王祥余建明

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯研究新進(jìn)展

王祥余建明

星狀神經(jīng)節(jié)；神經(jīng)阻滯

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是指將含有局部麻醉劑的藥液注射到星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）的表面使它被藥液浸潤，從而阻斷它所支配區(qū)域的交感活動的方法。SGB的研究已有一定的歷史，近年來對它的認(rèn)識和研究也不斷深入，現(xiàn)將SGB的應(yīng)用解剖、阻滯方法、對機(jī)體的效應(yīng)、臨床應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 SG的解剖和阻滯

1.1 應(yīng)用解剖星狀神經(jīng)節(jié)由C3～C7發(fā)出的頸下交感節(jié)與第1胸交感節(jié)組成，又稱頸胸神經(jīng)節(jié)，位于第一肋骨頸突起和第7頸椎橫突根部前方，并接受T1～T2神經(jīng)。發(fā)出的灰交通支（C3～C7）至C8和T1神經(jīng)，分布于血管、汗腺、豎毛肌、骨、關(guān)節(jié)等。

1.2 阻滯方法為減少SGB的并發(fā)癥以及提高阻滯的成功率，目前多采用B超引導(dǎo)下行SGB[1]?；颊呷⊙雠P位，頸部輕度伸展，微張口位。皮膚消毒和準(zhǔn)備好探頭后，使用凸陣探頭緊壓在氣管和頸總動脈之間，并將頸總動脈推向C6橫突外側(cè)。優(yōu)化機(jī)器的成像能力，選擇合適的景深（通常在3cm內(nèi)），焦距范圍（通常在2cm內(nèi)）和增益。在C6水平獲取頸部的橫軸位視圖。識別頸動脈、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺、氣管、食道，被椎前筋膜覆蓋的頸長肌、C6神經(jīng)根及C6橫突。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SGB,阻滯針并非直接朝向星狀神經(jīng)節(jié)，也非C6水平待阻滯的頸交感神經(jīng)干和灰交通支。頸交感神經(jīng)干沿椎前筋膜上行，其灰交通支從前方穿過頸長肌并與支配頸部和上肢的頸神經(jīng)根相互交通。基于此原因，C6水平SGB的實(shí)施可以通過將阻滯針刺破椎前筋膜，并將局麻藥注入到頸長肌間隔內(nèi)得以實(shí)現(xiàn)。通常采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，針尖穿過椎前筋膜，當(dāng)針尖到達(dá)頸長肌內(nèi)時應(yīng)停止進(jìn)針，沒有必要將針尖觸及到C6橫突?；匚_定沒有血液，注入0.5mL局麻藥，并確定注藥位置已至頸長肌，深達(dá)椎前筋膜。如果藥物在椎前筋膜的上方，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針。一旦進(jìn)入頸長肌內(nèi)，可注射局麻藥0.8%～1%利多卡因6～8mL。

1.3 并發(fā)癥SGB的并發(fā)癥包括：穿刺針損傷引起的一過性上肢麻木、氣胸、誤穿血管（頸總動脈、椎動脈、靜脈等）；局麻藥相關(guān)不良反應(yīng)（頭暈、耳鳴、寒戰(zhàn)、局麻藥中毒等）；穿刺位置不當(dāng)引起的臂叢阻滯、高位硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，其他如聲音嘶啞、穿刺部位疼痛、異物感、感染、心律失常等。

2 SGB對機(jī)體各系統(tǒng)的效應(yīng)

2.1 SGB對自主神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)Yokoyama等[2]對健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)行SGB30min后，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺濃度顯著下降，顯示SGB可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。對疼痛、癌癥、更年期綜合征等患者行SGB治療后，血漿中NE的下降更為顯著，提示SGB對交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高的患者抑制更為強(qiáng)烈，有利于交感-迷走平衡的恢復(fù)。Jeong等[3]研究SGB對SD大鼠腦電活動的影響，觀察到，行SGB后15～45min,SGB組的大鼠95%腦電邊緣頻率（spectral edge frequency 95%SEF 95%）、中頻率（median frequency，MF），β/θ（beta to theta ratio，BTR），β/δ（beta to delta ratio，BDR）值均比對照組顯著降低。這提示SGB可以降低大鼠腦電活動，誘導(dǎo)大鼠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)。但SGB的鎮(zhèn)靜效應(yīng)有待于進(jìn)一步的行為學(xué)測試研究。

2.2 SGB對組織器官血供的影響SGB可增加其支配區(qū)域的血供。文獻(xiàn)報道[4]，左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以顯著增加左乳腺內(nèi)動脈的直徑，顯著增加其血流量。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SGB導(dǎo)致非阻滯測大腦半球血流量下降[5]。同時，Park等[6]也發(fā)現(xiàn)行SGB后，阻滯側(cè)腦氧飽和度增加和非阻滯側(cè)腦氧飽和度下降的現(xiàn)象，但是非阻滯側(cè)腦氧飽和度下降的原因有待進(jìn)一步研究，筆者推測可能存在血液從非阻滯側(cè)移到阻滯側(cè)的竊血現(xiàn)象。此外，SGB可以改善血流流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏滯度及紅細(xì)胞壓積，從而加速血液循環(huán)。動物研究發(fā)現(xiàn)[7]，SGB可以改善由電刺激一側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)引起的腦缺血，以及改善由此引起的腦皮質(zhì)和耳蝸血流量的減少。

2.3 SGB對一氧化氮（NO）的影響一氧化氮具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，頸交感神經(jīng)阻滯可以減輕兔蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的腦血管痙攣，以及增加血漿和腦脊液中一氧化氮及一氧化氮合酶的含量，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。文獻(xiàn)報道[9]，SGB誘導(dǎo)內(nèi)皮一氧化氮合酶激活，降低精氨酸酶的活性，可提高一氧化氮的生物利用度，抑制肺動脈高壓和重塑肺動脈，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。

2.4 SGB對免疫系統(tǒng)的影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)在抵御外界微生物入侵、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面起著重要的作用。SGB對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用已經(jīng)得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)。Yokoyama等[2]對健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，SGB 30min后，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺的濃度顯著下降，但是促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇值未發(fā)生改變，同時觀察到B細(xì)胞和T細(xì)胞比例增加，自然殺傷（NK）細(xì)胞比例下降，CD4+細(xì)胞比例增加，CD8+細(xì)胞比例下降，CD4+/CD8+比值增加，CD29+（helper-inducer T）細(xì)胞比例增加，CD45RA+（suppressor-inducer T）細(xì)胞比例未見改變，NK細(xì)胞活性顯著降低。SGB引起淋巴細(xì)胞免疫分型分布的改變提示交感神經(jīng)阻滯可調(diào)控免疫反應(yīng)。此外，一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)[10]，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者行SGB后，24～72h內(nèi)治療組血清IL-1β、IL-6和TNF-α濃度顯著低于對照組，提示SGB通過抑制促炎細(xì)胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表達(dá)，調(diào)節(jié)早期全身炎癥反應(yīng)。由此可見，SGB具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用，促進(jìn)人體自愈能力，維持機(jī)體健康運(yùn)轉(zhuǎn)。

3 SGB的臨床應(yīng)用

SGB的治療范圍相當(dāng)廣泛[11-12]，包括急性面神經(jīng)炎、帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛、妊娠高血壓綜合征并發(fā)視力障礙、頑固性皮膚瘙癢癥、心絞痛、腦血管意外（腦血栓性疾?。⒃l(fā)性痛經(jīng)、偏頭痛、不定陳述綜合征、早泄、雷諾綜合征、椎動脈型頸椎病、更年期綜合征、重癥肌無力、幻肢痛、糖尿病、青光眼、過敏性結(jié)腸炎、胃炎、胃潰瘍、鼻炎、尿失禁、腋臭、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、乳癌疼痛、上肢復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、嗅覺障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、肺動脈高壓、更年期熱潮紅、面神經(jīng)麻痹、突發(fā)性耳聾、神經(jīng)源性耳鳴、反射性交感神經(jīng)萎縮、室性心動過速、電風(fēng)暴、先天性長Q-T綜合征、咽喉反流病（laryngopharyngeal reflux，LPR）、蕁麻疹等。

3.1 帶狀皰疹急性期疼痛及其后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹的治療方法包括抗病毒藥物、鎮(zhèn)痛藥物、糖皮質(zhì)激素、維生素、交感神經(jīng)阻滯術(shù)等。其中，SGB用于帶狀皰疹的治療在臨床上已有一定的歷史[13]。一項(xiàng)針對64位患者的隨機(jī)雙盲對照研究證實(shí)[14]，早期（出疹兩星期內(nèi)）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是非常有效的治療方法，不僅可以顯著的降低帶狀皰疹急性疼痛的強(qiáng)度，縮短疼痛持續(xù)時間，而且有效地減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率。

3.2 急性面神經(jīng)炎和非典型性顏面部疼痛急性面神經(jīng)炎是由于各種原因一起的面神經(jīng)缺血缺氧和脫髓鞘改變，繼而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，故對于急性面神經(jīng)炎的治療主要目標(biāo)是控制炎癥反應(yīng)、減輕神經(jīng)鞘水腫、減少神經(jīng)束內(nèi)壓力。有學(xué)者認(rèn)為[15]其作用機(jī)制是SGB能夠解除面部及神經(jīng)的痙攣，改善面部血流，增加面部營養(yǎng)供應(yīng)，消除神經(jīng)鞘水腫，防止繼發(fā)性神經(jīng)損害。

3.3 眼部疾病視神經(jīng)乳頭和視神經(jīng)盤旁視網(wǎng)膜的血流量在諸如青光眼等一些眼部疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。研究表明，單側(cè)SGB可顯著增加同側(cè)人類視神經(jīng)乳頭和視神經(jīng)盤旁視網(wǎng)膜的血流量，分別較基礎(chǔ)血流量增加106.8%～98.7%，對側(cè)血流無影響[16]。提示SGB有助于視神經(jīng)乳頭和視神經(jīng)盤旁視網(wǎng)膜缺血相關(guān)性眼部疾病的治療。

3.4 嗅覺障礙SGB是治療嗅覺障礙（包括嗅覺缺失和嗅覺減退）簡單，安全，持久有效的治療方法。有作者認(rèn)為[17]其可能的機(jī)制為交感神經(jīng)阻滯增加了局部血流量，刺激嗅神經(jīng)再生。

3.5 更年期熱潮紅一項(xiàng)針對6位更年期熱潮紅患者的研究顯示[18]，患者接受SGB后表現(xiàn)出不同程度以及不同時間長度的癥狀緩解。但是，Guttuso等[19]認(rèn)為，當(dāng)前關(guān)于SGB治療熱潮紅的證據(jù)，都局限于非盲研究，報道的SGB緩解熱潮紅的程度存在較大的差異?？紤]到這一點(diǎn)，以及潛在的安慰劑效應(yīng)，對于SGB治療熱潮紅的有效性，尚無可靠的結(jié)論。Othman[20]認(rèn)為，SGB用于緩解乳腺癌術(shù)后生存患者輕、中、重度熱潮紅（hot flushes）有效，且其效果要優(yōu)于普瑞巴林口服治療（每日兩次，每次75mg）。

3.6 心血管疾病SGB可部分阻斷心交感神經(jīng)，擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供、氧供。左SGB可減弱心肌收縮力，減少心肌做功，減少心肌氧耗；右SGB可減慢心率，減少心肌氧耗。同時，SGB可打斷缺血-疼痛-缺血的惡性循環(huán)[21]。這為臨床治療心絞痛和心肌缺血相關(guān)疾病提供了新的治療策略。Nademanee等[22]的研究描述了在原有治療的基礎(chǔ)上增加左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于急性心肌梗死（無心源性休克）患者的鎮(zhèn)靜和抗心律失常治療，他們發(fā)現(xiàn)49例急性心肌梗死的患者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后表現(xiàn)出了更低的死亡率。García-Morán等[23]報道1例左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療急性心肌梗死和心力衰竭后出現(xiàn)電風(fēng)暴（24h內(nèi)出現(xiàn)超過3次發(fā)作的室性心動過速或者出現(xiàn)心室纖維性顫動）的患者，減少了持續(xù)性室性心動過速的次數(shù)。交感神經(jīng)阻滯干預(yù)室性心律失常的療法也被推薦用于治療先天性長Q-T綜合征患者。SGB對自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）高血壓治療除有效降壓外，更重要的是逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善心肌間質(zhì)纖維化[24]。Chen等[25]的研究認(rèn)為，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠降低SHR血壓，減輕左心室肥厚，可能與降低心肌細(xì)胞凋亡，升高心肌細(xì)胞Bcl-2，降低Bax蛋白的表達(dá)有關(guān)，但如何引起凋亡相關(guān)基因Bcl-2和Bax蛋白表達(dá)的變化，尚有待進(jìn)一步的深入研究。

3.7 其他

Shin等[26]報道1例SGB治療膽堿性蕁麻疹伴獲得性少汗癥患者，膽堿性蕁麻疹伴獲得性少汗癥通常是在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高的時候出現(xiàn)，故SGB可以促進(jìn)癥狀的改善。Chung等[27]將SGB應(yīng)用于咽喉反流病（laryngopharyngeal reflux，LPR）患者，實(shí)驗(yàn)將患者分為質(zhì)子泵抑制劑組（PPI）和PPI+SGB組，結(jié)果顯示，SGB可以更早地改善輕中度LPR患者的癥狀，但是其具體作用機(jī)制尚未明確。

4 結(jié)語

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對神經(jīng)、心血管、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用，故已廣泛應(yīng)用于臨床治療。但是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的相關(guān)機(jī)制是多方面多層次的，還有待進(jìn)一步研究。

［1］岳劍寧，武百山，王琦，等.超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有效性及安全性評價［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35（1）：32-34.

［2］Yokoyama M，Nakatsuka H，Itano Y，et al.Stellate ganglion block modifies the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity［J］.Anesthesiology.2000，92（1）：109-115.

［3］Jeong S，Jeon Y，Yeo J，et al.The effects of stellate ganglion block on the electroencephalogram in rats［J］.J Anesth，2014，28（4）：601-605.

［4］Gopal D，Singh NG，Jagadeesh AM，et al.Comparison of left internal mammary artery diameter before and after left stellate ganglion block［J］.Ann Card Anaesth，2013，16（4）：238 -242.

［5］Kim EM，Yoon KB，Lee JH，et al.The effect of oxygen administration on regional cerebral oxygen saturation after stellate ganglion block on the non-blocked side［J］.Pain Physician，2013，16（2）：117-124.

［6］Park HM，Kim TW，Choi HG，et al.The change in regional cerebral oxygen saturation after stellate ganglion block［J］. Korean J Pain，2010，23（2）：142-146.

［7］房玉珍，陳連壁，夏作理，等.刺激中縫背核觀察尼莫地平及頸交感神經(jīng)對家兔腦皮質(zhì)微血流的影響［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2011，11（2）：13-15.

［8］Chun-jing H，Shan O，Guo-dong L，et al.Effect of cervical sympathetic block on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in rabbits［J］.Acta Cir Bras，2013，28（2）：89-93.

［9］Na S，Kim OS，Ryoo S，et al.Cervical ganglion block attenuates the progression of pulmonary hypertension via nitric oxide and arginase pathways［J］.Hypertension，2014，63（2）：309-315.

［10］Liu MH，Tian J，Su YP，et al.Cervical sympathetic block regulates early systemic inflammatory response in severe trauma patients［J］.Med Sci Monit，2013，15（19）：194-201.

［11］盧光，易曉斌，陶蔚，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（1）：56-59，63.

［12］申玉馨，張析哲，周琪，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.醫(yī)藥前沿，2016，6（10）：16-16，17.

［13］叢勇滋.星狀神經(jīng)節(jié)和頸神經(jīng)根阻滯治療頸、上肢帶狀皰疹神經(jīng)痛［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（7）：544-546.

［14］Makharita MY，Amr YM，El-Bayoumy Y.Effect of early stellate ganglion blockade for facial pain from acute herpes zoster and incidence of postherpetic neuralgia［J］.Pain Physician，2012，15（6）：467-74.

［15］Shanthanna H.Utility of stellate ganglion block in atypical facial pain：a case report and consideration of its possible mechanisms［J］.Case Rep Med，2013，2013：293826.

［16］Yu HG，Chung H，Yoon TG，et al.Stellate ganglion block increases blood flow into the optic nerve head and the peripapillary retina in human［J］.Auton Neurosci.2003，109（1-2）：53-57.

［17］Moon HS，Chon JY，Lee SH，et al.Long-term Results of

杭州市紅十字會醫(yī)院麻醉科（杭州310003）

余建明，Tel：13750840613；E-mail：hhkjyjm@163.com