蔣 宏 劉鈞澄

影響膽道閉鎖療效的因素與對(duì)策

蔣 宏 劉鈞澄

肝門(mén)空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)）和肝移植是治療膽道閉鎖（Biliary Atresia，BA）的兩種方式。與歐美國(guó)家不同，受醫(yī)療模式、經(jīng)濟(jì)水平、傳統(tǒng)觀念等因素影響，我國(guó)目前對(duì)膽道閉鎖的治療以兩者結(jié)合為主或以Kasai手術(shù)為多［1］。Kasai手術(shù)可使部分患兒長(zhǎng)期靠自體肝存活，或使肝移植的年齡推后。本文分析影響Kasai手術(shù)療效的影響因素及應(yīng)對(duì)策略。

一、影響膽道閉鎖預(yù)后的因素分析

影響Kasai手術(shù)后預(yù)后的因素很多。術(shù)前主要因素是手術(shù)年齡，手術(shù)年齡太晚，肝臟出現(xiàn)嚴(yán)重的肝硬化、肝功能衰竭，術(shù)后膽汁排出不暢［2］。目前有作者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡在2個(gè)月左右時(shí)，術(shù)后遠(yuǎn)期療效最佳［3］。因而應(yīng)早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)中的因素包括手術(shù)熟練程度及操作要點(diǎn)，影響術(shù)后膽汁能否順利通暢排出。而手術(shù)后黃疸消退的程度、黃疸完全消退的時(shí)間、手術(shù)后有無(wú)膽管炎的發(fā)生、膽管炎發(fā)生后有無(wú)其它并發(fā)癥、術(shù)后患兒肝臟纖維化的程度等，為術(shù)后因素［4］。為使膽道閉鎖患兒術(shù)后獲得較好的療效，應(yīng)減少誤診，爭(zhēng)取早期診斷，及時(shí)手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生［5］。

二、手術(shù)操作及術(shù)中處理有關(guān)問(wèn)題

為及時(shí)治療BA，腹腔鏡探查加膽道造影應(yīng)在Kasai手術(shù)時(shí)進(jìn)行。如把腹腔鏡檢查與Kasai手術(shù)分開(kāi)進(jìn)行，則拖延了Kasai手術(shù)的時(shí)間，增加不必要的二次麻醉。同時(shí)腹腔鏡探查加膽道造影時(shí)，應(yīng)特別注意特殊類型的Ⅲ型膽道閉鎖造成誤診，而延誤手術(shù)治療。這一類型的特點(diǎn)是膽囊管、膽總管與十二指腸相通，但左右肝管與肝總管閉塞（圖1～4）。如果膽道造影時(shí)沒(méi)有從膽囊穿刺抽出黃色的液體，或者造影時(shí)證實(shí)造影劑通向肝內(nèi)，只注意遠(yuǎn)端膽道與腸道相通，而沒(méi)有觀察近端膽管的情況，可能會(huì)認(rèn)為肝外膽道是通而不閉的，這樣誤診延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

Kasai手術(shù)后需盡快使黃疸消退，減緩肝纖維化速度，防治肝硬化，是膽道閉鎖患兒長(zhǎng)期存活的必要條件。而Kasai手術(shù)最主要的目的是從閉鎖的肝門(mén)部將膽汁引至腸道，從而從根本上改變肝臟的膽汁淤積。要使手術(shù)后黃疸迅速消退，注意手術(shù)操作和手術(shù)后利膽使膽汁盡快排出，防止膽管炎，是重要舉措。手術(shù)過(guò)程中需仔細(xì)解剖、充分暴露肝門(mén)部，剪除肝門(mén)纖維塊的深淺要合適。特別應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［6］∶

1.切口不能太小，需確保術(shù)野暴露清楚。手術(shù)時(shí)先游離松解肝周韌帶，將肝臟托出腹腔切口后把肝門(mén)向上略翻起，使肝門(mén)變淺，易于操作（圖5）。

2.緊貼門(mén)靜脈左右支分叉，以此為標(biāo)志，游離門(mén)靜脈上方纖維結(jié)締組織。纖維結(jié)締組織塊個(gè)體差異大小厚薄不一，應(yīng)注意門(mén)靜脈有多條小靜脈入纖維塊，多數(shù)為2～3條，有些可達(dá)7～8條，需仔細(xì)結(jié)扎切斷。為減少手術(shù)后炎癥，應(yīng)盡量減少肝門(mén)部手術(shù)后異物反應(yīng)。對(duì)靠近門(mén)靜脈端的小分支，用單股可吸收縫線結(jié)扎，而靠纖維塊端不結(jié)扎。不用電灼等可損傷肝門(mén)部膽管的止血方式，電灼止血與腹腔鏡下葛西手術(shù)相同，都可影響術(shù)后膽汁排出［7］。纖維塊端如有出血，可用含稀釋的腎上腺素鹽水紗塊壓迫局部數(shù)分鐘，可達(dá)到止血的目的。肝門(mén)部?jī)蓚?cè)解剖到門(mén)靜脈入肝處?？v面達(dá)到靜脈后壁.切除肝門(mén)纖維塊的范圍和厚度要恰當(dāng)，勿損傷肝組織。有時(shí)在肝門(mén)處有一厚壁小囊，盡管這些小囊穿刺有少許淡黃色液體，但術(shù)后并不能有效引流，要與肝門(mén)纖維塊一并切除，手術(shù)切除厚壁小囊多能獲得膽汁引流，切勿保留小囊與空腸吻合。為更好解剖肝門(mén)部，行肝門(mén)部與空腸的吻合，術(shù)者最好在手術(shù)放大鏡下操作。切除的肝門(mén)部深淺要恰當(dāng)，剪除達(dá)到肝包膜的表面即可，太淺，閉塞毛細(xì)膽管開(kāi)放少，太深，損傷肝實(shí)質(zhì)易出血，以后會(huì)形成瘢痕。尤其要注意靠?jī)山堑睦w維塊，這是膽汁排出的主要部位，平行于肝門(mén)平面切斷。無(wú)論是分離還是切除肝門(mén)纖維塊時(shí)，采用壓迫止血即可，肝門(mén)部電凝或縫扎出血點(diǎn)，會(huì)使膽管受到損傷或堵塞，影響術(shù)后膽汁排出。

3.空腸肝門(mén)吻合，后壁要淺淺縫在門(mén)靜脈外膜上，前壁縫合在肝臟表面。可用單股合成可吸收線連續(xù)縫合吻合。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，我們認(rèn)為由于手術(shù)后最初幾天膽汁量極少，不需腹腔引流，也不會(huì)發(fā)生膽瘺。術(shù)中直接到達(dá)肝門(mén)部，然后在門(mén)靜脈左右支處進(jìn)行分離，大大縮短手術(shù)時(shí)間，這對(duì)減少各種術(shù)后并發(fā)癥有幫助。

三、手術(shù)后各種并發(fā)癥及處理

術(shù)后應(yīng)促進(jìn)膽汁順利排出，主動(dòng)預(yù)防膽管炎。術(shù)后一般治療是護(hù)肝、利膽、防治膽管炎，常用藥物有肝泰樂(lè)、肌苷、去氧膽酸及白蛋白，術(shù)后早期開(kāi)始加用中藥茵梔黃等。術(shù)后1周用激素靜脈滴注7～10 d；胰高血糖素1 mg肌肉注射，連用3 d，以后每周1 mg，共4～6周；口服脫氧膽酸持續(xù)幾年；抗生素應(yīng)用2周左右，為防止耐藥每7～10 d更換品種。術(shù)后利膽很重要，日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)與其它利膽藥物不同，服用茵陳，不單膽汁引流量增多，還使膽汁中膽紅素含量增多。還有人認(rèn)為可使術(shù)后肝纖維化減慢。我們?cè)?例患兒術(shù)后長(zhǎng)期服用茵陳，5年后因其它疾病再次手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)不單是肉眼，病理檢查肝臟術(shù)前病理改變已完全消失（圖6）。這也為術(shù)后中藥治療提供了依據(jù)。

Kasai手術(shù)后皮質(zhì)激素的應(yīng)用，盡管仍有爭(zhēng)論，但大多數(shù)的作者提倡應(yīng)用。盡管有研究提出應(yīng)用激素并不能改善膽道閉鎖患兒的長(zhǎng)期預(yù)后，激素治療組與未應(yīng)用激素治療組間膽管炎發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且激素治療過(guò)程中可能的并發(fā)癥不可忽視［8，9］。但大部分觀點(diǎn)認(rèn)為Kasai術(shù)后輔助激素治療可改善膽汁引流，延長(zhǎng)生存年限；輔助激素治療可減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生［10，11］。皮質(zhì)激素不單能減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)，減輕膽管炎對(duì)肝臟的損害，防止肝門(mén)部吻合口瘢痕的形成，還有促進(jìn)膽汁分泌、黃疸消退、減慢肝纖維化的作用。但激素可降低人體免疫力，同時(shí)還可抑制切口生長(zhǎng)，使傷口不愈合，甚至裂開(kāi)。因而其開(kāi)始使用的時(shí)間、量、使用的周期，都要充分考慮到上述問(wèn)題，目前不同的作者有不同的使用常規(guī)，難以形成統(tǒng)一的方案。

根據(jù)以往報(bào)道，激素療法的劑量、持續(xù)時(shí)間和應(yīng)用時(shí)間不同的作者有不同的方法。Dillon等首次提出大劑量用皮質(zhì)類固醇方案，口服強(qiáng)的松龍，開(kāi)始為每日4 mg／kg，持續(xù)2周，然后每日2 mg／kg，共2周，隨后每日1 mg／kg達(dá)2周，然后逐漸減量2～4個(gè)月。25例用這一方案治療，22例（88%）無(wú)黃疸，術(shù)后黃疸時(shí)間平均8周。Meyers等初始量比Dillon等更大，靜脈用甲強(qiáng)龍，逐漸減量，按每日10、8、6、4、3、2、1 mg／kg，隨后口服8～12周強(qiáng)的松龍（每日2 mg／kg）。14例中11例（79%）無(wú)黃疸，術(shù)后黃疸時(shí)間3～4個(gè)月。

術(shù)后為保證傷口的生長(zhǎng)，選擇在術(shù)后1周后靜脈滴注激素，持續(xù)1周左右。地塞米松可按每日0.4 mg／kg?；蛘哂眉谆鶑?qiáng)的松龍沖擊治療，按每公斤體重10、8、6、4、3、2、1 mg，每天遞減。沖擊治療1周。對(duì)黃疸消退不明顯的患兒，改為口服，一般不超過(guò)半個(gè)月。

四、術(shù)后膽管炎及防治

膽管炎是影響Kasai手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素，又是膽道閉鎖術(shù)后最常見(jiàn)、最難處理的并發(fā)癥。膽管炎的防治是膽道閉鎖治療中最困難的一環(huán)［12、13］。

1.膽管炎的分類：有作者根據(jù)術(shù)后發(fā)生膽管炎的時(shí)間，把術(shù)后1個(gè)月作為劃分早期膽管炎和晚期膽管炎的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。早期膽管炎發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，危害最大，發(fā)生炎癥后，吻合口常出現(xiàn)腸上皮或瘢痕形成堵住肝門(mén)的膽管，使原開(kāi)放的膽管重新閉塞，致手術(shù)失敗或需再次手術(shù)。因此，有早期膽管炎的患兒預(yù)后差，防止早期膽管炎發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵。晚期膽管炎發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月以后，其癥狀多為暫時(shí)性，但可引起門(mén)脈高壓。

2.膽管炎的原因：引起早期膽管炎的原因是多方面的，多與膽支反流、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常有密切關(guān)系，且膽道閉鎖患兒術(shù)前在肝門(mén)部就有感染的基礎(chǔ)。膽道閉鎖患兒的膽管炎可通過(guò)膽支造瘺或出現(xiàn)膽管炎時(shí)通過(guò)禁食來(lái)改善。因而相當(dāng)一部分膽管炎與反流有一定關(guān)系。

3.早期膽管炎的臨床表現(xiàn)：在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，患兒出現(xiàn)高熱或弛張熱、膽汁排出減少，甚至完全停止；伴腹脹、嘔吐和肝功能變差，短時(shí)間內(nèi)黃疸重新加深，血清膽紅素重新升高（直接和間接膽紅素均升高），谷丙轉(zhuǎn)氨酶等升高；大便顏色變淡（膽汁排出減少），小便呈現(xiàn)深黃色。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞明顯升高，尤以中性粒細(xì)胞增多為主。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管管壁變厚。

4.膽管炎的診斷：患兒出現(xiàn)不明原因的哭鬧、發(fā)熱，甚至高熱或弛張熱，大便顏色變淺，腹脹，皮膚鞏膜重新黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞明顯升高，尤以中性粒細(xì)胞增多為主。C反應(yīng)蛋白升高。血清膽紅素升高，特別是直接膽紅素明顯升高。超聲檢查可見(jiàn)肝內(nèi)膽管壁增厚，膽管呈“車軌樣”（圖7A、B），高頻探頭顯示肝內(nèi)膽管回聲增強(qiáng)增厚（圖7C）。在患兒出現(xiàn)發(fā)熱前，有時(shí)可表現(xiàn)為不明原因哭鬧和腹脹，此時(shí)可為膽管炎征兆。

圖1 膽囊管和膽總管與十二指腸相通，但肝總管和左右肝管不通； 圖2 膽囊充盈，內(nèi)有膽汁； 圖3 穿刺膽囊抽出黃色液體證實(shí)近端肝外膽管與膽囊相通； 圖4 膽囊、膽囊管與十二指腸相通，但近端膽管不通； 圖5 A：不游離韌帶，肝門(mén)部不易暴露。B：游離韌帶后，把肝托出切口外并向上翻起，充分暴露肝門(mén)部； 圖6 A：第一次手術(shù)時(shí)肝臟病理，HE染色×100；B：第二次手術(shù)時(shí)肝臟病理。HE染色×200； 圖7 A：沿門(mén)靜脈分支可見(jiàn)膽管回聲增厚增強(qiáng)，呈車軌樣（箭頭所示）；B：沿門(mén)靜脈左右分支可見(jiàn)增厚增強(qiáng)的膽管回聲伴行，呈車軌樣（紅箭頭所示）；C：高頻探頭顯示肝內(nèi)膽管回聲增強(qiáng)增厚（箭頭所示）Fig．1 The cystic duct and the common bile ductwere communicated with the duodenum，but the common hepatic ductand the left and righthepatic ductwere not communicated； Fig．2 Bile in the gallbladder； Fig．3 The drainage of the yellow fluid from the gallbladder demonstrates the connection between the proximal extrahepatic bile duct and the gallbladder； Fig．4 The gallbladder and the cystic ductare communicated with the duodenum，but the proximalbile duct is blocked； Fig．5 A：notdissociate the ligament，hepatic portal is not easy to expose.B：after dissociate theligament，the liver out of the incision and turned up to expose the hepatic portal； Fig．6 A：liver pathology of the firstoperationHE staining×100；B：liver pathology of the second operationHE staining×200； Fig．7 A：thickening enhancementalongwith bile ductbranch of portal vein，the car rail sample（indicated by the arrows）；B：about the portal vein with thickening enhancement of bile duct branch line，the car railsample（red arrows）；C：high frequency probe showed intrahepatic bile ducts echogenicity thickening（arrow）

5.膽管炎的預(yù)防和治療：應(yīng)加強(qiáng)抗感染，提高免疫力，加強(qiáng)利膽。特別是在膽管炎發(fā)作的高峰期（術(shù)后兩周至1個(gè)月），定期主動(dòng)更換抗生素，每周靜脈滴注免疫球蛋白。真菌感染也是膽管炎的致病菌，特別是術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)皮膚真菌感染、口腔鵝口瘡時(shí)，更需考慮有真菌感染的膽管炎存在，必要時(shí)需加用抗真菌藥?；純涸谑中g(shù)后出現(xiàn)不明原因的煩躁、拒食、腹脹時(shí)，更應(yīng)考慮此時(shí)可能為膽管炎征兆，提示患兒短期內(nèi)會(huì)發(fā)生膽管炎，應(yīng)更換抗生素和滴注免疫球蛋白。膽管炎的治療要及時(shí)，因?yàn)樵谘装Y和阻塞雙重因素影響下，肝硬化進(jìn)程會(huì)很快。

6.膽管炎對(duì)預(yù)后的影響：在適宜的年齡進(jìn)行葛西手術(shù)時(shí)，有無(wú)膽管炎發(fā)生與生存率關(guān)系更密切［14、15］。對(duì)因膽管炎引起的肝門(mén)部膽管梗阻應(yīng)積極治療。早期膽管炎不但影響手術(shù)后的生存率，還對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有影響。

五、影響術(shù)后療效的其它因素

影響膽道閉鎖葛西手術(shù)后療效的因素還有術(shù)后肝門(mén)部膽管梗阻和肝臟內(nèi)膽管的擴(kuò)張。肝門(mén)部膽管梗阻是指術(shù)后已有膽汁排出，但肝門(mén)部膽管重新出現(xiàn)堵塞，膽汁排出障礙。肝門(mén)部膽管梗阻的原因，多是肝門(mén)與空腸膽支吻合口之間出現(xiàn)瘢痕組織增生或腸黏膜完全覆蓋在吻合口小膽管的開(kāi)口，引起膽管堵塞，導(dǎo)致膽汁排出障礙。發(fā)生肝門(mén)部膽管梗阻，可再次手術(shù)切除肝門(mén)部瘢痕。

隨著葛西手術(shù)后遠(yuǎn)期存活患兒的不斷增加，有部分患兒肝內(nèi)膽管出現(xiàn)了囊性擴(kuò)張。囊腫使膽汁引流不暢，肝內(nèi)淤膽，黃疸不易消退，增加了感染的機(jī)會(huì)，誘發(fā)膽管炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、糞便顏色變白。肝內(nèi)膽管囊腫的診斷主要通過(guò)B超和CT做出診斷。肝內(nèi)囊腫多以膽管炎為首要癥狀，因而對(duì)反復(fù)和難治性膽管炎的患兒，應(yīng)注意其并發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫的可能性，以免漏診而延誤患兒的治療。治療目的是對(duì)囊腫內(nèi)的膽汁進(jìn)行引流，經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）可以避免持續(xù)性術(shù)后膽管炎。但PTCD無(wú)法長(zhǎng)期放置，僅是暫時(shí)性的治療。如發(fā)生在肝門(mén)部附近的囊腫可進(jìn)行再次手術(shù)，行囊腫與空腸膽支的吻合。

由于膽道閉鎖葛西手術(shù)后，雖然膽汁排出，甚至黃疸完全消退，但相當(dāng)一部分患兒肝臟纖維化不斷發(fā)展，最終發(fā)展成為肝硬化、門(mén)脈高壓，還可發(fā)生上消化道出血。特別是發(fā)生膽管炎者更甚。因而術(shù)后需定期復(fù)查。靜脈高壓癥的處理首先推薦內(nèi)窺鏡下注射硬化劑，此法可反復(fù)進(jìn)行。如果患兒出現(xiàn)肝硬化、門(mén)脈高壓、肝功能衰竭，要考慮行肝移植術(shù)。

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2017—01—01）

（本文編輯：王愛(ài)蓮 仇 君）

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Citing this article as：Jiang H，Liu JC.Efficacy-influencing factors and counter-measures of biliary atresia［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：117-120.DOI：10.3969／j. issn.1671—6353.2017.02.004.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.004

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