譚青松

[摘要] 目的 探討手指皮膚缺損治療時應(yīng)用腕掌側(cè)橈動脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)并橋接手指動脈的效果。方法 整群選擇該院2015年7月—2016年7月收治的手指皮膚缺損患者31例，均應(yīng)用腕掌側(cè)橈動脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)治療，同時橋接手指動脈，觀察治療效果。 結(jié)果 31例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間（142.8±12.5）min；術(shù)中出血量（52.1±3.3）mL。術(shù)后，31例患者移植皮瓣均成活，創(chuàng)面愈合情況良好，愈合時間（13.6±2.8）d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4指，發(fā)生率11.4%。結(jié)論 手指皮膚缺損應(yīng)用腕掌側(cè)橈動脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)并橋接手指動脈治療時，具有良好的治療效果，可促進(jìn)患指功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 橈動脈掌淺支；皮瓣；手指；皮膚缺損

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0062-03

Wrist Volar Superficial Branch of Radial Artery Hand Free Flap to Repair Finger Skin Defect and Bridging Effect of Finger Artery

TAN Qing-song

Xiamen City Lake Huaxing Hospital of Fujian Hand Surgery ，Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstract] Objective To explore the application of wrist volar finger skin defect treatment free flap to repair and superficial branch of radial artery palm bridging effect of finger artery. Methods We group selected in July 2015 to July 2015 were 31 cases of finger skin defect patients were applied wrist volar free flap to repair treatment， the superficial branch of radial artery zhang bridge finger artery at the same time， to observe the treatment effect. Results 31 patients were successfully completed surgery， surgery time （142.8 ± 12.5） min； Intraoperative blood loss （52.1 ± 3.3） mL. After surgery， transplant flap of 31 cases were survival and wound healing in good condition， healing time （13.6 ± 2.8） d. Incidence of postoperative complications in 4 refers to 11.4%. Conclusion The application wrist volar finger skin defect free flap to repair and superficial branch of radial artery zhang bridge finger artery， has good treatment effect， can promote cancer refers to the recovery of function.

[Key words] Superficial palmar branch of radial artery；Flap；Finger；Skin defect

手指皮膚缺損具有比較高的發(fā)病率，外傷為主要致傷原因，臨床治療時，傳統(tǒng)方法對創(chuàng)面修復(fù)比較關(guān)注，但如果患者合并手指血運(yùn)障礙、肌腱缺損等癥狀時，需移植多處組織，而且部分患者修復(fù)后的手指美觀度并不高，患者滿意度較低。研究表明，手指掌側(cè)皮膚缺損利用橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)時，可提升創(chuàng)面修復(fù)效果，并良好的恢復(fù)手指功能[1]。該院2015年7月—2016年7月收治了31例手指皮膚缺損患者，均應(yīng)用腕掌側(cè)橈動脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)治療，并橋接手指動脈，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院收治的手指皮膚缺損患者31例，男19例，女12例；年齡22～61歲，平均（42.1±2.9）歲；致傷原因：機(jī)器傷17例，擠壓傷5例，砸傷4例，爆炸傷4例，感染引起壞死1例；受傷手指（共35指）：拇指5指，食指13指，中指11指，無名指4指，小指2指；左手手指受傷8例，右手手指受傷23例；創(chuàng)面面積：1 cm×2 cm～1.5 cm×2.5 cm；合并缺損：伸肌腱缺損2例，掌側(cè)中節(jié)皮膚軟組織缺損6例；合并骨折：指骨干骨折8例，指間關(guān)節(jié)骨折6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為掌側(cè)手指皮膚缺損，伴有指動脈斷裂，受傷至手術(shù)時間<36 h。

1.2 方法

所有患者均接受腕掌側(cè)橈動脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)，同時橋接手指動脈，具體方法如下：給予患者麻醉，方式為臂叢神經(jīng)阻滯，患指常規(guī)沖洗，消毒，鋪巾，創(chuàng)面徹底清理，將壞死失活組織去除，患者如伴有骨折，先給予患者內(nèi)固定，固定時利用克氏針，損傷肌腱予以修復(fù)，伸肌腱缺損患者在取皮瓣時移植，在顯微鏡輔助下，對標(biāo)記的斷裂的兩側(cè)神經(jīng)血管束兩斷端清創(chuàng)，沿著掌側(cè)及背側(cè)，將皮下靜脈找出，做好標(biāo)記，斷裂指神經(jīng)采用9/0線吻合。如伴有指神經(jīng)缺損，皮瓣游離過程中，將正中神經(jīng)掌皮支一同切取，橋接吻合。設(shè)計(jì)皮瓣時，以皮膚軟組織缺損情況為依據(jù)。術(shù)前，給予患者超聲檢查，以檢查結(jié)果為參照，軸心血管選擇為橈動脈掌淺支，平撓骨莖突水平，掌淺支由橈動脈主干橈側(cè)發(fā)出，進(jìn)入手掌時通過舟狀骨結(jié)節(jié)部位進(jìn)行，吻合尺動脈，形成掌淺弓。切取皮瓣過程中，按照設(shè)計(jì)線，在腕掌側(cè)將皮瓣橈側(cè)切開，促使橈動脈顯露，尋找橈動脈掌淺支，找到后，將皮膚切開，并對皮下靜脈分離，分離時應(yīng)盡量長一點(diǎn)，之后結(jié)扎靜脈，做好標(biāo)記。將皮下組織切開，皮瓣在深筋膜深層位置切取，掌淺支遠(yuǎn)端找到后，向遠(yuǎn)端分離，切取皮瓣后，阻斷掌淺支遠(yuǎn)端，觀察皮瓣的血運(yùn)情況，如良好，切斷結(jié)扎掌淺支起點(diǎn)，完成切取，隨后完成掌長肌腱的切取，直接縫合腕部供區(qū)。將皮瓣游離移植于受區(qū)，為了避免皮瓣移動，先適當(dāng)固定，利用縫合線縫合數(shù)針?；颊甙橛猩窠?jīng)缺損、肌腱缺損時，提前進(jìn)行吻合操作，一側(cè)指動脈吻合能夠直接進(jìn)行時便直接進(jìn)行；如張力較大，橋接時用靜脈倒置。另一側(cè)指動脈吻合不能直接進(jìn)行時，利用11/0線進(jìn)行，分別在遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行，皮瓣靜脈先后吻合掌側(cè)靜脈、指背靜脈。術(shù)后，患者適當(dāng)抬高，給予患者抗炎藥物、解痙藥物，5～7 d內(nèi)泵注低分子肝素鈉（進(jìn)口藥品注冊證號H20090 246），對皮瓣情況密切觀察，拆線于術(shù)后14 d進(jìn)行，去除石膏于術(shù)后21 d進(jìn)行，之后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。endprint

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間117～283 min，平均（142.8±12.5）min；術(shù)中出血量37～72 mL，平均（52.1±3.3）mL。術(shù)后，31例患者移植皮瓣均成活，創(chuàng)面愈合情況良好，愈合時間10～21 d，平均（13.6±2.8）d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4指，發(fā)生率11.4%，其中，動脈危象1指，給予重新吻合處理；靜脈危象1指，將邊緣縫線部分拆除，持續(xù)滲血；術(shù)后感染2指，利用敏感抗生素治療，4指均好轉(zhuǎn)，皮瓣成活。

3 討論

隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，手外傷也越來越多，人們對創(chuàng)傷后修復(fù)的要求也越來越高，不僅要求能夠簡單覆蓋創(chuàng)面，而且要具備良好的美觀性，有功能，盡可能接近正常，對供區(qū)損傷小，一次性完成手術(shù)，以減輕痛苦。臨床治療手指皮膚缺損時，首先要對手指皮膚軟組織缺損進(jìn)行妥善的處理，之后才能良好的開展骨、關(guān)節(jié)及肌腱損傷的修復(fù)操作，促進(jìn)手指功能的良好恢復(fù)[2]。植皮術(shù)、指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)等為臨床上比較常用的修復(fù)手指皮膚缺損的方式，植皮術(shù)具有比較簡單的操作，但深部組織損傷無法修復(fù)，后期時萎縮較易發(fā)生，造成鉤甲畸形，而采用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療時，盡管大面積缺損能夠修復(fù)，但1條指動脈需要在術(shù)中犧牲，術(shù)后，在寒冷季節(jié)中保暖工作非常重要，此外，疤痕攣縮可能會出現(xiàn)在供區(qū)[3]。此外，手指皮素?fù)p傷比較嚴(yán)重時，傳統(tǒng)手術(shù)方式需要進(jìn)行多次，不僅影響供區(qū)，而且手部遺留的瘢痕也比較大，降低手指術(shù)后的美觀度。鑒于傳統(tǒng)修復(fù)方式存在的不足，限制了其在臨床中的應(yīng)用。

近年來研究表明，手指皮膚缺損利用橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)時，可以彌補(bǔ)以往修復(fù)方式存在的不足，并提升術(shù)后手指美觀度，促進(jìn)手指功能的恢復(fù)[4]。從解剖學(xué)方面看，橈動脈主干橈側(cè)為發(fā)出橈動脈掌淺支位置，發(fā)出后，橈動脈掌淺支在深筋膜深層走形，于舟骨結(jié)節(jié)處進(jìn)入手掌，在起始處，直徑平均1.19 mm，中途，皮支發(fā)出2～5支，為腕掌側(cè)皮膚提供營養(yǎng)，各分支的平均直徑0.36 mm。橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)過程中，優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①皮膚缺損修復(fù)及指動脈橋接操作可在一次麻醉下同時完成，降低患者痛苦程度，而且患者術(shù)中并不要更換體位；②依據(jù)患者手指皮膚缺損情況靈活設(shè)計(jì)皮瓣，從該部位解剖結(jié)構(gòu)看，穩(wěn)定性相對較好，且具有較大的直徑，相似于指固有動脈直徑，位置表淺，具有豐富的淺靜脈回流，即使皮瓣切取不成功，仍可改為靜脈化；③能夠直接縫合供區(qū)部位，且不會影響腕關(guān)節(jié)功能；④修復(fù)后手指美觀度較高，且可良好的恢復(fù)手指功能；⑤供區(qū)隱蔽性相對比較好，術(shù)后，所遺留的僅為線性疤痕，對腕關(guān)節(jié)部位的美觀度影響也比較小[5-7]。已有學(xué)者研究表明，利用橈動脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織皮膚缺損時，皮瓣成活率在95.3%～100.0%之間，而該研究中31例患者術(shù)后皮瓣均成活，成活率100.0%，與前人研究結(jié)果相一致[8]。但需要注意的是，此種手術(shù)對醫(yī)生顯微鏡血管吻合技術(shù)水平要求較高，具備一定的手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，早期時腕部供區(qū)稍緊張，供瓣面積相對比較小，創(chuàng)傷面積較大時，可能需要植皮，切取皮瓣時，可能會傷及皮神經(jīng)，臨床中應(yīng)用時應(yīng)科學(xué)的考慮。

綜上所述，手指皮膚缺損利用腕掌側(cè)橈動脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)并橋接指動脈治療時，可一次性修復(fù)手指皮膚及血管缺損，恢復(fù)手指動脈血運(yùn)，促進(jìn)手指功能的恢復(fù)，而且皮瓣設(shè)計(jì)靈活，可以制成各種復(fù)合組織瓣，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙民，田德虎，邵新中，等.腕部掌側(cè)橈動脈掌淺支橫行微型皮瓣的解剖學(xué)研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27（7）：864-868.

[2] 江吉勇，王海文，顧榮，等.橈動脈掌淺支腕部微型皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2014，32（6）：729-731.

[3] 紀(jì)翔，丁小珩，劉育杰，等.利用腕橫紋皮瓣橋接修復(fù)手指皮膚合并指固有動脈復(fù)合缺損9例[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，47（2）：86-89.

[4] 楊開波，王杰，范亞生，等.上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)面應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（13）：116-118.

[5] 劉建標(biāo).手部創(chuàng)傷患者應(yīng)用橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)的臨床效果觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（3）：240-242.

[6] 劉本立，陳銘銳，于仁義，等.指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣在手指熱壓傷修復(fù)中的臨床應(yīng)用分析[J].安徽醫(yī)藥，2015， 17（7）：1344-1345.

[7] 肖寧，王祎，戴黎明.腕橫紋皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（4）：370，380.

[8] 彭曉旭.橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣在手指創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（16）：3100-3101.

（收稿日期：2016-09-16）endprint