內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張治療食管良性難治性狹窄的研究

李書香，王艷紅，李增魁， 張 萌， 趙春倩

(1.河北醫(yī)科大學附屬邢臺人民醫(yī)院 內鏡室，河北 邢臺 054000; 2. 河北省優(yōu)撫醫(yī)院 消化內科，河北 石家莊 050000)

·論著·

內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張治療食管良性難治性狹窄的研究

李書香1，王艷紅1，李增魁1， 張 萌2， 趙春倩1

(1.河北醫(yī)科大學附屬邢臺人民醫(yī)院 內鏡室，河北 邢臺 054000; 2. 河北省優(yōu)撫醫(yī)院 消化內科，河北 石家莊 050000)

目的 探討內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張治療食管良性難治性狹窄的療效。方法 選取反復探條擴張療效不佳的17例吻合口狹窄患者，進行內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張治療，觀察癥狀改善情況，吻合口直徑變化，再狹窄間隔時間。結果 所有患者均成功進行了內鏡下切開聯(lián)合探條擴張治療，較單純擴張治療相比，患者吞咽困難癥狀明顯改善，吻合口擴大(P<0.05)，平均緩解時間延長(P<0.05)。結論 內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張治療食管良性難治性狹窄是安全、有效的。

食管狹窄；食管內窺鏡

食管良性狹窄多發(fā)生于食管賁門癌術后、化學性灼燒、放射性損傷、嚴重的胃食管反流病等引起的瘢痕狹窄。多數(shù)狹窄經探條或球囊擴張，可獲得長期緩解，但仍有少數(shù)狹窄，雖多次擴張或其他治療，療效不佳或短期內復發(fā)，稱為難治性狹窄[1-3]。治療食管狹窄的方法，有擴張、暫時性支架置入、微波、黏膜下激素注射等方法，但對于難治性食管狹窄來說，仍不能獲得滿意療效，目前尚無最佳治療方案。我們對經多次擴張效果不佳的食管賁門術后吻合口狹窄的17例患者，采用內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張治療的方法，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年6月至2015年5月在河北醫(yī)科大學附屬邢臺人民醫(yī)院內鏡室經多次探條擴張治療，療效不佳的食管良性狹窄患者17例，男13例，女4例，年齡20～75歲，平均51.2歲。所有患者均為吻合口狹窄，其中3例為化學性灼傷狹窄食管切除術后，9例為食管癌術后，5例為賁門癌術后。食管上段狹窄2例，食管中段狹窄13例，食管下段狹窄2例，狹窄長度為1～4cm。患者吞咽困難程度參照Stooler分級法：Ⅰ級能進軟食，Ⅱ級進半流食，Ⅲ級只能進流食，Ⅳ級進流食也困難。17例患者中Ⅳ級患者2例，Ⅲ級患者14例，Ⅱ級患者1例。

1.2 入選標準 ①根據(jù)癥狀、胃鏡加活檢病理、鋇餐或CT檢查證實為食管良性狹窄，超聲內鏡證實為黏膜層和黏膜下層的纖維狹窄而非全層性；②狹窄長度為1～4cm的單發(fā)狹窄；③切開術前曾接受3次及以上其他治療，治療無效或短期內復發(fā)；④完善常規(guī)及生化檢查，無嚴重心肺疾患，無凝血功能障礙或停用抗凝藥物達7～10天，無其他內鏡下治療禁忌證；⑤所有患者術前均簽署知情同意書，知曉此項治療可能的收益和存在的風險。

1.3 方法

1.3.1 器械準備Olympus260主機，ERBEICC200主機；OlympusQ260J內鏡；Dual刀，IT刀，沙氏擴張?zhí)綏l(直徑為5、7、9、11、12.8、15mm)及附帶導絲，電凝鉗，透明帽，CO2氣泵等。

1.3.2 內鏡下切開術 術前禁食12小時，禁水6小時，既往內鏡檢查配合良好患者檢查前15分鐘肌肉注射地西泮10mg及山莨菪堿10mg，配合差的患者需在氣管插管下行全身麻醉?；颊叱Ｒ?guī)取左側臥位，胃鏡前端安裝透明帽，插入胃鏡至食管狹窄處，從治療孔道送入Dual刀或IT刀，在內鏡直視下對狹窄部位分幾點進行放射狀切開，切開深度以達到固有肌層表層或切口底部位于狹窄兩端黏膜連線構成的平面上為宜。切開后食管狹窄口均有所擴張。

1.3.3 探條擴張治療 內鏡下切開后，退出切開刀，內鏡直視下觀察創(chuàng)面有無出血、穿孔，如無并發(fā)癥觀察狹窄口擴大情況，若狹窄段明顯擴大，鏡身可順利通過，則治療結束；若狹窄處雖擴大，但直徑仍小，立即追加探條擴張治療：從治療孔道留置擴張導絲，導絲通過并向下越過狹窄處至少10～15cm，退出內鏡，根據(jù)狹窄處直徑行探條擴張治療，直至直徑15mm探條擴張結束。再次進鏡觀察，如擴張后有黏膜撕裂、滲血，噴灑1∶10 000腎上腺素鹽水，直至滲血停止，如無穿孔、食管破裂等嚴重并發(fā)癥，退鏡。

1.4 術后處理 ①術后禁食1天，流質飲食2天后逐漸恢復普食，忌食辛辣刺激和粗糙食物，預防性使用抑酸藥物1周，抗生素3天，云南白藥膠囊2天。②隨訪：根據(jù)患者吞咽困難程度追加探條擴張治療，或再次聯(lián)合內鏡下切開術，直至癥狀緩解。

1.5 觀察指標 ①療效判斷。顯效：吞咽困難癥狀消失或基本消失。有效：癥狀緩解，但吞咽困難癥狀沒有完全消失。無效：治療失敗，患者吞咽困難仍很嚴重。②吻合口直徑的變化。③癥狀緩解維持時間。④并發(fā)癥：出血、穿孔、感染等。

2 結 果

2.1 療效 17例患者第一次均成功完成了內鏡下切開術加探條擴張術的聯(lián)合治療；術后定期復查，2例患者仍狹窄嚴重，又追加了內鏡下切開術加探條擴張治療，后經2次及4次探條擴張治療，吞咽困難癥狀基本消失；12例患者吻合口較前明顯擴大，僅追加了數(shù)次探條擴張治療，癥狀完全緩解；3例患者經第一次治療后癥狀基本消失，僅定期復查胃鏡，未再追加治療。隨訪17例患者，均達到顯效標準。

2.2 吻合口直徑及癥狀緩解維持時間 行內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張術后，隨訪6～24個月，患者的吻合口平均直徑為(12.60±0.44)mm，癥狀緩解維持時間為(219.48±2.43)天，而單純擴張治療時，患者的吻合口平均直徑為(4.0±1.17)mm，癥狀緩解維持時間為(29.48±2.43)天，兩項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，對于食管良性難治性狹窄來說，采取內鏡下切開術加探條擴張的聯(lián)合治療，比單純性擴張治療，效果更佳,見圖1～3。

圖1 術前內鏡下狹窄口 圖2 對狹窄處行放射狀切開 圖3 又行1次擴張治療后多次復查，狹窄口 明顯擴大，目前未復發(fā)

2.3 并發(fā)癥 17例患者均成功進行了內鏡下切開術，在探條擴張結束后均有不同程度的滲血，給予1∶10 000腎上腺素鹽水噴灑后滲血自行停止。4例患者出現(xiàn)胸骨后不適及輕微疼痛，3天后自行緩解。術后給予禁食水、抑酸、抗感染、止血等對癥治療，均無大出血、穿孔、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

現(xiàn)在有關良性狹窄的動物實驗已發(fā)現(xiàn)，食管的狹窄是由多種因素共同作用的結果。而吻合口處狹窄的主要病理表現(xiàn)是瘢痕組織的增生。研究發(fā)現(xiàn)，在術后的1、2周內是急性炎癥期，表現(xiàn)為局部大量炎性細胞浸潤，炎癥反應顯著，4周后局部組織纖維化減弱，趨于穩(wěn)定狀態(tài)。狹窄的形成過程中有多種炎性細胞參與。炎性細胞浸潤，與纖維化進展關系密切。急性期大量的細胞因子及炎性介質可能是激發(fā)組織內成纖維細胞增殖、活化及分泌大量細胞外基質的始動因素，從而導致纖維化及狹窄形成[4]。大多數(shù)食管狹窄可通過擴張治療得到長期緩解，而難治性狹窄在臨床上仍是一個棘手的問題。擴張、微波、激光燒灼、暫時性支架置入等方法均效果不佳，患者極易出現(xiàn)黏膜增生再狹窄，導致反復出現(xiàn)吞咽困難癥狀。呂小平等[5]對61例食管狹窄患者行內鏡下探條擴張治療，成功率100%，總有效率88.7%，仍有11.3%的患者發(fā)展為難治性狹窄，需反復擴張治療。

近年來有學者設計出可取出全覆膜金屬支架來治療良性食管狹窄，但也有其局限性。如主要適用于多次擴張失敗的先天性、腐蝕性、術后吻合口狹窄的患者，最佳適應證為單個、獨立、狹窄長度≥2cm的食管中段狹窄，且支架置入術后取出的時間仍存在爭議，放置時間過長可致黏膜增生黏連，支架難以取出，放置時間過短則不利于狹窄段塑形，易致狹窄復發(fā)[6-8]。支架置入術后還需定期復查胸片或胃鏡，監(jiān)測支架位置，預防支架移位并對移位支架及時復位，防止造成腸梗阻、穿孔等更嚴重后果[9]。

還有學者利用糖皮質激素的抗炎、消腫、抑制炎性細胞在炎癥部位聚集、抑制新生毛細血管和纖維母細胞的增生、促進細胞外基質蛋白降解，從而延緩肉芽組織生成的作用[10]，用超聲微探頭確定食管狹窄最后的部位并對此部位黏膜下注射糖皮質激素，延長了食管狹窄的緩解時間(24.00±12.75)個月，而對照組僅為(5.18±5.06)個月[11-12]。而Yamashina等[13]報道了1例內鏡下黏膜剝離術(ESD)術后食管狹窄的患者，行內鏡下球囊擴張和局部激素注射治療，由于部分激素注射到了固有肌層，導致了縱膈氣腫和食管周圍膿腫。因此，局部激素注射需要非常謹慎的操作。由于該治療方法可出現(xiàn)與穿刺相關的并發(fā)癥，如食管穿孔，食管膿腫，縱膈膿腫，胸腔積液，且糖皮質激素存在一定不良反應，如誘發(fā)消化性潰瘍出血，穿孔，感染等，限制了其臨床應用[14-15]。

內鏡下切開術是近年來發(fā)展起來的新技術，國內外文獻均有少量報道，證實其在治療食管良性狹窄中是安全、可行的[2-3]。本研究選取了近年來的17例反復擴張效果不佳的食管賁門術后吻合口狹窄的患者，采取了內鏡下切開術加探條擴張術的聯(lián)合治療，術后根據(jù)患者吞咽困難程度定期復查胃鏡，視情況追加探條擴張術或聯(lián)合內鏡下切開術，直至癥狀緩解，其中2例患者第一次治療后狹窄仍很嚴重，又追加了內鏡下切開術加探條擴張治療，后經2次及4次探條擴張治療，癥狀緩解。12例患者吻合口較前明顯擴大，僅追加了數(shù)次探條擴張治療，癥狀完全緩解。3例患者經第一次治療后癥狀緩解，僅定期復查胃鏡，未再追加治療。結果顯示，與單純反復擴張治療相比，內鏡下切開術加探條擴張術的聯(lián)合治療難治性狹窄，患者吞咽困難癥狀改善明顯，吻合口擴大(P<0.05)，平均緩解時間延長(P<0.05)，是一種安全、有效的新選擇。Hordik等[3]對20例經歷了3次內鏡下擴張效果不佳的難治性食管狹窄的患者進行了內鏡下切開術治療，其中12例狹窄長度<1cm的患者切開術治療1次后吞咽困難癥狀就獲得了臨床緩解，而另外8例狹窄長度在1.5～5cm之間的患者，則平均接受了3次內鏡下切開治療后癥狀才得以緩解，結果顯示該方法對長段食管狹窄療效欠佳。本研究中的17例患者，食管狹窄段長度在1～4cm，狹窄長度同樣影響單純擴張治療效果。內鏡下切開術，是松解狹窄口瘢痕組織的新方法，即在內鏡直視下，應用切開刀對狹窄口行放射狀切開，切開深度以達到固有肌層淺層或狹窄兩端黏膜連線構成的平面為宜。內鏡下切開加探條擴張治療，二者聯(lián)合，松解了瘢痕組織，提高了擴張效果，所有患者最后癥狀全部緩解，取得了滿意療效。另外，為了防止穿孔的發(fā)生，本研究中的17例患者在行切開術前均行超聲內鏡檢查，證實狹窄段僅為黏膜層和黏膜下層的纖維化，而非全層性。操作中還要注意切開深度，如果切口過淺瘢痕松解不徹底會影響療效，而切口過深可能造成穿孔。本研究中，在行切開術后，追加探條擴張術，將吻合口直徑擴大至15mm，盡可能減少狹窄再發(fā)，術中及術后隨訪無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生[16-17]，術后，根據(jù)患者吞咽困難程度追加單純的探條擴張術或聯(lián)合內鏡下切開治療，直至癥狀緩解，均取得了較為滿意的臨床效果。與多次反復擴張治療，及食管支架置入術相比，更容易為患者所接受。

總之，內鏡下切開術聯(lián)合探條擴張術作為治療食管難治性狹窄的新思路，二者結合，在松解瘢痕組織的前提下補充擴張治療，提高了擴張治療的效果，既減少了單純擴張的次數(shù)，又避免了多次切開術潛在的出血、穿孔等風險，患者痛苦小，風險低，易于接受。二者聯(lián)合治療，方法是安全、有效、可行的。由于隨訪時間尚短，且病例有限，該手術方式的長期療效有待進一步證實。

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Endoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricture

LiShuxiang1，WangYanhong1，LiZengkui1，ZhangMeng2，ZhaoChunqian1

1.DeaprtmentofEndoscopy，thePeople’sHospitalofXingtai，HebeiMedicalUniversity，Xingtai054000，China; 2.DepartmentofGastroenterology，HebeiConsolingHospital，Shijiazhuang050000，China

LiShuxiang，Email: 47097859@qq.com

ObjectiveToexplorethecurativeeffectofendoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricture.MethodsSeventeenpatientsofanastomoticstricturewhofailedrepeateddilatationweretreatedwithendoscopicincisioncombinedbouginage.Thesymptomsimprovement，anastomoticdiameter，restenosistimeintervalwereobserved.ResultsAllpatientshadsuccessfultreatmentwithendoscopicincisioncombinedbouginage.Comparedwiththesimplebouginage，thepatientswithdysphagiasymptomsimprovedsignificantly，anastomosisdiameterenlarged(P<0.05)，meanrelieftimeexpanded(P<0.05).ConclusionEndoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricturewassafeandeffective.

esophogealstenosis;esophagoscopes

李書香，Email: 47097859@qq.com

R

A

1004-583X(2017)06-0511-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.015

2017-01-19 編輯:武峪峰