宋國(guó)強(qiáng)，陳飛，陳墩順，盧火

（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，浙江長(zhǎng)興313100）

不同引流管留置在老年自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用價(jià)值

宋國(guó)強(qiáng)，陳飛，陳墩順，盧火

（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，浙江長(zhǎng)興313100）

目的 探討三種不同胸腔閉式引流管在老年自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 180例老年自發(fā)性氣胸患者，分為三組，每組各60例，分別經(jīng)帶針胸管（內(nèi)徑24Fr）、腹腔引流管（內(nèi)徑7Fr）及中心靜脈導(dǎo)管（內(nèi)徑7Fr）進(jìn)行胸腔閉式引流。比較三組的拔管時(shí)間，并觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪半年的復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 拔管時(shí)間帶針胸管組（6.0±15.5）天、腹腔引流管組（10.1±6.0）天和中心靜脈導(dǎo)管組（14.1±7.7）天。帶針胸管組拔管時(shí)間比中心靜脈導(dǎo)管組短（P＜0.05），但帶針胸管組與腹腔引流管組、腹腔引流管組和中心靜脈導(dǎo)管組拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥中以疼痛、皮下氣腫、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞4種最為常見。皮下氣腫和導(dǎo)管滑脫率三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；疼痛帶針胸管組高于腹腔引流管組和中心靜脈導(dǎo)管組（P＜0.01），導(dǎo)管堵塞帶針胸管組低于腹腔引流管組和中心靜脈導(dǎo)管組（P＜0.01）。 結(jié)論 老年自發(fā)性氣胸患者中采用帶針胸管進(jìn)行胸腔閉式引流較其他兩種引流管引流效果好，導(dǎo)管堵塞率低，但疼痛發(fā)生率高，故需在充分鎮(zhèn)痛、及時(shí)調(diào)整引流管深度的情況下進(jìn)行。

自發(fā)性氣胸；老年；胸腔閉式引流管；并發(fā)癥

臨床遇到肺含氣帶超過2cm或者肺壓縮大于20%的老年性自發(fā)性氣胸患者，胸悶、呼吸困難等癥狀明顯，需進(jìn)行緊急排氣治療[1]。排氣療法主要有穿刺抽氣和胸腔閉式引流，Baumann等[2]認(rèn)為氣胸均可進(jìn)行胸腔閉式引流。臨床上根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病和肺功能，以及氣胸的壓縮面積和臨床呼吸困難程度常采用帶針胸管、腹腔引流管或中心靜脈導(dǎo)管引流。本文探討三種不同胸腔閉式引流管在老年自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年6月～2015年5月本院收治的老年自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT及病史證實(shí)為自發(fā)性氣胸；（2）年齡≥60周歲；（3）肺壓縮大于20%；（4）因基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)治療；（5）拒絕手術(shù)治療；（6）無惡性腫瘤患者；（7）充分告知，并簽署知情同意書。按引流管內(nèi)徑大小順序，各引流管隨機(jī)抽取60例，共入選180例，分別為帶針胸管組、腹腔引流管組、中心靜脈導(dǎo)管組。三組一般資料及基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），詳見表1～2。

表1 三組一般資料比較

表2 三組基礎(chǔ)疾病情況比較

1.2 方法 帶針胸管組：使用帶針胸管（太平洋醫(yī)材股份有限公司），內(nèi)徑24Fr，引流方法：患者取半臥位，選擇合適部位作為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因針5mL局麻滿意后，切開皮膚1.0～1.5cm，血管鉗鈍性分離至壁層胸膜，右手緊握帶針胸管金屬手柄，沿胸壁垂直方向用力，刺入胸腔，有突破感后退出導(dǎo)管針，導(dǎo)管留置深度6.0～7.0cm，縫線固定，敷料覆蓋，連接水封瓶。腹腔引流管組:使用腹腔引流管（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司）,內(nèi)徑10Fr，引流方法：患者取半臥位，選擇合適部位作為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因針5mL局麻滿意后，穿刺針沿穿刺點(diǎn)處刺入胸腔1.0～2.0cm抽到空氣，置入引導(dǎo)鋼絲，退出穿刺針，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后沿引導(dǎo)鋼絲置入靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度6.0～7.0cm，退出引導(dǎo)鋼絲，敷貼固定，連接水封瓶。中心靜脈導(dǎo)管組:使用中心靜脈導(dǎo)管（美國(guó)箭牌公司），內(nèi)徑7Fr，水封瓶由浙江天臺(tái)雙星醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性使用三腔水封式胸腔引流裝置，三腔包括積液腔、水封腔、調(diào)壓腔方法與腹腔引流管組一致。

圖1 帶針胸管（1A）、置入胸腔后（1B）及CT下顯示（1C）

圖2 腹腔引流管（2A）、置入胸腔后（2B）及CT下顯示（2C）

圖3 中心靜脈導(dǎo)管（3A）、置入胸腔后（3B）及CT下顯示（3C）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）拔管時(shí)間：觀察水封瓶中水封腔有無氣泡溢出、水柱波動(dòng)，無上述情況可夾管觀察24小時(shí)。若無不適，復(fù)查胸部CT，氣胸已全部吸收或肺壓縮小于5%時(shí)可拔管；若胸悶不適，可復(fù)查胸部CT，仍有較大氣胸者需重新開放引流管直至達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)，記錄拔管所需天數(shù)。（2）并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥有疼痛 （采用疼痛數(shù)字評(píng)分法）、皮下氣腫、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞、血胸、肺不張、復(fù)張性肺水腫、胸腔及皮膚感染等。通過門診及電話隨訪半年，記錄患者有無同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)者應(yīng)有胸部影像學(xué)（X線或CT）確診氣胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布采用（±s）表示、偏態(tài)分布采用四分間距Me（25%～75%）表示，定性數(shù)據(jù)采用頻數(shù)及頻率表示。正態(tài)分布的三組計(jì)量資料采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的三組計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，當(dāng)確定分布不全相同時(shí)，再進(jìn)行組間兩兩比較。多個(gè)樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則再行組間的兩兩比較，P值采用Bonferroni法校正。

2 結(jié)果

2.1 拔管時(shí)間 帶針胸管組（6.0±15.5）天、腹腔引流管組（10.1±6.0）天和中心靜脈導(dǎo)管組（14.1±7.7）天。帶針胸管組比中心靜脈導(dǎo)管組短（P＜0.05），但帶針胸管組、中心靜脈導(dǎo)管組與腹腔引流管組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥中疼痛、皮下氣腫、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞4種最為常見。皮下氣腫和導(dǎo)管滑脫發(fā)生率三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生疼痛帶針胸管組高于腹腔引流管組和中心靜脈導(dǎo)管組（P＜0.01），發(fā)生導(dǎo)管堵塞帶針胸管組低于腹腔引流管組和中心靜脈導(dǎo)管組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥（n，%）

2.3 隨訪 術(shù)后半年，復(fù)發(fā)率帶針胸管組11.7%（7/60），腹腔引流管組18.3%（11/60），中心靜脈導(dǎo)管組11.7%（7/60）。三組同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.486，P＞0.05）。

3 討論

為解除肺部壓迫，復(fù)張患肺，老年性自發(fā)性氣胸患者均可進(jìn)行閉式引流術(shù)[2]。目前對(duì)于選擇何種引流管進(jìn)行閉式引流尚無定論[3-4]，且易受術(shù)者的選擇偏好影響。多數(shù)認(rèn)為患者呼吸困難明顯、有較大量氣胸且合并胸腔積液者，可選擇較大管徑的引流管，如帶針胸管（24Fr），認(rèn)為帶針胸管內(nèi)徑大、引流快、導(dǎo)管堵塞概率低，不僅可以引流氣體，還可以引流液體，管體前部有刻度，便于掌握進(jìn)入的深度，不能透過X線，可在影像學(xué)復(fù)查時(shí)觀察引流管的深度及狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整，減少對(duì)肺部的壓迫及疼痛的發(fā)生[5]。無明顯呼吸困難，或者特發(fā)性氣胸不伴有胸腔積液者，可選擇較細(xì)管徑的引流管，如腹腔引流管（10Fr）、中心靜脈導(dǎo)管（7Fr）及胃管等，因其管徑小、創(chuàng)傷不大、疼痛輕微，并且此類引流管多為整合包裝，方便準(zhǔn)備所需器材，為急救節(jié)省時(shí)間。由于導(dǎo)管細(xì)，引流氣體慢，肺葉緩慢復(fù)張，較少引起復(fù)張性肺水腫和縱隔擺動(dòng)。本文中帶針胸管的拔管時(shí)間（6.0±15.5）天與腹腔引流管治療氣胸的拔管時(shí)間（10.1±6.0）天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與中心靜脈導(dǎo)管的拔管時(shí)間（14.1±7.7）天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），可能與帶針胸管口徑較大，能較快排出氣體，使患肺復(fù)張時(shí)間縮短，氣胸破口處胸膜快速愈合生長(zhǎng)有關(guān)；又因套針胸管術(shù)后疼痛發(fā)生率高，影響術(shù)后肺部復(fù)張，故在與腹腔引流管比較中療效并不明顯。本文中心靜脈導(dǎo)管的拔管時(shí)間與柳威等[6]報(bào)道的（5.8±4.2）天相差較大，可能與本組均為老年患者、基礎(chǔ)情況差、氣胸破口愈合慢以及引流時(shí)間長(zhǎng)、易堵管等有關(guān)。

本文術(shù)后并發(fā)癥以疼痛、皮下氣腫、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞最為常見?；颊咝g(shù)后疼痛與切口大小、分離組織大小相關(guān)，且與引流管質(zhì)地有很大關(guān)系，質(zhì)地硬的管子在肺復(fù)張后嵌入肺部，造成患者疼痛不適。本文帶針胸管疼痛發(fā)生率為30.0%，與腹腔引流管的15.0%及中心靜脈導(dǎo)管的11.7%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與國(guó)欣濤等[7]報(bào)道的不同管徑的疼痛發(fā)生率基本一致。充分鎮(zhèn)痛、及時(shí)調(diào)整引流管深度，可減少疼痛發(fā)生。胸腔閉式引流術(shù)后，胸腔內(nèi)高壓氣體沿引流管進(jìn)入胸壁組織，造成皮下氣腫，CT掃描顯示胸壁組織內(nèi)空氣密度影，本文三組皮下氣腫發(fā)生率差別不大，與鄭廣陽等[8]報(bào)道的26.9%的皮下氣腫發(fā)生率基本一致。保證引流管通暢、擠壓皮下積氣、較大者切開皮膚并進(jìn)行負(fù)壓吸引可使皮下氣腫得到緩解。導(dǎo)管滑脫主要有縫線松脫、不慎拔管、敷貼脫落引起，密切觀察切口部位、及時(shí)重新固定或更換敷貼、加強(qiáng)宣教護(hù)理可有效改善導(dǎo)管滑脫情況[9]。本組套針胸管質(zhì)地硬、表面光滑，縫線固定后松脫滑動(dòng)2例，腹腔引流管及中心靜脈導(dǎo)管直徑小，意外脫管者較多，分別為2例和3例，其余導(dǎo)管滑脫原因不明，可能與肺組織復(fù)張后對(duì)引流管向外的作用力有關(guān)。本文三組導(dǎo)管滑脫率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。導(dǎo)管堵塞多發(fā)生在腹腔引流管及中心靜脈導(dǎo)管組，容易在非固定部位折疊，引流管較細(xì)，增加了導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率[10]。此外，還可能和流體力學(xué)原理有關(guān)，管腔內(nèi)阻力與管徑的平方成反比，導(dǎo)管的堵塞率與管徑大小成反比，本文發(fā)生導(dǎo)管堵塞套針胸管組2例（3.4%），腹腔引流管組11例（18.3%），中心靜脈導(dǎo)管組14例（23.3%），三組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義（P＜0.05）。其中帶針胸管組2例均因粘稠胸腔積液和組織塊導(dǎo)致堵塞，予重新更換引流管；其余兩組管腔堵塞時(shí)予生理鹽水沖洗引流管，更換引流管或進(jìn)行負(fù)壓吸引等處理。在老年患者中預(yù)計(jì)拔管時(shí)間較長(zhǎng)者，為減少堵管事件發(fā)生，應(yīng)采用帶針胸管。

有研究報(bào)道[11-14]顯示，胸腔鏡手術(shù)治療氣胸術(shù)后連續(xù)隨訪4年，氣胸復(fù)發(fā)率僅5.7%，非手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)64.1%，本文引流后氣胸復(fù)發(fā)率三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，老年自發(fā)性氣胸患者采用帶針胸管進(jìn)行胸腔閉式引流較其他兩種效果佳，導(dǎo)管堵塞率低，但疼痛發(fā)生率高，故需在充分鎮(zhèn)痛、及時(shí)調(diào)整引流管深度的情況下進(jìn)行。

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