陳 瑩，陳 蕾，李克清，張廷蘭，黃 惠

(四川省德陽(yáng)市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽(yáng) 618000)

ICU機(jī)械通氣患者急性胃腸損傷的調(diào)查研究

陳 瑩，陳 蕾，李克清，張廷蘭，黃 惠

(四川省德陽(yáng)市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽(yáng) 618000)

目的 探討有創(chuàng)機(jī)械通氣患者急性胃腸損傷(AGI)發(fā)生情況及與患者預(yù)后的關(guān)系。方法 2015年3月至2016年7月我院ICU收治的非胃腸道疾病患者135例，其中機(jī)械通氣組96例，一般治療組39例。比較兩組AGI的發(fā)生率，并觀察機(jī)械通氣組中發(fā)生AGI和未發(fā)生AGI患者的年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率。結(jié)果 96例機(jī)械通氣患者，發(fā)生AGI有41例，發(fā)生率42.7%，其AGI發(fā)生率高于未使用機(jī)械通氣患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。機(jī)械通氣組患者發(fā)生AGI的患者入ICU首日 APACHE Ⅱ評(píng)分、最高SOFA評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及死亡率均高于未發(fā)生AGI的患者(P< 0.05)。結(jié)論 機(jī)械通氣患者AGI發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

機(jī)械通氣；急性胃腸損傷；預(yù)后

重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視，研究[1]指出，50%的重癥患者機(jī)械通氣期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙。近年相關(guān)研究證實(shí)[2]，胃腸功能障礙是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 歐洲危重病學(xué)會(huì)于(ESICM)2012年提出了急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)概念、分級(jí)及治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前有關(guān)機(jī)械通氣患者AGI的流行病學(xué)資料較少，本研究就2015年3月至2016年7月ICU收治的行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者AGI發(fā)生的情況及預(yù)后做一統(tǒng)計(jì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月至2016年7月我科收治的非胃腸道疾病患者135例，其中行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療超過48 h的患者96例為機(jī)械通氣組，未行有創(chuàng)機(jī)械通氣且入住ICU時(shí)間超過48 h的患者39例為一般治療組。機(jī)械通氣組均為經(jīng)口氣管插管或氣管切開患者，男60例，女36例，年齡25～92歲[(67.6±15.2)歲]，包括腦血管意外或顱腦損傷48例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期或肺部感染29例，心肺復(fù)蘇術(shù)后(非心臟疾病引起)7例，復(fù)合外傷6例，心臟疾病3例，有機(jī)磷中毒2例，神經(jīng)肌肉疾病1例。一般治療組男27例，女12例，年齡44～92歲[(67.5±14.9)歲]，包括腦血管意外或顱腦損傷13例，復(fù)合外傷13例，COPD或肺部感染6例，癲癇3例，惡性腫瘤2例，心臟疾病1例，腎周圍炎1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：放棄治療自動(dòng)出院預(yù)后不明患者。

1.2 方法 AGI 診斷參照《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南》[3]標(biāo)準(zhǔn)。AGI分為4級(jí)：①AGI I級(jí)(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn))。指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀；②AGI II級(jí)(胃腸功能不全)。胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但還沒有影響到患者的全身情況；③AGI Ⅲ級(jí)(腸功能衰竭)。胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善；④AGI IV級(jí)(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能)。AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有多臟器功能不全和休克。觀察比較：①機(jī)械通氣組與一般治療組患者的年齡、性別、AGI發(fā)生率；②機(jī)械通氣組內(nèi)發(fā)生AGI與未發(fā)生AGI患者以及不同等級(jí)AGI患者的年齡、性別、入ICU首日的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、最高SOFA評(píng)分、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩分析采用LSD法，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AGI發(fā)生率比較 兩組年齡及性別無明顯差異。96例機(jī)械通氣患者，發(fā)生AGI有41例，發(fā)生率42.7%。39例一般治療組患者，發(fā)生AGI有8例，發(fā)生率20.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 機(jī)械通氣組和一般治療組患者臨床資料分析

2.2 機(jī)械通氣組發(fā)生AGI與未發(fā)生AGI患者的比較 發(fā)生AGI者與未發(fā)生AGI者年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生AGI的患者入ICU首日 APACHE Ⅱ評(píng)分、最高SOFA評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及死亡率均高于未發(fā)生AGI的患者(P< 0.05)。見表2。

表2 機(jī)械通氣組患者臨床資料分析

2.3 不同級(jí)別AGI患者的比較 96例機(jī)械通氣發(fā)生AGI 有41例，發(fā)病率42.7%。其中AGI I級(jí)15例(15.6%)；AGI Ⅱ級(jí)24例(25%)；AGI Ⅲ級(jí)2例(2.1%)；AGI Ⅳ級(jí)0例(0.0%)。不同級(jí)別患者在年齡及性別、首日APACHE Ⅱ評(píng)分、首日SOFA評(píng)分及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AGI I、Ⅱ級(jí)患者的最高SOFA評(píng)分明顯低于AGI Ⅲ級(jí)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而AGI I級(jí)與Ⅱ級(jí)間最高SOFA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 機(jī)械通氣組不同AGI級(jí)別患者臨床資料分析

3 討論

機(jī)械通氣是目前ICU危重患者的一個(gè)極其重要的治療手段，需行機(jī)械通氣的患者多存在缺氧狀況，而胃腸道是對(duì)缺血缺氧最為敏感的器官。研究顯示，行機(jī)械通氣的危重患者極易發(fā)生胃腸道功能障礙[4]，此時(shí)腸道黏膜屏障受損可導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素移位進(jìn)入血液系統(tǒng)引起菌血癥，誘發(fā)多器官功能障礙。胃腸道黏膜的缺血缺氧通常是胃腸道功能障礙發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)[4]。本組資料也顯示使用機(jī)械通氣患者AGI的發(fā)生率比未使用機(jī)械通氣患者的AGI發(fā)生率增高。

研究顯示，重癥機(jī)械通氣患者的胃腸道功能障礙發(fā)生率可達(dá)40%以上[5]。本研究96例行機(jī)械通氣患者中，42.7%患者發(fā)生了急性胃腸損傷。金文揚(yáng)等[6]認(rèn)為，胃腸道功能對(duì)臨床預(yù)后有決定性作用。法國(guó)一項(xiàng)多中心研究表明，伴發(fā)胃腸動(dòng)力障礙的患者在ICU的平均滯留時(shí)間較無胃腸動(dòng)力障礙者長(zhǎng)5天，前者死亡率也明顯高于后者。本研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生AGI患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率均較未發(fā)生AGI患者顯著提高。ICU 住院患者中，患者病情越重，越容易出現(xiàn)胃腸損傷，說明 AGI 的發(fā)生與病情的危重程度密不可分[7]。APACHE Ⅱ評(píng)分是目前 ICU 常用的病情評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)方法[7]。患者病情越重，APACHEⅡ評(píng)分越高。我們研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)生AGI患者首日APACHE Ⅱ評(píng)分高于未發(fā)生AGI的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前公認(rèn)胃腸功能障礙是多器官功能障礙綜合征的重要組成部分及發(fā)源地，SOFA評(píng)分的目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展，隨著器官衰竭數(shù)目的增加，SOFA的評(píng)分隨之增高。本研究顯示，發(fā)生AGI患者與未發(fā)生AGI患者的首日SOFA評(píng)分無明顯差異，但最高SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明胃腸功能損傷更易合并甚至導(dǎo)致其他器官功能損傷。

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)不同AGI分級(jí)患者APACHEⅡ及SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著AGI等級(jí)升高，患者死亡率增加。但本研究無AGI Ⅳ級(jí)病例，不同分級(jí)AGI患者的首日APACHEⅡ及SOFA評(píng)分、死亡率無明顯差異，分析其原因可能與本研究病例較少有關(guān)，也可能與本研究病例早期進(jìn)行了積極的救治，患者病情有所緩解，從而防止病情繼續(xù)惡化引起的胃腸功能障礙有關(guān)。提示研究急性胃腸損傷分級(jí)對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估尚需更大樣本量。而在反映器官功能變化的最高SOFA評(píng)分方面，AGI Ⅲ級(jí)患者明顯高于其他，說明嚴(yán)重的胃腸功能損傷更易合并甚至導(dǎo)致其他器官功能損傷。

AGI分級(jí)在一定程度上量化了重癥患者胃腸道功能障礙的診斷，但目前AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床中尚未被大規(guī)模應(yīng)用，其實(shí)用性、準(zhǔn)確性及與患者預(yù)后的關(guān)系等仍有待進(jìn)一步研究。

綜上，機(jī)械通氣的危重病患者如出現(xiàn)急性胃腸損傷，多臟器功能障礙等將使病情進(jìn)一步加重。而機(jī)械通氣患者出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)無法表達(dá)，對(duì)AGI盡早識(shí)別診斷，并給予恰當(dāng)?shù)恼_處理措施，盡量減緩或避免AGI 的發(fā)生，可能對(duì)于降低危重癥患者死亡率具有重要的臨床意義。

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Research of acute gastrointestinal injury in ICU patients receiving mechanical ventilation

CHEN Ying,CHEN Lei,LI Ke-qing,ZHANG Ting-lan,HUANG Hui

德陽(yáng)重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目資助(編號(hào)：2015SZ019)

R605.9

B

1672-6170(2017)03-0117-03

2016-10-06；

2017-02-24)