王亮余忠強(qiáng)夏瑞明

·臨床報(bào)道·

MRI診斷粟粒性腦結(jié)核1例

王亮余忠強(qiáng)夏瑞明

粟粒性；腦結(jié)核；磁共振成像；診斷

腦結(jié)核臨床較少見(jiàn)，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易誤診，近年來(lái)由于結(jié)核桿菌基因突變、抗癆藥物研制相對(duì)滯后等原因，結(jié)核病發(fā)病率有升高趨勢(shì)[1]。我院收治粟粒性腦結(jié)核患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，55歲。因無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以前額部為主，呈持續(xù)性脹痛，可忍受，并伴有認(rèn)知功能減退，口齒不清，步態(tài)不穩(wěn)。體溫：37.1℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。體格檢查：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，定向力尚可，言語(yǔ)欠流利。鎖骨上未及明顯腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音尚可，未及干濕羅音。四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，未引出病理征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×109/ L，中性粒細(xì)胞81.65%，C反應(yīng)蛋白10.9mg/L，血沉22mm/h。結(jié)核抗體示結(jié)核分枝桿菌抗體弱陽(yáng)性。混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)：有反應(yīng)性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：有反應(yīng)性。腦脊液檢查：腦脊液無(wú)色，透明，白細(xì)胞9.0個(gè)/μL，墨汁染色陰性，革蘭氏染色陰性，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，葡萄糖4.09mmol/L，氯化物122.0mmol/L，微量蛋白866.4mg/L。腦脊液檢查及痰涂片均未找到結(jié)核桿菌。血清腫瘤指標(biāo)及甲狀腺功能均正常。心電圖示竇性心律，B超：肝膽胰脾及雙腎正常。

顱腦MRI掃描：T1WI、T2WI（圖1a～b，封二）序列見(jiàn)多發(fā)大小不等的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)灶，邊界欠清；FLAIR序列（圖1c，封二）呈高信號(hào)，DWI序列（圖1d，封二）呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描（圖2a，封二）可見(jiàn)多發(fā)大小接近的小結(jié)節(jié)灶，明顯強(qiáng)化。影像診斷：（1）粟粒性腦結(jié)核可能大；（2）轉(zhuǎn)移瘤待排?；颊叩缴霞?jí)醫(yī)院行PET-CT：顱腦、肺多發(fā)病灶，考慮結(jié)核。經(jīng)異煙肼針劑、利福平針劑、乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片抗結(jié)核及激素治療后，復(fù)查MRI增強(qiáng)（圖2b，封二）示，病灶較前明顯減少，但雙側(cè)額葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)部分病灶有所增大，呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化。

2 討論

腦結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，感染途徑可分為淋巴播散和血行播散，大部分病例均由結(jié)核桿菌血行播散致顱內(nèi)而發(fā)病，引起結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核瘤、結(jié)核性膿腫、腦粟粒結(jié)節(jié)等改變，晚期出現(xiàn)鈣化，這幾種改變可單獨(dú)出現(xiàn)或兩、三種并存[2-3]。

粟粒性腦結(jié)核是顱內(nèi)特殊類(lèi)型結(jié)核瘤的一種，好發(fā)于兒童、青少年或年老體弱、抵抗力下降者，起病較隱匿，是腦內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染早期階段的特殊形式，表現(xiàn)為廣泛分布于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的多發(fā)粟粒樣小結(jié)核瘤[4]，如針尖，直徑約1～2mm，其分布均勻，大小趨向一致，影像表現(xiàn)相仿，多伴其他部位原發(fā)結(jié)核或肺結(jié)核。粟粒性腦結(jié)核發(fā)病機(jī)制類(lèi)似于急性粟粒性肺結(jié)核，為大量結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散到腦組織中形成多發(fā)細(xì)小結(jié)核性肉芽腫[5]。

粟粒性腦結(jié)核的影像學(xué)診斷主要依靠MRI，其信號(hào)特點(diǎn)與病理密切相關(guān)，邢增寶等[6]根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、分布強(qiáng)化方式和灶周水腫程度不同，將其分為急性期和亞急性期。急性期以炎性滲出為主，膠原纖維含量少，形成較小的不成熟結(jié)核結(jié)節(jié)，MR征象相對(duì)單一，平掃表現(xiàn)為腦內(nèi)廣泛彌漫分布大小不等長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)水腫灶，結(jié)核結(jié)節(jié)較難分辨，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)分布均勻、大小接近、明顯均勻強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)位于水腫中心，病灶分布幕上較幕下多，腦底池和室管膜強(qiáng)化及腦積水比較少見(jiàn)。亞急性期以增生為主，病灶分布不均，大小不等、信號(hào)不同，可伴有其他繼發(fā)改變，MRI表現(xiàn)復(fù)雜，T1WI多為等或稍長(zhǎng)信號(hào)，T2WI可為“靶征”小結(jié)節(jié)[5]——靶心為類(lèi)脂質(zhì)干酪樣壞死，呈短或等T2信號(hào)，周邊炎性肉芽組織為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，最外層是膠原纖維組織，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。

粟粒性腦結(jié)核需與彌漫小結(jié)節(jié)狀腦轉(zhuǎn)移瘤、腦囊蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)性肉芽腫等鑒別。腦轉(zhuǎn)移瘤除結(jié)合原發(fā)腫瘤病史外，病灶以灰白質(zhì)交界區(qū)分布更為密集，T2WI為稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化的結(jié)節(jié)大小、形態(tài)多不一致，水腫形態(tài)亦不規(guī)則，可位于病灶的周?chē)蛑行?。另外，Humberto等[7]報(bào)道MR波譜分析有助于顱內(nèi)結(jié)核瘤與惡性腫瘤的鑒別。腦囊蟲(chóng)的囊壁薄而光整，如觀察到偏心性囊蟲(chóng)頭節(jié)有診斷意義。血吸蟲(chóng)性肉芽腫T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，多個(gè)聚集成團(tuán)，增強(qiáng)掃描后結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)合患者疫區(qū)生活史和血清免疫學(xué)檢查等不難做出診斷[6]。早期粟粒性腦結(jié)核如及時(shí)診斷、治療，則能完全治愈，不留任何后遺癥；如延誤診斷及治療則可能導(dǎo)致癲癇、意識(shí)喪失、腦梗死等嚴(yán)重后果。

總之，粟粒性腦結(jié)核MR表現(xiàn)具有一定特征性，尤其是增強(qiáng)檢查能清晰顯示腦內(nèi)粟粒性結(jié)核灶，為臨床診斷和療效觀察提供可靠的依據(jù)。

［1］Kelly JD，Teeter LD，Graviss EA，et al.Intracranial tuberculomas in adults:a report of twelve consecutive patients in Houston，Texas［J］.Scand J Infect Dis，2011，43（10）：785-791.

［2］王小林，王學(xué)健，魏渝清，等.實(shí)用中樞神經(jīng)影像診斷學(xué)［M］．貴陽(yáng)：貴州科技出版社，1999：133-144.

［3］葉叔文，王明杰，鄒建勛，等.腦結(jié)核的CT及MR診斷［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（1）：51-53.

［4］陳唯唯，陳輝，漆劍頻，等.腦實(shí)質(zhì)多發(fā)結(jié)核瘤的MRI診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2003，18（9）：632-634.

［5］張凱，金紅花，周俊，等.粟粒性腦結(jié)核的MRI診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27（10）：1069-1072.

［6］邢增寶，陳旺生，李建軍，等.粟粒性腦結(jié)核的MRI診斷［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，26（8）：1364-1366.

［7］Humberto M，David A，Carlos M，et al.MR spectroscopy of intracranial tuberculomas：A singlet peak at 3.8ppm as potential marker to differentiate them from malignant tumors［J］. Neuroradiol J，2015，28（3）：294-302.

（收稿：2016-08-22修回：2016-09-20）

圖1 顱腦MRUI平掃。圖1a～b:T2WI見(jiàn)顱內(nèi)多發(fā)大小不等的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)灶，邊界欠清；圖1cFLAIR序列呈高信號(hào)；圖1d;DWI序列呈稍高信號(hào)。

圖2 顱腦MRI增強(qiáng)掃描。圖2a：MRI強(qiáng)掃描示多發(fā)明顯強(qiáng)化小結(jié)節(jié)灶；圖2b抗結(jié)核治療后MRUI增強(qiáng)復(fù)查示結(jié)節(jié)灶較前明顯減少，但部分病灶增大，呈明顯歡狀強(qiáng)化。

浙江省紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院放射科（紹興312000）

王亮，Tel：13867542113；E-mail：dr.wangliang@163.com