缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病的超聲心動(dòng)圖特征比較與鑒別診斷

王 碩，牛鐵生，李曉東

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缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病的超聲心動(dòng)圖特征比較與鑒別診斷

王 碩，牛鐵生，李曉東

目的 探討超聲心動(dòng)圖對(duì)缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)及擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 的鑒別診斷價(jià)值。方法 收集175例因心功能不全、射血分?jǐn)?shù)低且超聲提示心臟擴(kuò)張的患者，在糾正心衰后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影(selective coronary angiography,CAG)，明確診斷為ICM或DCM，結(jié)果ICM組94例，DCM組81例，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖分別對(duì)2組從心臟形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及房室功能等方面進(jìn)行比較。結(jié)果 ICM 組與 DCM 組多項(xiàng)超聲指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。相對(duì)于ICM ,DCM組患者心臟射血分?jǐn)?shù)更低，DCM組的左房?jī)?nèi)徑，右室內(nèi)徑，左室舒張末內(nèi)徑均大于ICM組，同時(shí)，DCM組的左室縮末容積及左室舒末容積均大于ICM組，同時(shí)，前者的主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣口血流速度均小于后者。結(jié)論 ICM與DCM的心臟結(jié)構(gòu)在超聲的顯示上有明顯不同，前者心臟腔室內(nèi)徑相對(duì)較大，且主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣口血流速度小于后者。

缺血性心肌病；擴(kuò)張型心肌病；二維多普勒超聲心動(dòng)圖；主動(dòng)脈瓣；肺動(dòng)脈瓣

在過(guò)去的幾十年中，由于患者的生存期改善，因心肌梗死起源的缺血性心肌病患者已變得越來(lái)越普遍。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在缺血性心肌病患者的治療中起著舉足輕重的作用[1]。然而，此病在癥狀、體征上與擴(kuò)張型心肌病極為相似,且部分缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy ,ICM)患者無(wú)典型的心絞痛或心肌梗死病史,而針對(duì)ICM的患者，通過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或冠脈造影及支架置入術(shù)而達(dá)到血運(yùn)重建，可以達(dá)到改善癥狀和生存獲益的目的，尤其是對(duì)嚴(yán)重病例[2,3]。目前WHO標(biāo)準(zhǔn)在心肌病的分類(lèi)中不包括缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)，但在許多臨床實(shí)踐和研究中仍在嚴(yán)重左心室功能不全患者中使用ICM或非ICM分類(lèi)，因術(shù)語(yǔ)“ICM或非ICM”簡(jiǎn)單且容易溝通，便于了解潛在的發(fā)病機(jī)制和指導(dǎo)治療方案[4]。

但是，既往的研究往往只根據(jù)病史及相關(guān)輔助檢查來(lái)判定是否因冠脈缺血導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及射血分?jǐn)?shù)下降，而并非全部經(jīng)過(guò)冠脈造影明確鑒別；有相當(dāng)數(shù)量的ICM仍然被誤診為DCM，造成患者診治的延誤。超聲心動(dòng)圖作為傳統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)ICM與非ICM的鑒別診斷意義無(wú)明確定論。本研究統(tǒng)計(jì)了 175例因超聲提示心臟擴(kuò)大，為明確鑒別ICM和DCM而進(jìn)行了冠脈造影的患者，回顧性分析他們的心臟超聲特點(diǎn)，以期提高對(duì)ICM的早期診斷和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 由2名心內(nèi)科?？漆t(yī)師采用Julkdine法，按常規(guī)選擇投照體位對(duì) CAG 結(jié)果進(jìn)行分析，必要時(shí)加照其他體位，傳統(tǒng)的缺血性心肌病關(guān)于血管狹窄程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)為滿足下列條件之一：(1)選擇冠狀動(dòng)脈造影顯示一支或多支血管病變，血管狹窄≥75%；(2)心梗病史；(3)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植)；(4)左主干或前降支近段狹窄大于50%[5]。

統(tǒng)計(jì)我院心內(nèi)科2012-01至2015-12因心臟擴(kuò)大、心功能不全而行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的175例患者，分別診斷為DCM和ICM。DCM 組81例，其中男63例，女18例(表1)，均符合ESC制定的關(guān)于DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。ICM 組94例，其中男69例，女25例。均符合ACC/AHA制定的關(guān)于 ICM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影證實(shí)有明確的冠脈狹窄；(2)心臟擴(kuò)大；(3)反復(fù)心力衰竭；(4)除外室壁瘤、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等冠心病并發(fā)癥，除外其他心臟病或其他原因所致[7]。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE33彩色超聲顯像儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，幀頻每秒(65±5)幀。受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。待圖像穩(wěn)定后，分別采集二尖瓣、乳頭肌和心尖水平左室短軸及心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心切面二維灰階動(dòng)態(tài)圖，采集3個(gè)心動(dòng)周期的圖像并存儲(chǔ)。

1.3 常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)值 (1)心腔測(cè)值：包括收縮末期左房?jī)?nèi)徑(left atrial end-systolic diameter，LAESd)、舒張末期左室內(nèi)徑 (left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、舒張末期右室內(nèi)徑 (right ventricular end-diastolic diameter，RVEDd)、舒張末期室間隔厚度(inter ventricular septal end-distolic thickness，IVSd)、舒張末期左室后壁厚度(left ventricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWDd)。(2)頻譜參數(shù)：包括脈沖多普勒測(cè)量的二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯?E峰)、舒張晚期峰值(A峰),計(jì)算E/A。三尖瓣口舒張期峰值速度(TV)，主動(dòng)脈瓣口收縮期峰值速度(AV)，肺動(dòng)脈瓣口收縮期峰值速度(PV)。(3)心功能參數(shù)：包括左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume，EDV)、收縮末容積(left ventricular end-systolic volume，ESV)、每搏量(left ventricular stroke volume, SV)及射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。見(jiàn)表2。

2 結(jié) 果

2.1 心臟形態(tài)學(xué)比較 二維超聲心動(dòng)圖顯示，DCM組較ICM組各房室腔擴(kuò)大更明顯，心臟呈球形，DCM組LA、RV、LVD均明顯大于ICM組。在ICM組，超聲提示心臟雖存在低動(dòng)力區(qū)，但有相當(dāng)一部分患者存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱或矛盾運(yùn)動(dòng)。而在室壁厚度方面，DCM組與ICM組的IVS與LVPW相比，無(wú)顯著性差異(圖1、圖2)。

圖1 DCM(A)及ICM(B)患者左室長(zhǎng)軸切面

DCM以全心大為主，左心室成球形擴(kuò)大，右心室亦擴(kuò)大; ICM主要累及左心系統(tǒng)，表現(xiàn)為左心擴(kuò)大。(AO:主動(dòng)脈，RV:右心室，LV:左心室，LA:左房)

圖2 DCM(A)及ICM(B)患者心尖四腔心切面

DCM左右心均受累及，表現(xiàn)為全心大，此例患者還合并左心室心尖部血栓形成(箭頭示)；ICM主要累及左心系統(tǒng)，表現(xiàn)為左心擴(kuò)大。(RV:右心室，RA:右房，LV:左心室，LA:左房)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 在DCM組，主動(dòng)脈瓣反流(AR)、二尖瓣反流(MR)、三尖瓣反流(TR)的發(fā)生率分別為81.48%,90.12%,77.78%。在ICM組AR、MR、TR的發(fā)生率分別為88.30%,90.43%,69.15%。兩組瓣膜輕度、中度、重度返流情況，見(jiàn)表3。

2.3 心室收縮與舒張功能比較 DCM組與ICM組SV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但I(xiàn)CM組EF較DCM組明顯增高(P<0.01)。兩組A峰有顯著性差異(P<0.01)，但E峰及E/A無(wú)顯著性差異(P>0.05)。ICM組A峰較DCM組升高(P<0.05)，且PV前者亦大于后者有顯著性差異(P<0.01)，而TV兩組無(wú)顯著性差異。

表1 兩組心肌病患者一般資料 ±s)

注:DCM，擴(kuò)張型心肌病;ICM，缺血性心肌病

比較指標(biāo)DCM(n=81)ICM(n=94)P主動(dòng)脈內(nèi)徑(AO，mm)28．89±4．3028．82±3．78NS左房?jī)?nèi)徑(LA，mm)46．05±8．7542．96±7．73<0．01右室內(nèi)徑(RV，mm)21．88±5．9320．61±6．14<0．01室間隔厚度(IVS，mm)8．32±1．398．44±1．76NS左室舒張末內(nèi)徑(LVD，mm)64．51±8．7759．22±7．74<0．01左室后壁厚度(LVPW，mm)7．93±1．328．00±1．40NS肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PA，mm)24．59±2．9523．98±2．93NS二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?PVE，m/s)0．83±0．240．84±0．28NS二尖瓣舒張晚期血流速度峰值(PVA，m/s)0．65±0．2550．73±0．28<0．01峰值速度比值(PVE/PVA)1．55±0．961．41±0．86NS三尖瓣口舒張期峰值速度(TV，m/s)0．58±0．130．59±0．13NS主動(dòng)脈瓣口收縮期峰值速度(AV，m/s)1．01±0．301．12±0．52<0．05肺動(dòng)脈瓣口收縮期峰值速度(PV，m/s)0．78±0．210．85±0．24<0．01左室舒末容積(EDV，ml)208．04±75．09175．59±60．11<0．01左室縮末容積(ESV，ml)134．09±58．45106．32±46．65<0．01每搏量(SV，ml)74．94±26．4071．76±19．97NS射血分?jǐn)?shù)(LVEF，%)36．98±9．9941．71±11．45<0．01

注:DCM，擴(kuò)張型心肌病;ICM，缺血性心肌病

表3 兩組心肌病瓣膜反流情況

注:DCM，擴(kuò)張型心肌病;ICM，缺血性心肌??；NS，無(wú)顯著性差異

3 討 論

DCM患者心肌呈彌漫性損害，故此類(lèi)患者不但左室收縮功能下降，右心室收縮功能亦明顯降低。在本研究中可以看出，DCM組肺動(dòng)脈瓣口血流速度顯著低于ICM組，右室內(nèi)徑明顯高于ICM組，這與DCM疾病本身特點(diǎn)有關(guān)，DCM患者的心臟超聲更容易在外觀上表現(xiàn)為“球形心”。反之，ICM患者往往是由于缺血導(dǎo)致的左心室心肌收縮功能下降，進(jìn)而表現(xiàn)為呼吸困難等心功能不全癥狀而就診，此類(lèi)患者心臟各腔室及血管壓力升高順序?yàn)樽笮氖摇⒆笮姆?、肺?dòng)脈、右心室，這也從另一方面解釋了ICM組右心室較DCM組小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就整體而言，通過(guò)超聲測(cè)得DCM組射血分?jǐn)?shù)明顯低于ICM組。相應(yīng)地，二尖瓣舒張晚期血流速度峰值，主動(dòng)脈瓣口收縮期峰值速度，前者均顯著小于后者，可見(jiàn)DCM組患者的左心動(dòng)力及血流速度明顯小于ICM。

DCM組TR發(fā)生率為3.70%而ICM組無(wú)此瓣膜返流，ICM組AR發(fā)生率為3.19%而DCM組無(wú)，這更驗(yàn)證了二者雖在形態(tài)學(xué)有相似之處，但因壓力傳導(dǎo)系統(tǒng)不同，瓣膜反流情況亦不同，DCM患者因右心室的擴(kuò)張，更容易出現(xiàn)三尖瓣返流，而因右心室收縮功能不全，故而左室壓力相對(duì)升高不明顯，不易發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流。ICM組以左心室功能不全為主要發(fā)病根源，故而右心系統(tǒng)受累較少，不易發(fā)生TR。

擴(kuò)張型心肌病目前被定義為左心室或雙心室擴(kuò)張，同時(shí)除外異常負(fù)荷的狀況(如高血壓、瓣膜疾病)及冠狀動(dòng)脈疾病，存在收縮功能不全進(jìn)而造成整個(gè)心室的收縮功能障礙[8]。大量的人口研究報(bào)告表明，非缺血性心臟衰竭患者的后代患擴(kuò)張型心肌病風(fēng)險(xiǎn)增加，其增加程度與其他復(fù)雜基因性狀類(lèi)似[9]。在診斷DCM患者的后代中進(jìn)行系統(tǒng)的心臟篩查，發(fā)現(xiàn)20%～35%可能存在家族遺傳病[10-12]。之后，有50種以上的基因相關(guān)疾病被報(bào)道[13]。

目前，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease ,CAD)是心臟收縮性心力衰竭(heart failure ,HF)的主要原因。早期識(shí)別因冠脈狹窄所致的收縮性心力衰竭對(duì)于患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。許多患者因左室收縮功能不全表現(xiàn)為充血性心力衰竭(心衰)，其病因明顯，如既往心肌梗死或心臟瓣膜病。然而，仍有大量的患者表現(xiàn)為收縮性心力衰竭，但病因不確定[14]。 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA )指南建議對(duì)有冠心病心絞痛或心肌梗死病史的人群進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查[15,16]。因?yàn)樵谶@些患者中，冠脈狹窄發(fā)生率極高。此外，基于過(guò)去積累的數(shù)據(jù)，血運(yùn)重建可能對(duì)曾發(fā)生心絞痛的患者帶來(lái)額外的生存獲益。

然而，許多患者有嚴(yán)重的CAD可能不表現(xiàn)為心絞痛或明確的既往心梗病史，而許多并非由于心肌缺血而表現(xiàn)為收縮性心力衰竭的患者可表現(xiàn)為心絞痛。這種方法在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南中，在收縮性心力衰竭的患者中實(shí)施CAG推薦等級(jí)為Ⅱa，證據(jù)等級(jí)為 C(專家意見(jiàn))，強(qiáng)調(diào)了臨床數(shù)據(jù)的缺乏。因此，如何選擇恰當(dāng)?shù)氖湛s性心力衰竭的患者并施行冠脈造影和有效的血運(yùn)重建仍然是一個(gè)重要課題，目前并未有此類(lèi)研究[10]。既往的國(guó)內(nèi)研究只根據(jù)病史、輔助檢查和臨床癥狀來(lái)區(qū)分DCM和ICM，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟超聲的對(duì)比，并未全部經(jīng)過(guò)冠脈造影明確鑒別，因此不能保證分組的準(zhǔn)確性。本研究所入選的病例均經(jīng)過(guò)冠脈造影，結(jié)果更加真實(shí)可靠。

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(2016-12-22收稿 2017-02-21修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Differernt echocardiographic features of ischemic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy: A cohort study

WANG Shuo,NIU Tiesheng,and LI Xiaodong.

Department of Cardiology, Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004, China

Objective To investigate the value of echocardiography in the differential diagnosis of ischemic cardiomyopathy (ICM) and dilated cardiomyopathy (DCM).Methods One hundred and seventy-five cases were enrolled into this study who had been diagnosed with the symptoms of heart failure, low ejection fraction and enlargement of the heart indicated by cardiac ultrasound.After the remission of heart failure,they underwent selective coronary angiography (CAG)and were definitely diagnosed with ICM or DCM. The ICM group consisted of 94 patients and the DCM group 81 patients. Two dimensional color Doppler ultrasound echocardiography was used to find the difference in cardiac morphology, hemodynamics and ventricular function.Results There was significant difference in ultrasound echocardiography between the two groups (P<0.05 orP<0.01).Conclusions There is significant difference between ischemic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy in ultrasound echocardiography. In DCM, the chambers are relatively larger, and blood flow is faster.

ischemic cardiomyopathy; dilated cardiomyopathy; two dimensional Doppler echocardiography; aortic valve; pulmonary valve

王 碩，碩士，醫(yī)師。

110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管科

李曉東，E-mail:69132987@qq.com

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