李仁云　熊章津　張苗苗

[摘要]目的探討社區(qū)自愿者式同伴教育對(duì)心房顫動(dòng)患者服藥依從性、TNR達(dá)標(biāo)率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。方法選取48例心房顫動(dòng)患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各24例，患者入院時(shí)均參與醫(yī)務(wù)人員舉辦的健康教育和心理指導(dǎo)活動(dòng)，在此基礎(chǔ)上，出院后觀察組接受社區(qū)志愿者同伴提供的指導(dǎo)服務(wù)，比較兩組患者服藥依從性、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量值（INR）達(dá)標(biāo)情況、抗凝藥物不良反應(yīng)的差異。結(jié)果觀察組服用抗凝藥物完全依從性（37.50%）明顯高于對(duì)照組（16.67%），觀察組依從比例（79.17%）明顯高于對(duì)照組（54.17%）。觀察組INR達(dá)標(biāo)率（83.33%）明顯高于對(duì)照一組（58.33%）。觀察組抗凝藥物不良反應(yīng)主要為出血的發(fā)生率（12.50%）低于對(duì)照組（20.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論同伴教育有利于提高心房顫動(dòng)患者服藥依從性，利于INR的達(dá)標(biāo)，減少抗凝藥物不良反應(yīng)，是一種有效、可行的健康教育形式。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)志愿者；同伴教育；心房顫動(dòng)；依從性

中圖分類號(hào)：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0158-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.26

心房顫動(dòng)是臨床上常見的一種心律失常藥物，是腦栓塞的高危因素，規(guī)律運(yùn)用抗凝藥物華法林，可有效降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。但抗凝藥物運(yùn)用時(shí)個(gè)體差異大，出血風(fēng)險(xiǎn)難以評(píng)估，需定期頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量值（International Normalized Ratio，INR），這就導(dǎo)致患者服藥依從性下降，很難長(zhǎng)期堅(jiān)持，從而影響藥物治療效果，增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。同伴教育是指與被教育人群相同特點(diǎn)、相同經(jīng)歷，并由掌握一定知識(shí)的人對(duì)他們提供一定支持與服務(wù)，患者在同伴的教育、支持與督導(dǎo)中，自我成長(zhǎng)，同伴教育者也在助人自助的過程中共同提高對(duì)疾病的自我管理能力。同伴教育在很多慢性病中取得了明顯效果，但是在心房顫動(dòng)患者中的報(bào)道不多見，本研究運(yùn)用同伴教育對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：從2014年10月至2016年3月，選取十堰市大型社區(qū)的心房顫動(dòng)患者，年滿18周歲，明確診斷為心房顫動(dòng)且病程>6個(gè)月，均服用華法林鈉（奧立安藥廠，H20110108）治療。初中以上文化水平，有一定的閱讀能力，排除言語溝通障礙、惡性腫瘤、肝腎功能異常、心功能不全、不能配合本研究的患者；按性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病配對(duì)成組后再隨機(jī)數(shù)字法原則分成觀察組及對(duì)照組，兩組患者服藥依從性、不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意3Z（均P>0.05），且兩組患者由相同醫(yī)護(hù)人員操作，見表1。

1.2方法：觀察組及對(duì)照組均參與醫(yī)務(wù)人員組織的健康教育講座，包括治療期間注意事項(xiàng)，心房顫動(dòng)的誘因、病因和預(yù)后，同時(shí)進(jìn)行抗凝治療的宣教。觀察組除參加對(duì)照組的活動(dòng)外，根據(jù)計(jì)劃開展同伴教育。

1.2.1同伴教育志愿者小組的建立及培訓(xùn)，符合以下情況者參加培訓(xùn)：①已被確診為心房顫動(dòng)，病程>6個(gè)月；②為人熱情，樂于助人，自愿參與，有較充裕的業(yè)務(wù)時(shí)間；③表達(dá)能力強(qiáng)，具備一定文化程度；④有一定組織及管理能力。將符合同伴教育小組條件的人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。將培訓(xùn)過的人員進(jìn)行理論及相關(guān)考試后前5名確定為同伴教育小組成員，4名正式1名替補(bǔ)。

1.2.2同伴教育的主要內(nèi)容：①如何進(jìn)行心理疏導(dǎo)；②如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)；③如何體重監(jiān)測(cè)；④如何活動(dòng)頻率及活動(dòng)量；⑤如何進(jìn)行服藥指導(dǎo)；⑥如何識(shí)別病情加重的臨床表現(xiàn)；⑦如何預(yù)防疾病的誘因；⑧如何限鹽及限水。

1.2.3同伴教育的形式：采用集體經(jīng)驗(yàn)交流、講課、家訪等多種形式的活動(dòng)，每?jī)芍芘e行一次活動(dòng)，圍繞1～2個(gè)主題活動(dòng)，由2名主治以上醫(yī)師及志愿者小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)做好記錄并解決問題，2個(gè)月后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo)：（1）用藥依從性：完全依從是指：按時(shí)服藥，能根據(jù)隨訪時(shí)間定期復(fù)查INR，部分依從：是指需要通過反復(fù)宣教才會(huì)完成定期監(jiān)測(cè)；有兩次及以下未監(jiān)測(cè)者。不依從是指：未進(jìn)行隨訪的患者。（2）INR達(dá)標(biāo)情況：目前公認(rèn)的華法林抗凝達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為：INR控制在2.0～3.0的范圍內(nèi)，其可明顯降低出血的危險(xiǎn)性。觀察記錄并評(píng)估兩組患者服藥后INR達(dá)標(biāo)情況。（3）不良反應(yīng)：主要為皮膚、消化道及泌尿系統(tǒng)等臟器異常出血的發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Y²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1本文采用社區(qū)志愿者式同伴教育，觀察組服用抗凝藥物完全依從性（37.50%）明顯高于對(duì)照組（16.67%），觀察組依從比例（79.17%）明顯高于對(duì)照組（54.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2抗凝治療效果（INR值）：觀察組中有20例患者INR達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率為83.33%，1例患者INR<2.0，3例患者INR>3.0。對(duì)照組有14例患者INR達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率為58.33%，5例患者INR>3.0，5例患者INR均<2.0。觀察組INR達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3不良反應(yīng)：觀察組堅(jiān)持服用華法林的患者有2例出現(xiàn)少量鼻腔出血，INR值分別為2.54和2.83，均為男性，年齡分別為73歲和68歲，另外有1例患者出現(xiàn)肉眼血尿，調(diào)整華法林劑量，沒有停藥，血尿消退。對(duì)照組中有5例患者出現(xiàn)鼻腔出血、牙齦出血等，有3例患者因消化道出血及肉眼血尿，其INR值分別為：3.32、3.67、3.10，藥物減量后有1例患者仍有消化道出血，故停止服藥。藥物減量的患者中有1例（4.17%）發(fā)生缺血性腦卒中。觀察組抗凝藥物異常出血的發(fā)生率（12.50%）低于對(duì)照組（20.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

心房顫動(dòng)是內(nèi)科常見的心律失常，其發(fā)生率占所有人群的1%，40歲以上人群心房顫動(dòng)的發(fā)生率達(dá)25%。心房顫動(dòng)是腦卒中的高危因素，規(guī)律抗凝治療是有效降低腦栓塞的主要方法，使用抗凝藥物治療的同時(shí)需多次監(jiān)測(cè)凝血功能，尤其是INR指標(biāo)了解病情，容易降低患者依從性。為增加宣教程度，提升患者抗凝治療的主動(dòng)性和積極性，有效抗凝，我科在社區(qū)組織開展志愿者式同伴教育以提高患者對(duì)抗凝藥物的依從性。

志愿者式同伴教育是從社區(qū)中選擇善于溝通交流、心房顫動(dòng)病情穩(wěn)定、服藥依從性較好的患者作為同伴教育志愿者，在進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)后，組織志愿者定期在本社區(qū)開展同伴教育，從患者的角度分享心房顫動(dòng)的用藥治療經(jīng)驗(yàn)、宣傳相關(guān)知識(shí)、或隨同醫(yī)師探視社區(qū)心房顫動(dòng)患者。這充分顯示出同伴教育的重要性。

這種志愿者式教育模式的主要作用是：（1）志愿者同伴教育增加治療的主動(dòng)性，篩選出來的志愿者，擁有一定的可信度及責(zé)任感，有模范帶頭的作用，其將直接影響對(duì)象的學(xué)習(xí)效果。當(dāng)同伴教育者具備一定可信度時(shí)，教育對(duì)象更愿意接納建議，最后引起相關(guān)態(tài)度、信念和行為的改變。而且不受時(shí)間及地點(diǎn)的限制，方法靈活。（2）增加患者信任感，同伴教育志愿者由于與患者有共同的疾病經(jīng)歷，相同的痛苦和困惑，能深刻體會(huì)患者的心境，相互分享治療經(jīng)驗(yàn)及方法，在向患者做指導(dǎo)時(shí)容易引起患者共鳴，得到患者的信任。（3）增加約束力：團(tuán)體之間患者相互交通溝通、相互監(jiān)督約束，有利于加強(qiáng)疾病的自我管理，增強(qiáng)患者的尊醫(yī)行為，系統(tǒng)規(guī)范的用藥。（4）相互影響，增加治療的信心：居住在相同的社區(qū)，文化背景相似，針對(duì)同樣的健康問題，同伴教育者可通過良好的自我管理行為收獲健康的身體，獲得了治療的信心，對(duì)于教育對(duì)象來說起到激勵(lì)的作用，配合治療，可提高用藥依從性。