姜穎，韋云飛

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400038；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530007)

蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病診斷與治療

姜穎1，韋云飛2

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400038；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530007)

目的：總結(jié)蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，探討可行的診療策略。方法：回顧性分析7例蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果及療效。結(jié)果：7例患者流行病史均陽(yáng)性，亞急性起病，頭痛為主要首發(fā)癥狀(5例)；血嗜酸性粒細(xì)胞增高3例，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高6例，蛋白增高5例，血清及腦脊液抗囊尾蚴抗體均為陽(yáng)性；7例頭顱MRI共發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔病灶18個(gè)，其中小囊型10例、花簇狀7例、大囊型1例。5例單用阿苯達(dá)唑治療，2例阿苯達(dá)唑聯(lián)合吡喹酮治療，2例行V-P手術(shù)解除顱高壓癥狀。2例聯(lián)合用藥病灶較治療前減少。5例單藥治療，其中2例驅(qū)蟲治療3～4次后病灶開始減少，另外3例驅(qū)蟲治療2次病灶無變化。結(jié)論：蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲臨床及影像學(xué)有特征性改變，阿苯達(dá)唑治療有效，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。

蛛網(wǎng)膜型神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲?。伙B內(nèi)高壓；磁共振成像

腦囊蟲病是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染疾病[1]，根據(jù)囊蟲寄生部位的不同，腦囊蟲可分為：腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、蛛網(wǎng)膜型、脊髓型、混合型[2]。臨床上，累及蛛網(wǎng)膜下腔、腦底池等部位的蛛網(wǎng)膜型占腦囊蟲病總患病率的0%～43.8%[3]，以墨西哥等拉丁美洲地區(qū)報(bào)道較多[4]。因其可引起危及生命的顱內(nèi)高壓，也可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、癲癇、肢體活動(dòng)障礙等，藥物治療反應(yīng)差，故稱為惡性腦囊蟲病[5]。國(guó)內(nèi)有蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲報(bào)道，多為散在的病例[6-8]。因其癥狀多樣性[5]，免疫學(xué)檢測(cè)方法與其他類型腦囊蟲感染無差異[1]，影像學(xué)容易和腫瘤、結(jié)核等混淆[9-10]，現(xiàn)有的治療方案療效不一。本文通過對(duì)7例蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)探討可行的診治方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年9月至2016年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的7例蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果及療效情況。7例患者均為男性，平均(46.14±7.86)歲，病程(3±2.2)年。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀符合腦囊蟲病損害，排除其他原因所致神經(jīng)功能缺失；(2)血清或者腦脊液中酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)探測(cè)豬囊尾蚴特異性IgG陽(yáng)性；(3)神經(jīng)影像學(xué)提示包囊分布于蛛網(wǎng)膜下腔。所有納入對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷為其他腦膜損害疾?。?2)輔助檢查不支持腦囊蟲病診斷；(3)拒絕簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

7例患者行血嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)、ELISA法測(cè)血及腦脊液抗囊尾蚴抗體、腦脊液常規(guī)、生化及大便查蟲卵檢查。血嗜酸性粒細(xì)胞增高3例(42.8%)；腦脊液壓力增高7例(100%)，平均壓力225(范圍180～320 mmH20)；腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高6例(85.7%)，平均白細(xì)胞數(shù)目(47.42±43.1)個(gè)/mm3；腦脊液蛋白增高5例(71.4%)，平均蛋白水平(536.19±302.53)mg/L。7例血清及腦脊液抗囊尾蚴抗體均為陽(yáng)性。1例(例6)有排節(jié)片史，大便找蟲卵陽(yáng)性(表2)。

表1 患者一般情況及病史特點(diǎn)

表2 7例患者實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 包囊數(shù)目及分布 7例病例完善頭顱MRI檢查(T1、T2、FLAIR序列、T1增強(qiáng)序列)，共發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔包囊18個(gè)，分為普通小囊型和特殊類型(花簇狀和大囊型)。其中小囊型10例(55.5%)，主要分布于大腦凸面腦溝、縱裂池及側(cè)裂池；花簇狀7例(38.9%)，分布于基底池、四疊體池；大囊型1例(5.5%)，分布于小腦前池。

2.2.2 小囊型包囊特點(diǎn) 單囊直徑在1 cm以內(nèi)，見于大腦凸面腦溝、大腦縱裂池及側(cè)裂池等處包囊，其中活蟲期病灶10個(gè)，病灶呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)的小囊結(jié)構(gòu)，大小0.5～1 cm，囊內(nèi)可見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)附壁頭節(jié)，周圍無水腫區(qū)域，囊壁薄且無強(qiáng)化。退變死亡期病灶8個(gè)，早期可見病灶內(nèi)頭節(jié)尚存，囊周出現(xiàn)水腫帶，囊壁厚出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)，后期頭節(jié)消失，囊內(nèi)容物在呈等T1、長(zhǎng)T2狀，周圍水腫帶明顯，增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形強(qiáng)化。見圖1。

2.2.3 特殊類型包囊特點(diǎn) (1)花簇狀包囊：見于基底池及四疊體池處，包囊呈薄壁囊性相互融合“花簇狀”，包囊大小1.0～4.9 cm，囊壁不顯影或者部分顯影，各序列均未見頭節(jié)顯影，基底池包囊可見基底部腦膜有強(qiáng)化，容易合并腦積水出現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張。見圖2A、圖3。(2)大囊型包囊囊型：?jiǎn)文抑睆綖?.0～3.5 cm，則稱為大囊型包囊，可見于小腦前池，壁菲薄無強(qiáng)化，周圍無水腫帶，可見附壁結(jié)節(jié)。見圖2C。

2.3 治療及療效

藥物方案：阿苯達(dá)唑療法(阿苯達(dá)唑20 mg/(kg·d)連續(xù)治療12 d為1個(gè)療程)，吡喹酮療法(總量180 mg/kg，9 d為1個(gè)療程)。每隔3個(gè)月進(jìn)行1個(gè)療程治療。病例5在第2個(gè)療程驅(qū)蟲治療期間曾出現(xiàn)1次全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，經(jīng)地西泮靜推后緩解，未再次發(fā)作。2例因腦積水行腦室腹腔分流術(shù)(V-P術(shù))，見表3。

表3 7例患者治療方案及療效

3 討論

蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病中，包囊的直接壓迫、梗阻及產(chǎn)生的炎性腦脊液是發(fā)病的主要機(jī)制。頭痛是蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲最常見的首發(fā)癥狀，可伴有惡心、視物模糊、視乳頭水腫等，大部分與顱高壓有關(guān)[11-12]。本組1例患者出現(xiàn)同向性偏盲，MRI在基底池處發(fā)現(xiàn)包囊，考慮包囊壓迫視交叉所致。此外，腦橋小腦角池處包囊壓迫可導(dǎo)致三叉神經(jīng)麻痹[13]，鞍上池包囊壓迫垂體致激素分泌異常[14]，部分患者可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、肌張力異常等癥狀，與慢性腦積水引起的中腦上部、間腦等結(jié)構(gòu)受壓有關(guān)[15]。認(rèn)知障礙多為可逆性，本文中1例認(rèn)知障礙患者經(jīng)藥物聯(lián)合VP分流術(shù)后癥狀有改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。宿主對(duì)寄生物強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)可誘發(fā)癲癇發(fā)作[12]，本組2例合并癲癇發(fā)作以局灶性發(fā)作為主，不伴有明顯意識(shí)障礙。1例在驅(qū)蟲過程有可出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作伴意識(shí)喪失，在以往病例中也有報(bào)道[1]，可能與藥物致包囊破壞釋放大量抗原物質(zhì)釋放有關(guān)[16]。

囊蟲感染患者可出現(xiàn)血清嗜酸性粒細(xì)胞增多，但并無診斷特異性[5]。通過合理的免疫學(xué)檢測(cè)方法[如ELISA法探測(cè)囊尾蚴特異性體或抗原，酶聯(lián)免疫印記法(EITB)探測(cè)囊蟲抗體等]可以判定患者存在囊蟲感染可能，但無法準(zhǔn)確判定感染部位[5]。文獻(xiàn)稱患者血清學(xué)抗原和腦脊液抗原均為陽(yáng)性，則高度懷疑蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病[5,17]。大便找蟲卵陽(yáng)性率低，本文僅1例陽(yáng)性，ELISA法或者PCR探測(cè)糞便中囊尾蚴特異性抗原能提高糞便診斷的陽(yáng)性率，可用于囊蟲病篩查[5]。

神經(jīng)影像學(xué)在蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病診斷中極為重要，頭顱MRI對(duì)軟組織顯影清晰，在蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病診斷較CT更敏感[9]。腦囊蟲病的影像學(xué)診斷包括包囊部位、大小、頭節(jié)存否、囊壁厚薄、有無強(qiáng)化及周圍水腫帶等,可將腦囊蟲分為活蟲期、退變死亡期、鈣化期等，其中頭節(jié)消失是囊蟲死亡的重要特征，腦凸面腦溝內(nèi)、縱裂池內(nèi)包囊可見典型的分期表現(xiàn)，而特殊類型包囊無典型分期特點(diǎn)。小的花簇狀包囊內(nèi)可見模糊頭節(jié)，而包囊直徑超過2 cm后無頭節(jié)顯影，大囊性未見頭節(jié)顯影，推斷特殊類型包囊可能為蟲體進(jìn)入退變期或者死亡期的表現(xiàn)。腦膜強(qiáng)化提示腦膜炎性表現(xiàn)，包囊直徑較小的花簇狀包囊多與周圍炎性腦膜粘連，可出現(xiàn)受累腦膜強(qiáng)化，而大囊性包囊無論囊壁或腦膜均無強(qiáng)化表現(xiàn)，文獻(xiàn)中提及大囊型包囊內(nèi)多有不完全分隔，故推測(cè)花簇狀包囊可能為大囊型包囊前期表現(xiàn)[9]。蛛網(wǎng)膜囊腫主要以單發(fā)為主，少見成簇狀分布，患者多無頭痛及神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀[9]。而結(jié)核瘤患者多有腦外結(jié)核表現(xiàn)，結(jié)核瘤多為厚壁囊腫，釓增強(qiáng)序列上多有環(huán)形強(qiáng)化影像[9]。轉(zhuǎn)移瘤一般多發(fā)，多分散分布，腦實(shí)質(zhì)可見受累，增強(qiáng)序列可見不均勻強(qiáng)化[9]。

阿苯達(dá)唑和吡喹酮是腦囊蟲病常見的驅(qū)蟲藥物，其中吡喹酮?dú)⑾x效果明顯，但與激素聯(lián)用，血藥濃度會(huì)降低，阿苯達(dá)唑具有作用溫和、在腦脊液中滲透性好、不受藥物相互作用影響等優(yōu)點(diǎn)[18]。本組7例病例使用驅(qū)蟲治療后臨床癥狀多有改善，但聯(lián)合用藥者影像學(xué)改善較單藥治療明顯。研究[19]顯示阿苯達(dá)唑聯(lián)合吡喹酮在治療多囊并存的腦囊蟲病患者中效果優(yōu)于高劑量單藥治療，且藥物副作用并未增加，提示對(duì)于單藥效果不理想的蛛網(wǎng)膜下腔腦囊蟲病患者可嘗試聯(lián)合用藥。此外在同樣單藥治療的患者中，更長(zhǎng)療程治療的患者影像學(xué)改善明顯，提示蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病藥物治療可能需要較長(zhǎng)時(shí)間。此外，在蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病合并認(rèn)知障礙，排除其他原因所致認(rèn)知損害可考慮使用V-P術(shù)，通過降低顱內(nèi)壓導(dǎo)致改善認(rèn)知的療效[15]。

蛛網(wǎng)膜型腦囊蟲病臨床癥狀多變，有流行病史陽(yáng)性的頭痛患者，應(yīng)積極完善腦脊液及血清囊尾蚴特異性抗體篩查，聯(lián)合神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)可進(jìn)一步明確診斷。藥物治療上阿苯達(dá)唑治療有效，聯(lián)合用藥效果更優(yōu)。

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(學(xué)術(shù)編輯：劉云)

Diagnosis and treatment of subarachnoid neurocysticercosis

JIANG Ying1,WEI Yun-fei2

(DepartmentofNeurology,1.TheFirstAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038；2.TheSecondAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530007,Guangxi,China)

Objective：To summarize the clinical and imaging features of subarachnoid neurocysticercosis and to explore the diagnosis and treatment stategy.Methods: Clinical manifestations,imaging findings and efficacy of 7 cases with subarachnoid neurocysticercosis were analyzed retrospectively.Results: 7 cases of patients with epidemic history were positive,subacute onset ,the headache as the main symptom (5 cases),blood eosinophilia increased 3 cases,cerebrospinal fluid leukocyte counts increased 6 cases,protein increased 5 cases,serum and CSF anti cysticercus antibodies were positive.7 cases of cranial MRI were found in the subarachnoid space 18 lesions,above all,10 were utricle type,7 were racemose form and 1 was large cystic form.5 cases got a treatment of albendazole and the other 2 cases got a combination of albendazole and praziquantel and were treated with V-P.The lesions in 2 cases of combined medication were less than before treatment.5 cases of single drug treatment,of which,2 cases of lesions were less than before after 3-4 course treatment,and the other 3 cases had no change in the treatment of the 2 lesions.Conclusion: The clinical and imaging finding of subarachnoid neurocysticercosis have characteristic change,albendazole is effective and can be combined with medication when necessary.

Subarachnoid neurocysticercosis;Intracranial hypertension;MRI

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.008

2016-12-12

姜穎(1989-)，女，碩士。

韋云飛，E-mail：cqjying89@163.com

時(shí)間：2017-5-5 16∶46

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1646.016.html

1005-3697(2017)02-0182-04

R532.3

A