周麗君++馮欣??

摘要：銀屑病是皮膚科常見病和多發(fā)病，現(xiàn)今中西醫(yī)治療銀屑病的手段雖有效，但仍無法徹底避免復(fù)發(fā)，治療的難度仍然存在。中醫(yī)伏氣學(xué)說萌芽于黃帝內(nèi)經(jīng)，后世歷代醫(yī)家均對其有所發(fā)展，尤其是明清時(shí)期溫病學(xué)家將伏氣學(xué)說與溫病緊密聯(lián)系，極大推動了伏氣學(xué)說在臨床疾病中的應(yīng)用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對銀屑病認(rèn)識的進(jìn)一步加深，中醫(yī)藥繼續(xù)在臨床中有效實(shí)踐，越來越多中醫(yī)工作者注重中醫(yī)理論指導(dǎo)下對現(xiàn)代疾病的診療，以更好發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)伏邪致病與多種慢性復(fù)發(fā)性疾病的發(fā)病機(jī)制有相似之處，故從銀屑病的基本特征、現(xiàn)代治療共識出發(fā)，探討伏氣學(xué)說指導(dǎo)下的銀屑病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。

關(guān)鍵詞：伏氣學(xué)說；伏邪；銀屑病；發(fā)病機(jī)制

中圖分類號：R275文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）05-0025-05

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對銀屑病的認(rèn)識

銀屑病[1]（psoriasis）是以境界清楚、上覆銀白色鱗屑的紅色斑塊為特征性皮損的一種多基因缺陷疾病。西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制與遺傳、環(huán)境、免疫等因素相關(guān)，具有冬天加重，夏天緩解的季節(jié)性、具有個(gè)體易感性、易因感染、肥胖、外傷、煙酒等因素誘發(fā)、易反復(fù)發(fā)作、具有全身多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)。1984年我國銀屑病的患病率為0123%，2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率為047%，男女分布相近。[2]根據(jù)其臨床特征，一般分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型、紅皮病型，其中99%以上為尋常型。

2銀屑病的基本特征與伏邪致病

伏氣致病的概念雖萌芽于先秦時(shí)期，但在明清時(shí)期伴隨著溫病學(xué)派的壯大而逐漸被近現(xiàn)代醫(yī)家熟知，在原有理論不能解釋新的臨床現(xiàn)象，或原有的理論無法有效地指導(dǎo)新的臨床疾病的治療時(shí)，提出新的假說是必然的選擇[3]，符合自然科學(xué)發(fā)展的一般規(guī)律，而假說的提出需基于中醫(yī)理論并符合該疾病發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律。伏氣學(xué)說從最初的“冬傷于寒，春必溫病”，到溫病學(xué)派對這一學(xué)說的發(fā)展，是源于解決當(dāng)時(shí)溫疫橫行的現(xiàn)實(shí)需要。目前，有學(xué)者對歷代醫(yī)家對伏邪的論述進(jìn)行總結(jié)和分析，將伏邪致病歸納出三個(gè)基本特征：動態(tài)時(shí)空、隱匿潛藏和自我積聚；伏邪在體內(nèi)的動態(tài)演化一般經(jīng)歷三個(gè)階段：潛證階段，前證階段和顯證階段，病復(fù)往往是經(jīng)歷了潛證和前證階段。[4]具體來講就是伏邪侵犯人體時(shí)，狀態(tài)是隱匿的，不易被人體察覺；隨著時(shí)間的推移，季節(jié)的變化，潛伏體內(nèi)并與人體正氣交爭，在此過程可能發(fā)生從陰到陽的變化，如“伏寒化溫”學(xué)說；伏邪位置即病位也會發(fā)生由表及里或者由里及表的變化；伏邪隱匿潛藏的特性，在正邪斗爭過程中容易出現(xiàn)虛實(shí)錯雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化的病機(jī)變化，正虛邪戀，余邪未盡的疾病轉(zhuǎn)歸，這也是慢性病常見的一種轉(zhuǎn)歸。

綜上，可以從銀屑病反復(fù)發(fā)作性、皮損特征、部位不確定性、季節(jié)相關(guān)性、與感染、遺傳、免疫、代謝疾病相關(guān)性四個(gè)方面探討與伏邪致病的相似性。

21反復(fù)發(fā)作性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的確切病因尚未清楚，而對本病反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)更是只能對銀屑病患者進(jìn)行大樣本的流行病學(xué)調(diào)查來推測可能的致病因素。中醫(yī)認(rèn)為復(fù)發(fā)屬于疾病轉(zhuǎn)歸的形式，是指即將痊愈或已經(jīng)痊愈的疾病再度發(fā)生，復(fù)發(fā)的病機(jī)是正氣漸復(fù)，但尚薄弱；邪氣雖除，而余邪未盡，余邪再次打破邪正相安之勢，正不勝邪，舊病復(fù)發(fā)?；诜半[匿潛藏的特性，在經(jīng)歷了潛證和前證之后呈現(xiàn)出正虛邪戀，余邪未盡的狀態(tài)，于是伏邪繼續(xù)潛藏在機(jī)體內(nèi)部自我積聚，伺機(jī)而發(fā)，而復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素又可以很多，如自然氣候變化，飲食因素，情志因素，生活起居等。伏邪并不是特指某一疾病的病因，而是可以通用于描述這一類疾病與伏邪致病的相似性，明清時(shí)期用于指導(dǎo)外感熱病的治療，當(dāng)代醫(yī)家用于白血病、乙型病毒性肝炎、艾滋病、蕁麻疹等。以中醫(yī)理論治療疾病屬于“黑箱理論”早已成為共識，而伏邪仍舊屬于“黑箱”方式的思考。

22皮損特征本病皮損形態(tài)多樣，呈點(diǎn)滴狀、錢幣狀、斑塊狀、地圖狀、蠣殼狀、混合狀等，初起為針頭大小的丘疹，逐漸擴(kuò)大為綠豆、黃豆大小的淡紅色或鮮紅色丘疹或斑丘疹，可融合成斑塊，表面覆蓋多層干燥銀白色鱗屑；銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血是本病的特征性表現(xiàn)。中國古代醫(yī)籍中，并沒有銀屑病的病名，有的只是古人眼睛看待的皮損形態(tài)，并通過文本的方式記載下來的病名和皮損描述，如“斑疹”、“癬”、“干癬”、“松皮癬”、“白疕”、“蛇虱”、“白殼瘡”、“久癬”、“風(fēng)癬”、“頑癬”等。在《臨證指南醫(yī)案》[5]中，可看到這樣一則醫(yī)案描述：“脈不浮大，非關(guān)外風(fēng)，初起右掌二指已不屈伸，頭面身半以上常有瘡皰之形。此乃陽明脈絡(luò)內(nèi)留濕熱，若非癘氣吸入，定然食物中毒。姑與宣解緩攻?！逼渑R床表現(xiàn)與關(guān)節(jié)型銀屑病的特征有很大的相似。

從銀屑病的典型皮損表現(xiàn)“紅斑”、“斑丘疹”來看，縱觀中醫(yī)古籍，“紅斑”的描述及治療最早可溯源到《傷寒論·百合狐惑陰陽毒脈證治第三》[6]對陽毒病的描述為“面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”。后世對陰毒、陽毒的認(rèn)識也各有不同，《千金要方》、《外臺秘要》、《諸病源候論》均將陰陽毒列入“傷寒門”，趙獻(xiàn)可亦認(rèn)為此感天地疫癘之氣，對于后世溫疫學(xué)說發(fā)展產(chǎn)生了指導(dǎo)作用。明代張景岳在《景岳全書》[7]提出：“斑疹之毒，皆出于火”，“凡此之類，皆屬邪熱，治之之法，惟辛涼解利而已……初發(fā)之時(shí)，尤不可大汗，只宜升麻葛根透邪煎之屬微表之耳?！?/p>

后世溫病著作中常常提到“溫毒發(fā)斑”、“溫?zé)岚哒睢?，并且將溫病的病機(jī)從“伏寒溫病”區(qū)別出來，將溫病分為“新感溫病”、“伏氣溫病”兩大類。溫病大家葉天士對斑疹的辨治尤為精到，其著作提到“急急透斑為要”、“若黑（斑）而隱隱四旁赤色，火郁內(nèi)伏，大用清涼透發(fā)”。清代醫(yī)家章虛谷云，“火不郁不成斑疹?！?/p>

23部位不確定性中國古代的集大成的外科著作多是根據(jù)疾病發(fā)生的部位來歸類，而白疕通常出現(xiàn)在“發(fā)無定位部”。[8-10]用現(xiàn)代對銀屑病的視角來看本病皮損好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，或全身皮膚都可受累，對稱分布，此外本病常伴骨損害，可見本病病位不光在皮膚肌腠，也能發(fā)生在人體內(nèi)部，除了要用中醫(yī)“整體觀”來看待本病，伏邪邪伏部位的廣泛性也與本病有相似性，由于伏邪具有動態(tài)時(shí)空的特性，故伏邪位置即病位也會發(fā)生由表及里或者由里及表的變化。自古以來，伏邪邪伏部位都沒有統(tǒng)一的定位，有西晉王叔和認(rèn)為邪伏肌膚，隋朝巢元方認(rèn)為邪伏肌骨，明代吳又可提出邪伏募原，清·柳寶詒認(rèn)為邪伏少陰，清·雷少逸認(rèn)為邪伏肌膚或少陰，清·俞根初認(rèn)為邪伏少陽募原及少陰，清·張錫純認(rèn)為邪伏三焦脂膜，總的來說，以伏于少陰看法者較多，持此觀點(diǎn)者，大多以“冬傷于寒，春必溫病”為理論指導(dǎo)。

筆者認(rèn)為，邪伏部位可從中醫(yī)較為成熟的辨證體系來歸納認(rèn)識，如臟腑、三焦、經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營血、陰分、陽分、六經(jīng)辨證。經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展，伏氣學(xué)說不再是溫病的專有名詞，而伏邪致病也不僅僅用來闡釋外感熱病的一般規(guī)律，而是泛指一切伏而不即發(fā)的致病因素，如六淫、七情、飲食失宜因其的痰濁、淤血、水飲、蟲毒、郁氣等。邪氣所伏的部位也隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展得到更準(zhǔn)確的把握，如現(xiàn)今檢查設(shè)備發(fā)現(xiàn)的病灶，或病原體感染等，西醫(yī)對疾病病位把握的精確或可成為中醫(yī)發(fā)展的助力。

24季節(jié)相關(guān)性中國古代對疾病、溫疫的預(yù)測都是以五運(yùn)六氣來推算的，五運(yùn)六氣是以陰陽五行理論為綱領(lǐng)，用天干和地支作為推演工作，系統(tǒng)總結(jié)和分析以六十年為周期的氣候、物候及疾病變化規(guī)律?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》[12]載：“四時(shí)陰陽者，萬物之根本。”銀屑病的發(fā)病規(guī)律可以參考“五運(yùn)六氣”的理論，《外科證治全書·白疕》[8]記載本病“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人”，明確提出了中醫(yī)五運(yùn)六氣學(xué)說銀屑病季節(jié)相關(guān)性的指導(dǎo)意義。據(jù)1984年我國進(jìn)行全國性銀屑病流行病學(xué)調(diào)查顯示：春季發(fā)病最多，初發(fā)者中占3092%，夏季為2467%，秋季為2134%，冬季2307%。冬春季節(jié)病情加重為多，冬季為4031%，春季為32%，夏季為1226%，秋季為1543%。而緩解季節(jié)以夏季為多，占總數(shù)的58%?；诖耍袑W(xué)者認(rèn)為冬氣氣溫低，寒主收引，故人體肌腠處于一個(gè)較為閉塞的狀態(tài)，或可導(dǎo)致本病冬季發(fā)病率和復(fù)發(fā)率高；春、夏兩季氣溫升高，腠理易開，人體易發(fā)汗，或?yàn)榫徑獠∏榈囊粋€(gè)因素。[13]用中醫(yī)理論來闡釋，可以引用《素問·四時(shí)逆刺從論篇》[12]：春者天氣始開，地氣始泄，凍解冰釋，水行經(jīng)通，故人氣在脈。夏者經(jīng)滿氣溢，入孫絡(luò)受血，皮膚充實(shí)。長夏者，經(jīng)絡(luò)皆盛，內(nèi)溢肌中。秋者天氣始收，腠理閉塞，皮膚引急。冬者，蓋藏血?dú)庠谥?。?nèi)著骨髓，通于五臟。是故邪氣者，常隨四時(shí)之氣血而入客也。至其變化，不可為度，然必從其經(jīng)氣，辟除其邪，除其邪則亂氣不生。認(rèn)為邪氣可以隨四時(shí)的主氣、客氣的相得、不相得以及主客同氣順、逆的關(guān)系入于機(jī)體，然而其在人體產(chǎn)生的具體變化，都是因人、因時(shí)、因地而異，沒有一個(gè)固定的規(guī)律，但不管機(jī)體內(nèi)部發(fā)生了何種變化，總會反應(yīng)在外，是故“有諸內(nèi)必形諸于外”，所以醫(yī)者只需仔細(xì)觀察人體經(jīng)絡(luò)變化，推測邪氣的病位病機(jī)，祛邪外出，則機(jī)體的陰陽可得平衡。

25與感染、遺傳、免疫、代謝疾病相關(guān)性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的感染主要包括細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染，如點(diǎn)滴狀銀屑病發(fā)病前常有咽部急性鏈球菌感染史。伏邪潛伏體內(nèi)后與正氣一直是處于你弱我就強(qiáng)的力量抗衡狀態(tài)，正虛為發(fā)病的一個(gè)重要因素，感染可能會造成正氣更加虛損，伏邪得以順利達(dá)到顯證階段，從中醫(yī)理論只能認(rèn)為感染是銀屑病發(fā)病的誘因，無法確定感染就是銀屑病發(fā)病的根本原因。《溫疫論》[14]吳有性明確提出以溫疫是“戾氣”從人體口鼻而入，可通過自然環(huán)境而感染，也可通過接觸患者傳染而得，“戾氣”不同于“六淫”，戾氣有形而六淫無形，“戾氣”的多樣性導(dǎo)致感受不同戾氣的人出現(xiàn)不同的癥狀表現(xiàn)，感受同一種“戾氣”的人初起表現(xiàn)相似，但不同的人轉(zhuǎn)歸不一。所以他設(shè)想“能知以物制氣，一病只有一藥，藥到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞。”這種想法在當(dāng)時(shí)來說確實(shí)有些不符合中醫(yī)的“規(guī)矩”，但在當(dāng)今看來，各種抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌的藥物在目前看來確實(shí)是實(shí)現(xiàn)了一病一藥地在西醫(yī)臨床上治療疾病。在當(dāng)時(shí)的條件下，吳氏苦于“此氣無象可見，況無聲無臭”，“其來無時(shí)，其著無方”，“何能得睹得聞？人惡得而知是氣？”他的這種假設(shè)雖然當(dāng)時(shí)沒有得到證實(shí)，但具有超前的科學(xué)理念，換做現(xiàn)在，或許顯微鏡下可見的病原體就是吳又可想找到的“氣”了。

流行病學(xué)、HLA分析和全基因掃描等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分析研究均表明了銀屑病的遺傳傾向。20%左右的銀屑病有家族史。中醫(yī)有先天稟賦不足之說，也就是西醫(yī)的遺傳因素。若先天之邪來自胎傳，則此類伏邪必定比來自后天之邪氣更長時(shí)間地在人體開始自我的積聚，或已經(jīng)與正氣糾結(jié)在一起，難以分開，故其難治，為痼疾。故而不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，遺傳病的治療往往不理想。

尋常型銀屑病皮損處淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤明顯、尤其是T淋巴細(xì)胞真皮浸潤為銀屑病的重要病理特征，表明免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)的增強(qiáng)正氣和提高免疫力幾乎是同一個(gè)概念，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)對機(jī)體發(fā)揮的作用與中醫(yī)正氣的生理功能有許多交叉。伏邪潛伏體內(nèi)并時(shí)時(shí)與人體正氣交爭，也可以認(rèn)為是與人體免疫系統(tǒng)的交爭，故用中醫(yī)理論的指導(dǎo)來鼓舞正氣，增強(qiáng)與伏邪的斗爭是對治療銀屑病的又一啟發(fā)。

近年來的研究顯示，銀屑病易并發(fā)代謝性及循環(huán)系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高脂血癥和心血管疾病。而濁邪理論又較多地用于指導(dǎo)代謝性疾病的中醫(yī)治療，有學(xué)者用現(xiàn)代生理學(xué)對糖類、脂肪、蛋白質(zhì)在體內(nèi)的合成來闡釋中醫(yī)學(xué)中精微物質(zhì)的化生，認(rèn)為糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的分解代謝過程產(chǎn)生的半成品復(fù)合物及中間代謝產(chǎn)物為中醫(yī)學(xué)中的“濁”，其不同于機(jī)體的最終代謝產(chǎn)物，如尿素、二氧化碳等，它具有轉(zhuǎn)化正氣的一面。筆者對伏邪、濁邪、毒邪指導(dǎo)現(xiàn)代臨床疾病的概念進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)都是近現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合西方醫(yī)學(xué)對疾病的重新思考和認(rèn)識，尤其是微生物學(xué)，分子生物學(xué)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的興起，對中醫(yī)理論產(chǎn)生了巨大沖擊，故在臨床中，許多醫(yī)家在希望能從一個(gè)較為科學(xué)客觀的角度試圖將西方醫(yī)學(xué)的成果與中醫(yī)理論體系相融合，故而從古籍中找出一些內(nèi)涵不確切但與臨床疾病癥狀或病機(jī)相似的中醫(yī)名詞，以指導(dǎo)臨床的辨證和治療，如玄府、募原、命門等。綜合各醫(yī)家的文獻(xiàn)，可以看到眾多內(nèi)涵不明確的致病因素有相同也有區(qū)別，伏邪較毒邪、濁邪又更為地寬泛，三者之間有聯(lián)系也有交叉，甚至?xí)l(fā)現(xiàn)用不同的詞匯在描述同樣的疾病現(xiàn)象、生理機(jī)制。許多學(xué)者也提出，不管病因怎樣變，最后都涵蓋在六淫七情致病因素內(nèi)，最后仍舊利用八綱辨證，臟腑辨證，用藥也都與八法相關(guān)。筆者認(rèn)為，這些看似內(nèi)涵不確切的名詞實(shí)際是古代醫(yī)家對實(shí)際的客觀真實(shí)的記錄和思考，跟現(xiàn)代人一樣，對臨床很多疾病都充滿了未知與探索，不了解真相，但是醫(yī)家們想趨近于真相。不變的是對疾病未知部分的好奇和孜孜以求的探索，對真理的敬畏，變的是醫(yī)者對疾病更加深入的認(rèn)識。

3伏邪三階段與銀屑病三期治療

伏邪三階段分別是：潛證階段，前證階段和顯證階段，病復(fù)往往是經(jīng)歷了潛證和前證階段。有學(xué)者認(rèn)為潛證是指那些無任何癥狀和體征而邪氣已藏，用傳統(tǒng)的四診辨證很難發(fā)現(xiàn)的潛在病證，如西醫(yī)認(rèn)為的潛伏期，隱性感染期；在顯證期，已有典型的臨床癥狀，可做成癥候診斷，中醫(yī)來講是正邪交爭，在西醫(yī)來看就是臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查都能支持疾病診斷的階段；前證階段介于潛證和顯證之間，如一些患者出現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)，但卻不足以構(gòu)成一個(gè)完整的確診癥候，對西醫(yī)來講就是無法做到疾病的確診，只能對癥處理或經(jīng)驗(yàn)性用藥。而銀屑病根據(jù)病情發(fā)展也可分為三期：1進(jìn)行期：舊皮損無消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損浸潤炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，針刺、搔抓、手術(shù)等損傷可導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)典型的銀屑病皮損，稱同行反應(yīng)；2靜止期：皮損穩(wěn)定，無新皮損出現(xiàn)，炎癥較輕，鱗屑較多；3退行期：皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑。臨床中，患者多因進(jìn)行期就診，此時(shí)已經(jīng)處于顯證階段，而對銀屑病進(jìn)行期和靜止期的治療是臨床中治療銀屑病的主要時(shí)期，屬于伏邪的顯證階段，因?yàn)槠渚邆淞嗽\斷為銀屑病的臨床癥狀、轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，而退行期典型皮損和炎癥消退，可以認(rèn)為是進(jìn)入潛證階段的過度，可見銀屑病三期與伏邪三期并不是一一對應(yīng)的關(guān)系。但運(yùn)用伏邪理論，我們可以重視銀屑病在進(jìn)入顯證階段之前的兩個(gè)階段的治療，即針對潛證和前證的治療，即“上工不治已病，治未病”；顯證基本結(jié)束后，需著眼于扶助正氣，削弱余邪的力量治療。對銀屑病患者來講，就是要重視退行期及其之后進(jìn)行自我的預(yù)防與調(diào)養(yǎng)。

后世醫(yī)家多認(rèn)為“透法”為治療伏邪的根本大法，“伏邪非透不盡”。[15]葉霜[16]認(rèn)為針對伏邪深藏的特點(diǎn)，直接攻伐難以除盡邪氣，且在此過程易傷正氣，去除伏邪的關(guān)鍵是勿留余邪，否則仍會伏留體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)，驅(qū)邪同時(shí)強(qiáng)調(diào)一個(gè)“透”字，有兩層內(nèi)涵：一是要用透的方法，給邪以出路，透達(dá)邪氣，不關(guān)門打狗；二是除邪要除透，除盡。吳棹仙[6]前輩在治療一名“顏面發(fā)斑，在額部兩顴特為明顯，略顯蝶形，其色鮮紅”，西醫(yī)診斷為紅斑狼瘡的患者時(shí)使用仲景治療陽毒所用的“升麻鱉甲湯”全方加銀花一味，五劑而病減，后去蜀椒、雄黃，加生地、玄參10余劑而愈。并評價(jià)“陰陽毒皆當(dāng)解毒活血，陽毒清淺，利于速散，故用雄黃、蜀椒辛散之力，以引諸藥透邪外出，觀方后有云服之‘取汗，可見本方透解的功效。雖然東漢時(shí)期的仲景沒有提出“透法”的概念，但治療“陽毒之為病”已經(jīng)蘊(yùn)含著透邪外出的萌芽。本文著眼于基于伏氣學(xué)說探究“透法”治療銀屑病的臨床應(yīng)用，具有理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)意義。

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