王津惠，張 偉，馮永強(qiáng)，彭立紅

拔牙術(shù)后不良反應(yīng)的急診治療

王津惠，張 偉，馮永強(qiáng)，彭立紅

（Key words） 拔牙（tooth extraction）；不良反應(yīng)（adverse reactions）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)口腔健康需求的增長(zhǎng)，近年來拔牙手術(shù)的新技術(shù)和新器械不斷應(yīng)用于臨床，取得了良好的治療效果。然而，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的差異及患者存在某些全身性疾病等原因，很容易發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)，給患者帶來繼發(fā)的痛苦，甚至?xí)l(fā)醫(yī)患糾紛。筆者對(duì)天津某三甲醫(yī)院急診科收治的286例患者拔牙后二次急診治療的就診原因、臨床癥狀、拔牙時(shí)間和部位、治療方法等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇天津某三甲醫(yī)院2014-04至2016-04收治的拔牙后二次急診就診患者286例，男153例，女133例，男∶女=1.15∶1。年齡為21～73歲，平均（38.54±14.23）歲，其中21～40歲54例（18.88%）；41～60歲78例（27.27%）；＞60歲154例（53.85%）。拔牙后急診就診時(shí)間4～72 h，平均（17.5±9.58） h。拔牙部位：阻生智齒202例（70.63%），其中下頜智齒拔除186例，上頜智齒拔除16例；磨牙拔除64例（22.38%），其中死髓牙49例，牙周病15例；前牙拔除20例（6.99%），其中死髓牙17例，牙周病3例。

1.1.1 急診就診原因 （1）出血：拔牙1 h后傷口仍持續(xù)出血不能自愈，輕者拔牙創(chuàng)口持續(xù)滲血，重者傷口搏動(dòng)性出血。（2）腫脹：拔牙后24 h內(nèi)腫脹，或拔牙后24～72 h發(fā)生腫脹，嚴(yán)重者可并發(fā)頜面部蜂窩組織炎。（3）疼痛：拔牙后2～3 d出現(xiàn)疼痛，并向耳顳部放射，口服鎮(zhèn)痛藥物不能緩解，這種癥狀稱為干槽癥（局限性牙槽骨炎）。（4）組織損傷：術(shù)中損傷周圍組織，臨床常見為牙齦撕裂、牙槽骨骨裂、鄰牙破損或松動(dòng)、上腭或舌下區(qū)軟組織戳傷等。

1.1.2 基礎(chǔ)健康狀況 拔牙手術(shù)后二次急診就診患者的基礎(chǔ)健康狀況分布見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）拔牙術(shù)后4～72 h出現(xiàn)臨床認(rèn)定為拔牙傷口出血的病例；（2）4～72 h拔牙傷口組織異常腫脹、疼痛、張口受限的病例；（3）拔牙手術(shù)導(dǎo)致患牙周圍組織損傷的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：拔牙術(shù)后4 h內(nèi)傷口正常的微量滲血、輕度腫脹、疼痛的病例。

表1 286例拔牙后急癥患者基礎(chǔ)健康分布

1.3 方法 （1）出血治療：首先清潔口腔，去除血污和血凝塊，出血部位用無菌紗布?jí)浩纫Ьo，對(duì)拔牙窩輕度滲血者采用局部無菌紗布?jí)浩戎寡?，觀察30 min；對(duì)牙槽窩明顯滲血或壓迫止血無效者用拔牙窩內(nèi)填塞明膠海綿、2%碘酊棉球，紗布卷咬緊加壓等止血，觀察60 min；對(duì)于牙槽窩搏動(dòng)性出血、牙齦撕裂和牙槽骨骨裂出血者，應(yīng)采用傷口內(nèi)填塞碘仿砂條后縫合止血[1]。對(duì)伴有高血壓和服用抗凝藥的患者，除局部止血外，還需給予降壓、鎮(zhèn)靜藥，臨時(shí)停用抗凝藥等措施。（2）腫脹治療：術(shù)后反應(yīng)型可采取局部物理性冷敷+腫痛安膠囊口服等措施治療[2]。感染型采用地塞米松協(xié)同抗生素靜脈輸液消炎治療，待炎性反應(yīng)得到控制，腫脹局部形成膿腫后及時(shí)切開引流[3]。對(duì)合并頜下間隙和翼頜間隙感染持續(xù)腫脹，且得不到有效控制壓迫呼吸道者，考慮預(yù)防性氣管切開術(shù)。（3）干槽癥引發(fā)的疼痛可通過生理鹽水+3%雙氧水混合液拔牙窩沖洗，局部放置消炎止痛藥行安撫治療，口服消炎止疼藥。合并發(fā)燒、張口受限、吞咽疼痛及蜂窩組織炎可應(yīng)用地塞米松協(xié)同抗生素靜脈輸液治療[2]。（4）牙齦輕微撕裂和牙槽骨斷裂而無明顯出血可局部復(fù)位壓迫固定治療；對(duì)于合并較明顯出血應(yīng)采取復(fù)位縫合法；對(duì)于上腭及舌下口底處軟組織戳傷可進(jìn)行沖洗消毒后涂抹抗菌藥液后觀察。

1.4 觀察指標(biāo) （1）拔牙后控制出血癥狀，傷口無明顯滲血；（2）疼痛和腫脹得到有效緩解，無明顯張口受限、吞咽困難和呼吸影響；（3）周圍的損傷組織得到正確修復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2007，數(shù)據(jù)以構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以x ±s表示，分析采用描述性方法。

1.6 結(jié)果

1.6.1 病例資料統(tǒng)計(jì)同期 采取傳統(tǒng)拔牙患者36 960例，拔牙術(shù)急診二次就診238例（0.64%）；采取微創(chuàng)拔牙術(shù)患者39 549例，微創(chuàng)拔牙術(shù)急診二次就診48例（0.12%）。微創(chuàng)拔牙術(shù)的二次就診率明顯低于傳統(tǒng)拔牙術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=140.301，P＜0.001）。微創(chuàng)拔牙術(shù)中，急診就診原因主要由于拔牙后出血和拔牙后疼痛，而傳統(tǒng)拔牙術(shù)主要由于拔牙后出血和拔牙后腫脹（表2）。

表2 286例拔牙后急診患者癥狀分布

1.6.2 轉(zhuǎn)歸 出血134例中，局部藥物止血81例（明膠海綿填塞12例、云南白藥填塞10例、碘酊棉球填塞59例），靜脈應(yīng)用凝血因子3例；局部無菌紗布?jí)浩戎寡?6例，縫合止血24例。對(duì)高血壓患者控制出血并給與降壓藥物治療，服用抗凝藥物的患者3 d內(nèi)停止藥物的使用；拔牙后腫脹68例中，口服用藥23例，靜脈輸液消腫45例；拔牙后疼痛62例中，口服用藥34例，靜脈輸液止痛28例；拔牙損傷周圍組織22例中，縫合傷口15例，牙槽骨復(fù)位固定5例，局部消毒口服用藥2例。

2 討 論

牙齒拔除術(shù)是一種常見的口腔外科手術(shù)，由于機(jī)體對(duì)拔牙創(chuàng)傷的生理反應(yīng)引發(fā)局部不同程度并發(fā)癥通過觀察和口服用藥可自行恢復(fù)。然而某些患者存在基礎(chǔ)疾病，口腔存在長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)，臨床醫(yī)師手術(shù)時(shí)機(jī)和技術(shù)操作不夠規(guī)范等原因，導(dǎo)致拔牙術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，二次急診就醫(yī)。

拔牙術(shù)后出血的原因，一種為拔牙術(shù)后患者未正確執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑，使得血凝塊未形成或血凝塊異常脫落導(dǎo)致傷口滲血時(shí)間過長(zhǎng)；另一種為手術(shù)創(chuàng)傷過大而損傷牙齦、牙槽骨、血管，導(dǎo)致出血不止；患者存在基礎(chǔ)疾病也是引發(fā)拔牙術(shù)后出血的原因之一[1]；拔牙后24 h內(nèi)發(fā)生腫脹，與手術(shù)中麻醉藥的注射方法和劑量，拔牙過程中齦瓣切開和分離的范圍及深度，以及拔牙方式有著密切關(guān)系；同時(shí)也與患者的年齡，身體健康狀況及術(shù)后護(hù)理的優(yōu)劣也有著一定的關(guān)系；拔牙后24～72 h發(fā)生腫脹，原因與傷口感染有著密切關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重者可并發(fā)頜面部蜂窩組織炎。特別是翼頜間隙、頜下間隙的腫脹均可壓迫呼吸道引發(fā)窒息，是一種較嚴(yán)重的拔牙后并發(fā)癥[3]；疼痛發(fā)生是拔牙創(chuàng)傷破壞了牙槽窩及周圍組織神經(jīng)末梢而導(dǎo)致機(jī)體的一種應(yīng)激性反應(yīng)，不同個(gè)體和不同原因?qū)μ弁创碳し磻?yīng)不一[4]；干槽癥是拔牙后常見的并發(fā)癥，常出現(xiàn)在下頜第三磨牙拔除后，表現(xiàn)為牙槽骨骨炎[5]；拔牙后疼痛急診就診的患者約有30%屬于心理感受突出，檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的病理癥狀，通過對(duì)病情進(jìn)行分析、安撫及藥物治療后疼痛癥狀得到有效控制；拔牙術(shù)中損傷周圍組織的狀況時(shí)有發(fā)生，臨床常見的是牙齦撕裂、牙槽骨骨裂、鄰牙破損或松動(dòng)、上腭或舌下區(qū)軟組織戳傷等。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與醫(yī)師的操作技術(shù)不規(guī)范，臨床技能不嫻熟，診斷不明確，責(zé)任心不夠有一定關(guān)聯(lián)。應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論、規(guī)范操作等，大力推廣微創(chuàng)拔牙技術(shù)，使患者的健康質(zhì)量得到最大程度保障。

本結(jié)果中二次就診率比較，使用微創(chuàng)拔牙術(shù)的急診就診率明顯低于傳統(tǒng)拔牙術(shù)，微創(chuàng)拔牙技術(shù)減少了患者接受拔牙時(shí)恐懼和拔牙后損傷，有利于創(chuàng)口的愈合。特別是超聲骨刀在臨床上的應(yīng)用，明顯降低了拔牙術(shù)后的不良反應(yīng)[6]。

加強(qiáng)對(duì)拔牙術(shù)后患者觀察和健康宣教顯得相當(dāng)重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬拔牙術(shù)后的健康宣教，通過宣傳資料使患者知曉拔牙后出現(xiàn)輕度疼痛和適量出血屬于正?，F(xiàn)象，生活上嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

[1]李大魯, 吳 迪, 胡開進(jìn),等. 拔牙出血的原因及防治[J]. 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志, 2014, 7（12）: 708-711. DOI: 10.7504/ kq.2014.12.002.

[2]馬 洋, 吳 迪, 胡開進(jìn), 等. 拔牙術(shù)后感染和皮下氣腫的原因與防治[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志, 2014, 7（12）: 711-714. DOI: 10.7504/kq.2014.12.003.

[3]王津惠, 譚秀峰, 張 偉. 地塞米松協(xié)同抗菌素治療頜面部急性感染的臨床觀察[J].口腔頜面外科雜志, 2007, 17（2）: 161-162. DOI: 10.3969/j.issn.1005-4979.2007.02.015.

[4]劉 川, 胡開進(jìn), 周宏志. 疼痛與腫脹原因及防治[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志, 2014, 7（11）: 651-655. DOI: 10.7504/ kq.2014.11.004.

[5]胡開進(jìn), 趙吉宏, 唐海闊, 等.干槽癥的預(yù)防與處理[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 42（1）: 7-11. DOI: 10.7518/gjkq. 2015.01.002.

[6]Pavlíková G, Foltan R, Horka M, et al. Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery [J]. Int J of Oral Maxillofac Surg, 2011, 40（5）: 451-457. DOI: 10.1016/j.ijom.2010.11.013.

（2016-05-10 收稿 2016-11-25 修回）

（本文編輯 宋宮儒）

R782.11

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.012

300041，天津市口腔醫(yī)院急診科

王津惠，E-mail：wangjinhui.happy@163.com