吳賢毅++楊春康++莊詠++官申+簡(jiǎn)錦亮++陳昌江

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療老年人胃癌的治療效果。方法 整群選取該院2014年1月—2015年6月收治的58例老年人胃癌患者，分為研究組與對(duì)照組，每組29例，研究組采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行胃癌D2根治術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹D2根治術(shù)，對(duì)比兩組手術(shù)情況及術(shù)后治療效果。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.34%，術(shù)后復(fù)發(fā)率2.56%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率24.14%，術(shù)后復(fù)發(fā)率13.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年人胃癌患者通過(guò)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療的臨床效果顯著，值得臨床推廣借鑒。

[關(guān)鍵詞] 胃腫瘤；老年人；腹腔鏡；胃切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（b）-0054-03

Clinical Efficacy of Laparoscopic Assisted Radical Gastrectomy in the Treatment of Gastric Cancer in Elderly Patients

WU Xian-yi ，YANG Chun-kang， ZHUANG Yong， GUAN Shen，JIAN Jin-liang ， CHEN Chang-jiang

Department of Abdominal Surgery， Fujian Provincial Cancer Hospital， Fuzhou， Fujian Province，350014 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic assisted radical gastrectomy in the treatment of gastric cancer in elderly patients. Methods Group selection in our hospital from January 2014 to June 2015， 58 cases of gastric cancer in elderly patients， divided into study group and control group， each group of 29 cases， study group was treated by laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer， the control group using the traditional open D2 radical operation， treatment effect and treatment in the two groups after surgery. Results Two groups of operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative anal exhaust time， postoperative hospitalization time were compared， the differences were statistically significant（P < 0.05）； the incidence of complications of 10.34%， 2.56% recurrence rate， incidence of complications in the control group 24.14%， 13.79% recurrence rate， the difference was with statistical significance（P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of laparoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer in elderly patients with gastric cancer is significant， which is worthy of clinical application.

[Key words] Gastric cancer； Elderly； Laparoscopy； Gastrectomy

胃癌在我國(guó)屬于高發(fā)惡性腫瘤。目前，我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，加之醫(yī)療條件不斷改善，老年群體的胃癌患者逐漸增多。根治性手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)清掃是治療胃癌最有效的療法，但由于老年患者本身生理機(jī)能衰退，全身重要臟器儲(chǔ)備功能減退，伴隨基礎(chǔ)疾病多，常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響其治療效果及預(yù)后[1]。近年來(lái)，得益于醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡輔助的胃癌根治術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，顯現(xiàn)出其所具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且近、遠(yuǎn)期效果與開(kāi)腹手術(shù)相似[2-3]。因此，腹腔鏡技術(shù)對(duì)于老年胃癌患者具有不可估量的應(yīng)用前景。目前，腹腔鏡技術(shù)治療老年人胃癌的研究較少，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但已有相關(guān)報(bào)告支持其安全性和根治性[4-5]。在成熟開(kāi)展腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展老年人，甚至>80歲高齡胃癌患者的腹腔鏡手術(shù)，取得較好療效。該文對(duì)該院2014年1月—2015年6月收治的58例老年胃癌患者的根治手術(shù)資料進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院所收治的58例老年人胃癌患者，按手術(shù)方式的不同將其隨機(jī)分為研究組（腹腔鏡組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)開(kāi)腹組），每組29例患者。研究組男15例，女14例，年齡65～87歲，平均年齡（75.34±6.95）歲。對(duì)照組男16例，女13例，年齡66～86歲，平均年齡（75.37±6.58）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及活檢病理檢查明確診斷及病理類(lèi)型，且影像學(xué)檢查排除了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤病灶位置以術(shù)前胃鏡為準(zhǔn)，其中胃上部病灶12例，胃中部病灶18例，胃下部病灶28例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤大小、病灶位置、腫瘤病理學(xué)分型、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及TMN分期等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

研究組采用腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，研究組（以全胃切除術(shù)，后入路法為例）：患者采用氣靜復(fù)合全身麻醉，取“大”字形仰臥位，術(shù)者立于患者左側(cè)，腹壁戳孔采用“弧形五孔法”。CO2氣腹壓力12～15 mmHg。調(diào)整體位至頭高腳低10～30°以助術(shù)野顯露。探查腹盆腔，定位腫瘤具體位置及鄰近臟器侵犯情況。沿橫結(jié)腸上緣切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉；清掃No.6淋巴結(jié)，根部離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、靜脈；沿胰腺上緣游離進(jìn)入胰后間隙，游離出腹腔干及其分支，清掃No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結(jié)，根部離斷胃左動(dòng)脈、冠狀靜脈；沿肝總動(dòng)脈向右清掃No.5、 No.12a淋巴結(jié)；沿膈肌腳表面無(wú)血管間隙離斷胃膈韌帶直至顯露食管裂孔；繼續(xù)沿脾動(dòng)脈向左側(cè)清掃No.11d淋巴結(jié)；超聲刀切斷胃脾韌帶，清掃No.4sa、No.4sb及No.10淋巴結(jié)；裸化食管左側(cè)，清掃No.2淋巴結(jié)。靠近肝下緣切除肝胃韌帶，裸化食管右側(cè)，清掃No.1和No.3淋巴結(jié)，靠近肝下緣切除肝十二指腸韌帶前葉，以腔鏡直線(xiàn)型切割吻合器離斷十二指腸球部；取上腹劍突下正中切口長(zhǎng)約8 cm，切除劍突；荷包鉗夾閉食管后離斷，取出標(biāo)本。直視下用管狀吻合器完成食管空腸Roux-en-Y吻合。對(duì)照組取上腹正中左繞臍縱行切口，長(zhǎng)度約20 cm左右，切除劍突。對(duì)比兩組患者的手術(shù)效果。

1.3 療效判定

分別觀(guān)察兩組患者的手術(shù)情況以及術(shù)后治療效果，并對(duì)患者進(jìn)行1年的術(shù)后隨訪(fǎng)，觀(guān)察其1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。治療效果包括并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，并對(duì)比兩組患者術(shù)后血液中C反應(yīng)蛋白含量的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組無(wú)一中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

兩組手術(shù)情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染，無(wú)圍手術(shù)期死亡

研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.34%，術(shù)后1年隨訪(fǎng)患者復(fù)發(fā)率2.56%；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，術(shù)后1年隨訪(fǎng)患者復(fù)發(fā)率13.79%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組手術(shù)后不同時(shí)間血清C反應(yīng)蛋白含量

術(shù)后血清心反應(yīng)蛋白含量研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前腹腔鏡輔助的胃癌根治術(shù)已廣泛開(kāi)展，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及良好的近遠(yuǎn)期療效已被證實(shí)。以往認(rèn)為，因腹腔鏡手術(shù)通常需時(shí)較長(zhǎng)，而老年患者手術(shù)耐受性差，常伴有心肺基礎(chǔ)疾病，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及因CO2氣腹造成高碳酸血癥、酸中毒會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，更容易出現(xiàn)全身性并發(fā)癥，所以，外科醫(yī)生對(duì)老年患者進(jìn)行腹腔鏡胃癌手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。但隨著胃癌腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟、規(guī)范和圍手術(shù)期護(hù)理水平的不斷提高，眾多的研究結(jié)果顯示高齡已經(jīng)不是制約腹腔鏡手術(shù)的危險(xiǎn)因素[5-7]。該手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)在于，能夠在減少患者手術(shù)切口大小的同時(shí)，由于腹腔鏡的放大作用，使術(shù)者可以更準(zhǔn)確地把握解剖間隙，從而更精準(zhǔn)、更系統(tǒng)地對(duì)腫瘤病灶及其周?chē)馨徒M織進(jìn)行切除、清掃，減少創(chuàng)傷及術(shù)中出血，并減少患者在常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)當(dāng)中對(duì)于淋巴結(jié)的清掃遺漏，尤其對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的患者有更高的臨床治療效果[8]。臨床上腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的開(kāi)展不易，主要在于腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的操作難度較大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求以及熟練程度均有較高的要求。Kim等[9]報(bào)道389例全腹腔鏡胃癌手術(shù)病例，其中有79例>70歲，其研究表明，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于高齡患者是安全的，與非高齡患者相比，其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，同樣具有術(shù)中出血少、切口小、術(shù)后疼痛輕、肛門(mén)排氣時(shí)間早、術(shù)后平均住院時(shí)間短等開(kāi)腹手術(shù)不具備的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。該研究顯示，老年胃癌患者采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)效果顯著，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，復(fù)發(fā)率也較傳統(tǒng)開(kāi)腹組的復(fù)發(fā)率更低，研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.34%，術(shù)后1年隨訪(fǎng)患者復(fù)發(fā)率2.56%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，術(shù)后1年隨訪(fǎng)患者復(fù)發(fā)率13.79%，顯示腹腔鏡手術(shù)對(duì)于高齡胃癌患者的治療效果滿(mǎn)意，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效較好，具有一定的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能夠作為未來(lái)老年患者胃癌手術(shù)發(fā)展的方向。研究組手術(shù)時(shí)間（238.92±45.38）min，術(shù)中出血量（168.48±68.08）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（2.75±0.58）d，術(shù)后住院時(shí)間（10.65±1.85）d，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（198.45±31.02）min，術(shù)中出血量（289.45±122.36）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（4.37±1.15）d，術(shù)后住院時(shí)間（13.42±2.27）d，可見(jiàn)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)情況更佳，雖然在手術(shù)時(shí)間方面較長(zhǎng)，但手術(shù)過(guò)程中的出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，提示患者在手術(shù)后更加容易恢復(fù)，能夠得到較好的預(yù)后效果。與上述Kim等[9]研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（235.48±45.37）min，術(shù)中出血量（165.77±6.25）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（2.55±0.18）d，術(shù)后住院時(shí)間（10.71±1.48）d，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（197.25±30.26）min，術(shù)中出血量（284.4±124.32）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（4.58±1.25）d，術(shù)后住院時(shí)間（13.85±2.71）d一致。研究組術(shù)后1 d C反應(yīng)蛋白（28.48±4.64）mg/L，術(shù)后7 d C反應(yīng)蛋白（16.02±3.11）mg/L，術(shù)后10 d（8.65±1.74）mg/L，對(duì)照組術(shù)后1 d C反應(yīng)蛋白（42.58±7.21）mg/L，術(shù)后7 d C反應(yīng)蛋白（22.85±4.35）mg/L，術(shù)后10 d（15.96±4.38）mg/L，可見(jiàn)兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間的炎癥反應(yīng)逐漸消退，且研究組患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)在不同階段均小于對(duì)照組，提示與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)老年患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)影響更小，能夠提高患者的術(shù)后治療與恢復(fù)效果，與許威等研究結(jié)論類(lèi)似。另外，該研究的體會(huì)是，對(duì)于高齡患者，特別是需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或心肺功能較差的患者，應(yīng)適當(dāng)降低氣腹壓力8～10 mmHg，以減少其對(duì)心肺功能的影響，并主張取上腹正中輔助小切口進(jìn)行吻合，雖可造成一定創(chuàng)傷，但可大大縮短消化道重建時(shí)間，同時(shí)降低吻合難度，減少吻合口并發(fā)癥。除非患者很肥胖，小切口下吻合有困難，可考慮腔鏡下吻合。endprint

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)治療老年人胃癌的臨床效果顯著，并不增加老年患者的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，其手術(shù)影響與預(yù)后效果更佳，值得臨床開(kāi)展應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-14）endprint