPV載量<1。（2）TCT檢測：采用特制的宮頸刷采集患者宮頸口、宮頸管處標(biāo)本，并置于甲醛保存液中漂洗。之后進(jìn)行制片、染色及光學(xué)顯微鏡觀察，最后行細(xì)胞學(xué)診斷。（3）陰道鏡下定位活檢：抽選婦科經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師行此操作，臨床采用醋酸、盧戈氏碘液試驗；異常：碘試驗（-），可見醋白反應(yīng)、異型血管、點(diǎn)狀血管、鑲嵌；反之則為正常。對于可疑陽性的區(qū)域進(jìn)行多點(diǎn)定位活檢；對于鏡下未見明顯病灶、臨床圖像不清晰及轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移者，可行宮頸管內(nèi)搔刮術(shù)操作。該法適用于HR-HPV陽性、TCT≥ASCUS或臨床高度懷疑宮頸病變患者。

1.5觀察指標(biāo)

細(xì)胞學(xué)診斷采用TBS分級系統(tǒng)實(shí)施。TBS陽性：意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；活檢病理結(jié)果：重度不典型增生（CINⅢ）、腺癌（AS）、中度不典型增生（CINⅡ）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、輕度不典型增生（CIN Ⅰ），慢性宮頸炎伴有腺上皮磷化或不伴有；陽性：病理活檢結(jié)果≧CINⅡ。比較并分析各種篩查方式的診斷效能及Kapper值。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)的處理以及分析，計量資料組間數(shù)據(jù)以t檢驗，采用（x±s壤示，計數(shù)資料組間數(shù)據(jù)用X²檢驗，并用百分比（%）表示，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各種篩查方式檢查結(jié)果分析

本組中符合要求的298例中CINⅡ陽性者83例、CINⅡ陰性者215例；其余女性無活檢指征，繼續(xù)門診隨訪。各種篩查方法陽性率在CINⅡ-、CINⅡ+中相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2各篩查方法對診斷宮頸高度病變的臨床評價指標(biāo)

以陰道鏡下活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，HR-HPV診斷宮頸高度病變的敏感度、特異度、陽性比值、準(zhǔn)確診斷指數(shù)及Kappa值分別是89.0%、34.9%、1.38、0.240和0.161；TCT分別是92.8%、21.5%、1.19、0.150和0.089；VIA分別是86.1%、45.9%、1.60、0.320和0.228；VILI分別是86.9%、59.5%、2.15、0.464和0.361。見表2。

3討論

宮頸癌是臨床婦科中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位于女性腫瘤的第二位，是威脅婦女健康和生命的元兇。臨床研究表明，13種高危型HPV病毒亞型是引發(fā)宮頸癌的最直接因素，普遍認(rèn)為早婚、早育、多產(chǎn)和性生活紊亂的發(fā)病率最高。經(jīng)臨床觀察表明，宮頸癌癌前病變發(fā)展為宮頸癌需要約10年時間，故該病是可預(yù)防和治愈的。但宮頸癌早期無明顯癥狀，中晚期會出現(xiàn)陰道異常流血，患者就診時機(jī)較晚，導(dǎo)致臨床治愈率較低，生存期較短。因此，早期篩查、及時診斷和綜合治療具有重要的臨床意義。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是臨床篩查宮頸癌的主要方式，但傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片檢測敏感度較低，假陰性較高，已被TCT檢測所替代。有研究顯示，宮頸癌及癌前病變的發(fā)生與HR-HPV持續(xù)感染密切相關(guān)，故臨床篩查宮頸癌主要依靠HPV檢測。

本研究探討HPV、TCT篩查結(jié)合陰道鏡下定位活檢對篩查宮頸癌及癌前病變的診斷價值，研究發(fā)現(xiàn)：TCT作為臨床新的脫落細(xì)胞制片技術(shù)，在提高低度病變檢出率方面起到了重要的臨床意義。但臨床TCT檢測仍然存在著一定的漏診率，故臨床應(yīng)用時還需配合HPV檢測；當(dāng)檢測呈陽性患者，還需病理學(xué)檢測并密切隨訪，以便進(jìn)一步確診。檢測呈陰性患者則可直接于陰道鏡下活檢。本次研究中的漏診病例可能是病灶移行于刮取范圍之外，未能取樣到異常細(xì)胞有關(guān)。

HR-HPV檢測在臨床篩查宮頸癌中作用同樣重要。目前，HC2技術(shù)是唯一獲得美國FDA許可的HPV檢測方法，其能一次性準(zhǔn)確的檢測出18種HPV，而引發(fā)宮頸癌的最直接因素是其中的13種高危型HPV病毒亞型。這種檢測系統(tǒng)避免了客觀因素的干擾，有效的降低臨床CINⅢ和宮頸癌的漏診率，且操作簡單。陰道鏡作為內(nèi)窺鏡，可直接觀察宮頸上皮和血管的細(xì)微變化，并在可疑區(qū)進(jìn)行定位活檢，便于臨床診斷和治療；VIA和VILI是宮頸癌的基本篩查方法，其敏感度低于TCT和HPV，但其簡單、價廉，容易掌握，逐漸被發(fā)展中國家所廣泛接受。本次研究中采用改良后的Reid評分法、醋酸與復(fù)方碘溶液，評估所得圖像的四個特征（顏色、血管、邊界、碘試驗），篩查宮頸癌較為準(zhǔn)確，效價比較高，且易被廣大女性所接受。大量研究表明，臨床初步篩查手段以HPV檢測為主，在一定范圍內(nèi)縮小了高風(fēng)險群體，并為臨床進(jìn)一步指導(dǎo)治療提供良好基礎(chǔ)。TCT和HPV聯(lián)合篩查宮頸癌及癌前病變，且檢測呈陽性者行陰道鏡下定位活檢，可使臨床宮頸病變的篩查率、確診率顯著提高，可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，并提高宮頸癌患者預(yù)后，在一定程度上達(dá)到了早期診斷和早期治療的目標(biāo)。

本研究中結(jié)果顯示：符合要求的298例患者中CINⅡ陰性者215例，CINⅡ陽性者83例，HR-HPV檢出率71.8%，TCT陽性率82.6%，VIA陽性率63.1%，VILI陽性率53.4%，各種篩查方式相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HR-HPV診斷宮頸高度病變的敏感度、特異度、陽性比值、準(zhǔn)確診斷指數(shù)及Kappa值分別是89.0%、34.9%、1.38、0.240和0.161；TCT分別是92.8%、21.5%、1.19、0.150和0.089；VIA分別是86.1%、45.9%、1.60、0.320和0.228；VILI分別是86.9%、59.5%、2.15、0.464和0.361。這與王英紅、彭心宇等學(xué)者的研究TCT結(jié)合HPV是宮頸癌及癌前病變的最佳篩查方案，必要時要結(jié)合VIA、VILI陰道鏡下定位活檢明確診斷的結(jié)果相一致。

綜上所述，TCT檢查是臨床診斷宮頸病變較為準(zhǔn)確、簡便的細(xì)胞學(xué)檢測，同時結(jié)合HR-HPV檢測是篩查宮頸癌前病變的最佳方案；但必要時還需結(jié)合VIA、VILI陰道鏡下定位活檢檢測，避免漏診。