基于循證構(gòu)建ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略

姜勤，徐玲芬，李敏，周慶

（1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000）

基于循證構(gòu)建ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略

姜勤1，徐玲芬2，李敏2，周慶2

（1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000）

目的構(gòu)建適合我國國情的ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略，為ICU獲得性衰弱患者的護(hù)理提供可參考的依據(jù)。方法采用循證的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索、文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價(jià)，擬定ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略，運(yùn)用德爾菲法對25名危重癥領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行2輪咨詢。結(jié)果構(gòu)建了包括6條Ⅰ級指標(biāo)、21條Ⅱ級指標(biāo)、16條Ⅲ級指標(biāo)、7條Ⅳ級指標(biāo)的ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略。2輪專家咨詢的有效回收率分別為84%和95%，專家權(quán)威系數(shù)為0.88和0.90，變異系數(shù)范圍在0.00~0.24，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.193~0.332，P<0.01。結(jié)論基于循證構(gòu)建的ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略結(jié)果可靠，參與咨詢的研究專家代表性強(qiáng)，積極性高，權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度好。

ICU獲得性衰弱；集束化護(hù)理；循證護(hù)理；德爾菲法；指標(biāo)構(gòu)建d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.001

ICU獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICUAW）是在ICU重癥患者中出現(xiàn)的沒有明確原因的急性神經(jīng)肌肉功能損傷，包括危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）、危重病性肌病（CIM）及兩者共存的危重病性神經(jīng)肌?。–INM），是ICU住院患者極易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。ICUAW已影響了25%~60%ICU住院患者的預(yù)后，尤其是持續(xù)機(jī)械通氣大于1周的危重癥患者ICUAW的發(fā)生率達(dá)40%[2-3]。ICUAW的發(fā)生造成了患者肌肉衰弱，并延長其住院時(shí)間，增加病死率和永久殘疾率，對預(yù)后產(chǎn)生極其不利的影響[4-5]。國內(nèi)外研究者已逐步意識到ICUAW防治的重要性，在此方面的研究取得了較多的進(jìn)展。本研究旨在循證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建一套適合我國ICUAW患者康復(fù)的集束化干預(yù)策略，從而促進(jìn)該類患者肢體功能恢復(fù)、提高自理能力、改善疾病預(yù)后，并為各級醫(yī)院開展ICUAW護(hù)理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略經(jīng)研究小組商榷，擬定中文檢索詞：（“ICU獲得性衰弱”O(jiān)R“ICU獲得性肌病”O(jiān)R“ICU獲得性麻痹”O(jiān)R“ICU獲得性肌無力”O(jiān)R“危重病性多發(fā)性神經(jīng)病”O(jiān)R“危重病性神經(jīng)肌病”O(jiān)R“危重病性肌病”）AND（“干預(yù)”O(jiān)R“治療”O(jiān)R“護(hù)理”）。英文檢索詞：（“critical illnessmyopath”O(jiān)R“critical illness polyneuropath”O(jiān)R“critical illness polyneuromyopathy”O(jiān)R“ICU acquired myopathy”O(jiān)R“ICU acquired muscleweakness”O(jiān)R“ICU acquired paralysis”O(jiān)R“ICU acquired weakness”）AND（“intervention”O(jiān)R“treatment”O(jiān)R“therapy”O(jiān)R“nursing care”）。系統(tǒng)檢索了PubMed、Cochrane library、OVID、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方、維普中關(guān)于ICUAW護(hù)理干預(yù)策略的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評價(jià)、觀察性研究、個(gè)案報(bào)告、綜述，檢索時(shí)限均為2005年1月至2015年10月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并輔以手工檢索，為避免遺漏同時(shí)查閱了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除動(dòng)物研究、報(bào)告數(shù)據(jù)不完整、報(bào)告數(shù)據(jù)與文章無關(guān)、文章質(zhì)量較差、非中英文文獻(xiàn)等。

1.2 文獻(xiàn)等級與質(zhì)量評定方法由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員按照J(rèn)ohns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法[6]對納入的文獻(xiàn)以互盲的形式進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，如有異議通過討論達(dá)成共識或由第3名研究人員仲裁決定。等級評價(jià)分為Ⅰ~Ⅴ級：實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，Meta分析下的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)為Ⅰ級；類實(shí)驗(yàn)研究為Ⅱ級；非實(shí)驗(yàn)研究如調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究為Ⅲ級；臨床實(shí)踐指南、專家小組意見、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)為Ⅳ級；文獻(xiàn)綜述、專家意見、組織經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)為Ⅴ級。質(zhì)量評價(jià)分為a、b、c級：一致的、一般化的結(jié)果，樣本量大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，足夠的控制，明確的結(jié)論，基于全面的文獻(xiàn)檢索綜述的一致意見的高質(zhì)量文獻(xiàn)為a級；合理一致的結(jié)果，樣本量大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，較明確的結(jié)論、較全面的文獻(xiàn)綜述為質(zhì)量良好的b級；證據(jù)很少、結(jié)果不一致、樣本量不足、無法得出結(jié)論的低質(zhì)量文獻(xiàn)為c級。

1.3 提取文獻(xiàn)內(nèi)容閱讀全文后進(jìn)行資料提取，主要提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、文獻(xiàn)來源、出版日期、國家、證據(jù)類型、樣本量、研究對象、干預(yù)時(shí)間、具體干預(yù)措施、局限性、研究結(jié)果等。

1.4 擬定ICUAW集束化干預(yù)策略及咨詢問卷根據(jù)納入文獻(xiàn)的整理和評議結(jié)果，總結(jié)了包括6條Ⅰ級指標(biāo)，21條Ⅱ級指標(biāo)，16條Ⅲ級指標(biāo)，7條Ⅳ級指標(biāo)的ICUAW集束化干預(yù)策略。制定的咨詢問卷分為4個(gè)部分：前言，函詢表格，專家情況調(diào)查表，原始證據(jù)匯總表。其中，備選指標(biāo)重要性及可操作性程度按Likert 5級評分法并賦以分值，每條指標(biāo)下均設(shè)置開放性意見欄，以了解專家對未提及內(nèi)容的意見和建議。

1.5 通過德爾菲法進(jìn)行專家咨詢

1.5.1 成立研究小組研究小組由9名危重癥領(lǐng)域臨床、護(hù)理人員組成。碩士3人，在讀碩士2人，本科4人。主任護(hù)師1人，主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師2人，副主任醫(yī)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師2人。研究小組成員主要負(fù)責(zé)擬定咨詢問卷，確定咨詢專家，數(shù)據(jù)收集、整理歸納及分析，修訂咨詢問卷并對干預(yù)策略的確定進(jìn)行決策。

1.5.2 甄選咨詢專家并修訂干預(yù)策略本研究選取浙江省各地市14家三級甲等綜合性醫(yī)院長期（10年及以上）從事ICU臨床醫(yī)護(hù)工作、自愿參與本研究的25名專家進(jìn)行2輪的咨詢，咨詢專家平均年齡（45.19±4.94）歲，平均工作年限（22.52±6.22）年，且均為副主任及以上職稱。2輪的咨詢問卷均以親自發(fā)放或郵件咨詢的方式向?qū)＜液?，發(fā)放后7 d回收咨詢問卷，并對咨詢結(jié)果進(jìn)行整理歸納和統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)研究組集體評議后對各指標(biāo)進(jìn)行修訂，并編制下一輪咨詢問卷。

1.5.3 條目篩選標(biāo)準(zhǔn)本研究制定指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：同時(shí)滿足指標(biāo)重要性和可操作性賦值均數(shù)＞3.5，滿分比＞0.2，變異系數(shù)（CV）＜0.25。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對2輪專家咨詢所得的數(shù)據(jù)使用E xcel2003錄入，采用S P SS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。評價(jià)專家咨詢結(jié)果的可靠性：專家一般情況用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)描述；專家積極程度用問卷回收率表示；專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和滿分比表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。

2結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及評定結(jié)果初檢獲得1 011篇文獻(xiàn)，其他途徑未補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)剔重、初篩及復(fù)篩后最終納入42篇相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)等級與質(zhì)量評定結(jié)果：Ia級8篇，Ib級5篇，IIa級1篇，IIIa級1篇，IIIb級1篇，Va級13篇，Vb級13篇。

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度本研究第1輪發(fā)放問卷25份，回收21份，有效問卷21份，有效回收率為84%，有10位專家提出36條建設(shè)性意見。第2輪發(fā)放問卷21份，實(shí)際回收問卷20份，有效問卷20份，有效回收率為95%，有4名專家提出8條建議。經(jīng)歸納總結(jié)和評議后，按需采納。兩輪專家的積極性和權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度見表1。

表1兩輪專家的積極性和權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

2.3 ICUAW集束化干預(yù)策略的構(gòu)建首輪指標(biāo)重要性和可操作性賦值均數(shù)為2.62~4.86，滿分比為0.14~0.90，變異系數(shù)為0.07~0.35。第2輪咨詢問卷的指標(biāo)重要性和可操作性賦值均數(shù)為3.75~5.00，滿分比為0.25~1.00，變異系數(shù)為0.00~0.24。第2輪咨詢結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表2（Ⅲ、Ⅳ級指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果略）。經(jīng)過研究小組對2輪專家咨詢結(jié)果的評議，確定了包括6條Ⅰ級指標(biāo)，21條Ⅱ級指標(biāo)，16條Ⅲ級指標(biāo)，7條Ⅳ級指標(biāo)的ICUAW集束化干預(yù)策略。

表2第2輪咨詢結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（Ⅰ級、Ⅱ級指標(biāo)）

3討論

3.1 建立ICUAW集束化干預(yù)策略的重要意義

循證護(hù)理是當(dāng)今護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢，本研究遵循循證護(hù)理理念，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取高質(zhì)量護(hù)理證據(jù)[7-13]。同時(shí)，經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)域知名專家的2輪論證而確立，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性。ICUAW集束化干預(yù)策略的構(gòu)建，突破了傳統(tǒng)單一護(hù)理措施的模式，將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，有助于為患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，縮短ICUAW患者入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間、有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，真正解決臨床實(shí)際問題，提升患者及家屬滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧，具有一定的經(jīng)濟(jì)和社會效益。ICUAW集束化干預(yù)策略的構(gòu)建可為從事ICU臨床護(hù)理工作的同行提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

3.2 研究結(jié)果的可靠性分析本研究所甄選的專家為浙江省各地市三級甲等綜合性醫(yī)院危重癥臨床、護(hù)理方向的權(quán)威人士，在本領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)造詣。專家的一般情況，包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等結(jié)構(gòu)的分析結(jié)果表明專家具有良好的代表性和可靠性。專家入選人數(shù)符合德爾菲法一般專家人數(shù)15~50名的要求。2輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為84%和95%，且在咨詢過程中，眾多專家對本研究提出了建設(shè)性的意見和建議，說明專家對本研究的積極性高。專家權(quán)威系數(shù)為0.88和0.90，均>0.70，表明專家權(quán)威程度高。變異系數(shù)均<0.25，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.193~0.332，P<0.01，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果基本可取。

3.3 指標(biāo)的修訂

3.3.1 刪除的指標(biāo)2輪專家咨詢結(jié)果顯示，晚期腸外營養(yǎng)（1周后）[9]（變異系數(shù)=0.30）、互動(dòng)視頻游戲[14]（滿分比=0.14）、下肢腳踏車訓(xùn)練[15]（可操作性賦值均數(shù)=2.62）、視動(dòng)圖刺激干預(yù)[16]（變異系數(shù)=0.35）這幾個(gè)指標(biāo)不符合本研究制定的指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，說明專家對上述指標(biāo)存在分歧，經(jīng)研究小組評議后剔除上述不符合要求的指標(biāo)。3.3.2新增的指標(biāo)在第1輪的專家咨詢中，有專家指出根據(jù)Ⅰ級指標(biāo)“避免過度鎮(zhèn)靜”，建議增加合理約束的內(nèi)容，研究小組討論后認(rèn)為，為確?；颊甙踩?，有必要對降低鎮(zhèn)靜劑劑量的ICUAW患者采取適當(dāng)?shù)募s束，予以采納。另有專家指出行呼吸機(jī)輔助呼吸的ICUAW患者應(yīng)盡可能保留自主呼吸的參與，使膈肌及其他肋間肌得以主動(dòng)鍛煉，避免依賴衰弱，經(jīng)研究小組討論后增加指標(biāo)“機(jī)械通氣患者早期行自主呼吸模式鍛煉（病情允許的情況下）”。

3.3.3 修改的指標(biāo)有專家認(rèn)為“盡早腸內(nèi)營養(yǎng)的供給”應(yīng)寫明盡早的具體時(shí)間，以便于臨床實(shí)施，經(jīng)研究小組討論后將指標(biāo)“適量供給腸內(nèi)營養(yǎng)”修改為“早期（24~48 h內(nèi)）按需供給腸內(nèi)營養(yǎng)”。有專家認(rèn)為Ⅱ級指標(biāo)“評估患者病情、肌力及認(rèn)知狀態(tài)”改成“評估患者病情、認(rèn)知、神經(jīng)反射及肌力狀態(tài)”，小組討論認(rèn)為神經(jīng)反射的評估有助于醫(yī)護(hù)人員更合理地選取分階段鍛煉方式，故予以采納。

3.4 指標(biāo)可操作性的爭議本研究中，專家對部分指標(biāo)的可操作性意見一致性不高，可能是受專家經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院設(shè)備差異的影響。如在第1輪咨詢中，有多數(shù)專家認(rèn)為，由于目前國內(nèi)ICU護(hù)理人員短缺，“懸吊運(yùn)動(dòng)療法”及“下肢腳踏車訓(xùn)練”較難實(shí)施，建議剔除或修改，但是，也有一部分專家認(rèn)為此種鍛煉方式可以實(shí)施，同時(shí)賦予5分的可操作性分值。最終，經(jīng)小組討論認(rèn)為鑒于國內(nèi)大多數(shù)ICU臨床實(shí)際情況，沒有將上述指標(biāo)納入本策略當(dāng)中。

3.5 本研究的局限性和展望本研究構(gòu)建了一套ICUAW集束化干預(yù)策略，但由于研究小組自身知識水平、經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際條件等的不足，文獻(xiàn)的檢索可能會存在遺漏，對某些問題的探究可能存在偏差，且未對本策略進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。因此，在今后的工作中擬將該干預(yù)策略用于臨床護(hù)理實(shí)踐，以檢驗(yàn)該策略的有效程度，并對其做進(jìn)一步的補(bǔ)充和完善。

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Study on establishing bundle intervention strategies of ICU-acquired weakness on the basis of evidence-based practice

J iang Qin1，Xu Lingfen2，Li M in2，Zhou Qing2//1.Nursing Department of Huzhou University，Huzhou Zhejiang 313000，China；2.Huzhou Central Hospital，Huzhou Zhejiang 313000，China

ObjectiveTo establish a bundle of ICU-acquired weakness intervention strategies suitable for China's national conditions，in order to provide reference for clinical ICU-acquired weakness patient.M ethodsUsing the evidence-based methods to data retrieval，literature screening and quality evaluation，draw ing up the ICU-acquired weakness intervention strategies，and then using the Delphi technique to do the two rounds of consultation for 25 critical care experts.ResultsThe constructed strategies were incorporated 6 first grade indexes，21 second grade indexes，16 third grade indexes and 7 forth grade indexes.The response rate of two rounds'questionnaire was 84%and 95%;the expert authority score was 0.88 and 0.90;the coefficient of variation（CV）was range in 0.00~0.24;the harmonious coefficient（W）was 0.193~0.332，P<0.01.ConclusionsThe prelim inarily established intervention strategies of ICU-acquired weakness was reliable，and could provide some degree guidance for clinical nursing.

ICU-acquired weakness;bundle care;evidence-based nursing;Delphi technique;establish index

R 473.6

A

1671-9875（2017）05-0403-05

姜勤（1991-），女，本科，碩士在讀，護(hù)師.

2016-12-05

徐玲芬，浙江省湖州市中心醫(yī)院

浙江省湖州市科技局公益性應(yīng)用研究項(xiàng)目，編號：2016GYB26