王曉玲，彭志毅，吳亞平，汪啟東，顧亞萍，方金洲，李岳興，余小忠，何曉燕（浙江衢化醫(yī)院，浙江衢州324004）

DW I和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺癌TN分期中的價(jià)值評(píng)估

王曉玲，彭志毅，吳亞平，汪啟東，顧亞萍，方金洲，李岳興，余小忠，何曉燕（浙江衢化醫(yī)院，浙江衢州324004）

目的 評(píng)估DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查在肺癌TN分期中的價(jià)值。 方法 回顧性分析44例經(jīng)病理證實(shí)為肺癌且同時(shí)行CT及MRI檢查的影像學(xué)資料，主要從腫瘤的最長徑測(cè)量、淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)兩個(gè)方面比較評(píng)估DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺癌TN分期中的價(jià)值。 結(jié)果 44例中最長徑與病理符合率CT為55.6%，MRI為94.4%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CT、MRI提示有異常淋巴結(jié)患者，經(jīng)PET/CT結(jié)合手術(shù)病理證實(shí)，44例中MRI檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于CT檢查。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值為（1.91±0.43）×10-3mm2/s明顯小于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（2.42±0.61）×10-3mm2/s（P＜0.05）。肺癌TN分期CT與病理的符合率達(dá)82%（36/44），MRI與病理的符合率為93%（41/44），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MRI診斷肺不張與肺癌的符合率均達(dá)100%，CT為71%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 本組研究DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺癌TN分期中應(yīng)用價(jià)值較大，T分期接近病理，N分期其敏感性較CT高，有望成為肺癌TN分期的一個(gè)有效檢查手段。

磁共振成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；彌散加權(quán)；肺癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肺癌分期對(duì)其診療至關(guān)重要，不同分期的肺癌治療原則不同，預(yù)后也不一樣。目前肺癌的分期主要依據(jù)影像學(xué)來評(píng)價(jià)，首選檢查方式為CT，其速度快，患者易接受，但也有一系列的問題，如不能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤本身的大小，TNM-7可以將T1、T2再細(xì)分為T1a、T1b、T2a、T2b，而腫瘤大小與患者生存率的關(guān)系更明顯[1-4]。CT檢查對(duì)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的評(píng)估僅憑大小、敏感性和特異性都不高。本研究旨在探討DWI和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在評(píng)估肺癌TN分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年3～11月因胸片或CT檢查提示有肺內(nèi)腫塊的病例，所有患者均進(jìn)行CT檢查，滿足以下條件者行MRI檢查：（1）經(jīng)穿刺活檢、支氣管鏡下取組織活檢等證實(shí)為肺癌的患者；（2）未做抗腫瘤治療；（3）呼吸狀態(tài)正常，無氣急、憋氣等；（4）仔細(xì)閱讀并簽署MRI增強(qiáng)掃描知情同意書。入選44例中，全部行CT增強(qiáng)掃描以及MRI檢查。男28例，女16例，年齡49～70歲，平均（50.11±11.47）歲。

1.2 方法

1.2.1 CT及MRI檢查方法 采用美國GE公司16層螺旋CT及1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，對(duì)比劑分別為非離子型造影劑碘海醇和釓噴酸葡胺。CT行常規(guī)平掃后，以3mL/s速率經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入碘海醇100mL后18秒、30秒及60秒三期掃描。MRI檢查前先訓(xùn)練患者呼吸情況，囑患者保持呼吸均勻。（1）首先行平掃，CORFIESTA:TR/ TE3.8ms/1.6ms，矩陣 224×224，F(xiàn)OV40cm2，層厚8mm，層間距1mm，激勵(lì)次數(shù)1，掃描時(shí)間17秒；（2）自旋回波（SE）:TR190ms，TE14.3ms，矩陣384× 192，F(xiàn)OV38cm2、層厚5～7mm，層間距1mm，激勵(lì)次數(shù)1，采集T1WI；（3）快速自旋回波（FSE）序列加壓脂：TR6000ms，TE87.3ms矩陣 320×224，F(xiàn)OV27～38cm2，層厚7mm，層間距1mm，激勵(lì)次數(shù)2，掃描時(shí)間126秒。DWI在進(jìn)行增強(qiáng)掃描之前采集，行手動(dòng)勻場(chǎng)后囑患者吸氣后屏氣掃描，掃描時(shí)間16秒。掃描范圍從胸廓入口至膈下（含腎上腺）層面，平掃完畢后按照0.1mmol/kg的劑量靜脈注射GDPA，經(jīng)肘靜脈快速手推團(tuán)注對(duì)比劑，速率2mL/s，在注入對(duì)比劑10秒后開始動(dòng)態(tài)連續(xù)掃描，每組采取圖像20層，每組需時(shí)18秒，共采集6～12組，共計(jì)圖像120～240幅，掃描過程中囑患者平靜呼吸，采用心電門控以減少心臟搏動(dòng)偽影，檢查需25～45分鐘。

1.2.2 圖像處理及分析 采集圖像傳送至ADW4.2后處理工作站，由三名高年資醫(yī)師仔細(xì)查看患者的CT及MRI圖像，主要從腫瘤的最長徑及淋巴結(jié)影像表現(xiàn)兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。CT最長徑取病灶最大層面且增強(qiáng)掃描與周圍組織密度差異最大處作為病灶邊緣；淋巴結(jié)以短徑大于1cm作為陽性淋巴結(jié)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。MRI取病灶最大層面，DWI圖呈明顯高信號(hào)，若合并肺不張則取與周圍不張肺組織平掃、DWI及增強(qiáng)掃描信號(hào)差異最大處作為病灶邊緣、并測(cè)量病灶A(yù)DC值；以DWI呈高信號(hào)作為MRI陽性淋巴結(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，且測(cè)量所有淋巴結(jié)的ADC值。三名研究者把較一致的數(shù)據(jù)納入研究，差異大者協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤大小評(píng)估（T分期評(píng)估）入選病例均取得較滿意圖像。將未做任何治療且2周內(nèi)手術(shù)者18例測(cè)量數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，參照RECIST及MRECIST，將所測(cè)最長徑與病理作對(duì)照，在±3mm以內(nèi)判定為與病理相符，其余判定為不相符。MRI檢查的腫瘤長徑小于CT檢查，且與手術(shù)病理的符合程度較CT檢查高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。

表1 CT、MRI與病理對(duì)照評(píng)估腫瘤大小

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估 （N分期評(píng)估） 本組CT、MRI提示有異常淋巴結(jié)的患者經(jīng)PET/CT結(jié)合手術(shù)病理證實(shí)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值為（1.91±0.43）× 10-3mm2/s，明顯小于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（2.42±0.61）× 10-3mm2/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MRI檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于CT檢查，詳見表2。

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT與MRI比較

2.3 肺癌TN分期CT、MRI與病理對(duì)照 本組44例中，CT與病理的符合率達(dá)82%（36/44），MRI與病理的符合率為93%（41/44），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 CT、MRI與病理對(duì)照評(píng)估臨床病理分期

2.4 肺癌與肺不張的鑒別 本組臨床最終診斷肺不張7例，肺癌7例；MRI診斷肺不張7例，肺癌7例；CT診斷肺不張5例，肺癌5例。MRI診斷符合率均達(dá)100%，而CT診斷符合率均為71%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肺癌分期對(duì)于制定治療方案與評(píng)估預(yù)后具有十分重要的意義。大部分學(xué)者都認(rèn)為CT是肺癌分期的主要檢查方法，也有部分學(xué)者對(duì)MRI檢查在肺癌中的價(jià)值做了評(píng)估，但DWI結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)估肺癌分期的研究國內(nèi)外不多見。

3.1 T分期的評(píng)估價(jià)值 以往肺癌T分期主要通過CT檢查來評(píng)估。如果腫瘤不合并阻塞性改變，CT大部分都能做出較準(zhǔn)確的評(píng)估；但如果合并繼發(fā)性改變，如肺癌合并肺不張，CT的準(zhǔn)確率則會(huì)降低。阻塞性改變會(huì)影響對(duì)腫瘤大小的正確評(píng)估，因此也影響著肺癌的T分期評(píng)估。Tobler[5]研究顯示，80%的肺癌與肺不張經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT可鑒別，以往的研究顯示，MRI的T2WI對(duì)鑒別腫瘤與肺不張有重要價(jià)值[6-8]，近幾年，PET或PET/CT應(yīng)用于臨床，對(duì)肺癌與肺不張的鑒別也有重要意義[9]，但其價(jià)格昂貴、設(shè)備未普及而限制了其在臨床的應(yīng)用。本組7例肺癌合并肺不張，CT平掃顯示腫瘤與肺不張呈等密度5例，另2例中央囊變與外圍肺不張組織略有分界，三期掃描（肺動(dòng)脈期、主動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期）以60秒掃描顯示肺癌與肺不張密度差異最大，分界較明顯，但對(duì)于無明顯囊變壞死，支氣管粘液栓不明顯的病例，CT鑒別能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如MRI檢查。本組所有病例MRI檢查行常規(guī)橫斷面T1WI、T2WI以及冠位FIESTA平掃，T1WI能夠鑒別的僅有1例，其余腫瘤與肺不張?jiān)赥1WI信號(hào)相似、分界欠清。T2WI序列加上壓脂6例可以鑒別，其中1例病灶周圍有包膜顯示清晰，只有1例分界欠清判定為無法鑒別。DWI 7例均可鑒別，肺癌的ADC值低于肺不張，DWI信號(hào)高于肺不張信號(hào)。Baysal等[10]對(duì)40例肺癌患者（13例合并肺不張）行DWI檢查，發(fā)現(xiàn)中央型肺癌的ADC值為（1.83±0.75）×10-3mm2/s，而實(shí)變肺不張的ADC值為（2.50±0.76）×10-3mm2/s，本研究與之相符，7例肺癌合并肺不張患者，肺癌的ADC值為 （1.72± 0.38）×10-3mm2/s，肺不張的ADC值為（2.47±0.49）× 10-3mm2/s。產(chǎn)生這種信號(hào)差異的原因可能為肺癌病灶排列較緊密，細(xì)胞密度大因而水分子擴(kuò)散受限，而肺不張組織為萎陷的肺組織合并不同程度的阻塞性炎癥，組織相對(duì)疏松，因而水分子擴(kuò)散受限較輕。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描7例均可鑒別，而且均為肺不張?jiān)缙趶?qiáng)化明顯、均勻，而且持續(xù)時(shí)間長，而肺癌則6例呈緩慢上升型，1例速升趨于平臺(tái)型，分析其產(chǎn)生這種圖像差異的原因可能為6例緩慢上升型考慮為支氣管動(dòng)脈供血，支氣管動(dòng)脈細(xì)小，因而供血呈緩慢上升型，而另1例早期強(qiáng)化分析可能肺動(dòng)脈參與供血，后期未見信號(hào)有明顯下降，提示體循環(huán)系統(tǒng)可能也參與了供血。肺癌合并繼發(fā)性改變很常見，區(qū)分腫瘤與肺不張對(duì)于放療視野的范圍確定、外科術(shù)前計(jì)劃及放化療療效的判定等具有重要意義[11]。本組7例肺癌合并肺不張DWI及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)均能鑒別，提示DWI及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有很高的鑒別肺癌與肺不張能力。MRI檢查評(píng)估肺癌的T分期接近病理，而且無創(chuàng)、費(fèi)用不高，應(yīng)成為一種常規(guī)的術(shù)前肺癌TN分期的評(píng)估方法。

3.2 N分期的評(píng)估價(jià)值 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查判斷縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依賴于淋巴結(jié)的大小、形態(tài)變化、內(nèi)部壞死、淋巴結(jié)外侵犯及強(qiáng)化程度等指標(biāo)[12]。CT主要依賴于淋巴結(jié)的大小來評(píng)價(jià)其良惡性，而有研究表明淋巴結(jié)的性質(zhì)與淋巴結(jié)的大小沒有必然聯(lián)系，正常大小的淋巴結(jié)可能有微轉(zhuǎn)移巢，而大于正常的淋巴結(jié)可能是淋巴結(jié)反應(yīng)[13]，而DWI和ADC值在鑒別良惡性淋巴結(jié)中具有較高的價(jià)值。Kosucu等[14]用DWI對(duì)35例肺癌的91個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別，顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于良性淋巴結(jié)；DWI序列惡性淋巴結(jié)顯示為高信號(hào)為多。本研究與Kosucu等[14]研究結(jié)果相符。本組44例同時(shí)行CT及MRI檢查，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定主要根據(jù)臨床病理結(jié)合PET/ CT綜合評(píng)估，MRI檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于CT檢查 （表2）。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值為（1.91±0.43）×10-3mm2/s明顯小于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（2.42±0.61）×10-3mm2/s（P＜0.05）。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化不均勻而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化較均勻。本研究顯示淋巴結(jié)的DWI信號(hào)及ADC值、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特征較CT中單純用淋巴結(jié)的大小作為判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移更能反映轉(zhuǎn)移的傾向。

總之，DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于評(píng)估肺癌TN分期具有較大應(yīng)用價(jià)值，且無創(chuàng)、檢查費(fèi)用不高，可成為肺癌治療前評(píng)估其TN分期的一種有效檢查手段，考慮到進(jìn)行CT復(fù)查的輻射量較大，DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描亦可以作為治療后評(píng)估療效的一種有效檢查方法。

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