何慶建++李景輝++翁強

[摘要] 目的 對比牽伸叩擠手法結(jié)合活血消腫膏及下肢洗方與手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效，分析療效影響因素，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 方便選取2014年2月—2016月2月醫(yī)院骨外科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，入選對象62例，采樣隨機數(shù)字表達法分組，奇數(shù)納入保守組（n=31），偶數(shù)組手術(shù)組（n=31），保守組采用活血消腫膏及下肢洗方+手法復位治療，手術(shù)組采樣內(nèi)固定治療，6個月后評價療效，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 保守組與手術(shù)組優(yōu)良率分別為87.10%、83.87%，差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.00，P=1.000>0.05）；6個月后，保守組正常狀態(tài)VAS評分分別為（0.5±0.5）分低于手術(shù)組（1.1±1.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.74，P=0.024<0.05）；保守組并發(fā)癥率9.68%低于手術(shù)組32.26%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.77，P=0.029<0.05）。結(jié)論 手法復位結(jié)合熏洗治療踝關(guān)節(jié)骨折遠期療效與手術(shù)相近，而且可避免二次取出鋼板手術(shù)痛苦，同時可降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)骨折；牽伸叩擠法；保守治療；中藥外敷；手術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0162-03

Analysis of Curative Effect of Drafting and Kouji Technique and Huoxue Xiaozhong Cream and Lower-Limb's Washing Solution and Operation in Treatment of Ankle Fractures

HE Qing-jian， LI Jing-hui， WENG Qiang

Department of Orthopedics and Traumatology， Fuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Fujian University of TCM， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To compare the curative effect of drafting and kouji technique and huoxue xiaozhong cream and Lower-Limb's Washing Solution and operation in treatment of Ankle fractures and analyze the curative effect and influence factors and summarize the treatment experience. Methods 62 cases of patients with ankle fractures admitted and treated in the department of bone surgery in our hospital from February 2014 to February 2016 were selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the conservative group were treated with huoxue xiaozhong cream and Lower-Limb's Washing Solution and technical reset， and the operation group were treated with internal fixation， and the curative effect was evaluated after six months and the occurrence of complications was counted. Results The difference excellent and good rate between the conservative group and the operation group was not statistically significant （87.10% vs 83.87%）（χ2=0.00， P=1.000>0.05）， after six months， the VAS score in the normal state in the conservative group was lower than that in the operation group[（0.5±0.5）points vs （1.1±1.2）points]， and the difference was statistically significant （t=2.74， P=0.024<0.05）， the complication rate in the conservative group was lower than that in the operation group， （9.68% vs 32.26%）， and the difference was statistically significant （χ2=4.77， P=0.029<0.05）. Conclusion The long-term curative effect of technical reset and fumigation and washing in treatment of ankle joint is similar to that of operation， which can avoid the pains of second operation of taking out the plate and reduce the occurrence risks of complications.

[Key words] Ankle fracture； Drafting and kouji technique； Conservative treatment； External application of Chinese medicine； Operation

踝關(guān)節(jié)是人體主要承重關(guān)節(jié)，是骨折易發(fā)部位，約占全身骨折的4.2%[1]。踝關(guān)節(jié)周圍軟組織少，解剖結(jié)構(gòu)復雜，骨折痊愈率低，容易遺留后遺癥，導致患者生活質(zhì)量、勞動能力下降[2]。目前普遍認為踝關(guān)節(jié)骨折的AO分型標準A型推薦采用手術(shù)治療，而對于B型需根據(jù)個體情況而定。該次研究試以2014年2月—2016月2月，該醫(yī)院骨外科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者62例作為研究對象，對比牽伸叩擠手法結(jié)合活血消腫膏及下肢洗方與手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效，分析療效影響因素，總結(jié)治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院骨外科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象。納入標準：①臨床確診，臨床表現(xiàn)、病史、X線診斷符合踝關(guān)節(jié)骨折確診；②踝關(guān)節(jié)骨折的AO分型B 型，符合保守治療適應(yīng)證；③新鮮骨折；④未合并其他類型下肢創(chuàng)傷；⑤閉合性骨折；⑥年齡18～65歲；⑦知情同意。排除標準：①合并神經(jīng)、血管損傷，開放性骨折，符合手術(shù)治療適應(yīng)證；②陳舊性骨折；③合并嚴重的骨質(zhì)疏松癥；④合并其他類型器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病，如惡性腫瘤。退出標準：①參與其他科學研究；②采取其他治療方案；③依從性差；④未獲得隨訪。共入選對象62例，采樣隨機數(shù)字表達法分組，奇數(shù)納入保守組（n=31），偶數(shù)組手術(shù)組（n=31）。保守組31例，其中男25例、女6例，年齡24～63歲，平均（34.6±5.5）歲。AO B分型：B1型17例、B2型10例、B3型4例。受傷到就診時間（4.3±1.1）h。受傷原因：各種扭傷27例、壓傷4例。手術(shù)組31例，其中男24例、女7例，年齡25～65歲，平均（34.5±5.1）歲。AO B分型：B1型15例、B2型11例、B3型5例。受傷到就診時間（4.1±1.4）h。受傷原因：各種扭傷25例、壓傷6例。兩組患者年齡、性別、分型、受傷到就診時間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保守組 ①術(shù)后早期腫脹疼痛：先用小腿托架或簡易支具固定，并用該科自制活血消腫膏外敷，方藥包括大黃30 g、蒲黃30 g、黃連30 g、薄荷10 g、生地10 g等共研磨，用凡士林調(diào)成膏狀，敷于患處，1次/d，持續(xù)3 d～1周。②牽伸叩擠手法復位：待腫脹疼痛得到緩解后，進行復位治療，患者平臥位，術(shù)者位于患肢腳掌正面，一人輔助托住膝關(guān)節(jié)下方，操著者進進行牽拉伸展，配合適度的內(nèi)旋、內(nèi)翻動作，恢復脛骨長度位線，松解嵌壓骨折端的軟組織，牽開外踝的短縮畸形，對于B2型骨折，需要糾正位線后，叩住距骨向內(nèi)推擠，復位內(nèi)踝，拇指按壓復位可能遺留的移位，對于B3型還通過背伸踝關(guān)節(jié)，利用跟腱牽拉作用復位后踝，拇指推按可能遺留的側(cè)方移動。③在復位后，繼續(xù)用活血消腫膏外敷，并用U形石膏固定。④早期康復訓練：抬高患肢，指導進行患肢股四頭肌等長收縮、足趾活動功能訓練。⑤中藥下肢洗方熏洗：待6～8周拍片復查見中量骨痂后，去掉石膏后，進行熏洗配合負重訓練，方劑伸筋草、透骨草、桑寄生、骨碎補、牛膝各15 g，歸尾、紅花、秦艽、五加皮、木瓜各9 g，加水1 000 mL，煮開后再小火煮10 min，將藥湯倒到泡腳盆里，等水溫到37～40℃左右時進行熏洗，1次/d，持續(xù)1個月。

1.2.2 手術(shù)組 采用手術(shù)切開復位內(nèi)固定，硬膜外麻醉，切開外踝骨折，顯露骨折，清除端血凝塊、軟組織，解剖復位，用腓骨外側(cè)鋼板固，若下脛腓聯(lián)合分離，則用1～2枚螺釘固定下脛腓聯(lián)合，清除內(nèi)踝血腫、碎骨屑，采用空心螺釘固定，如果后踝骨折影響穩(wěn)定，則用后外側(cè)入路暴露腓骨和后踝并用2～3枚螺釘固定后踝，檢查關(guān)節(jié)活動度。同時給予常規(guī)治療內(nèi)科疾病，術(shù)后早期康復指導。

1.3 觀察指標

6個月后評價療效，治療前、6個月后踝關(guān)節(jié)背伸度、AOFAS踝與足部評分、正常狀態(tài)疼痛評分（VAS）。并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定

采樣AOFAS踝與后足評分評價功能情況：優(yōu)：≥85分；良，75～84分；可，60～74分；差<60分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，采用（x±s）表示計量資料，計量資料采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態(tài)分布，若符合采用t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，采用[n（%）]表示計數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

保守組與手術(shù)組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 指標變化

6個月后，保守組正常狀態(tài)VAS評分低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

保守組并發(fā)癥率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前關(guān)于保守治療以及手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折仍存在爭議，無論是保守還是手術(shù)治療，其優(yōu)良率均在80%左右[3]。該次研究中，保守組與手術(shù)組優(yōu)良率分別為87.10%、83.87%，差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.00，P=1.000>0.05），處于正常水平。關(guān)于兩者的優(yōu)勢利弊，岳鵬舉等[4]一項研究顯示保守以及復位內(nèi)固定手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ°旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效確實差異無統(tǒng)計學意義。另一項郭飛[5]的研究顯示，保守治療Ⅲ、Ⅳ度損傷優(yōu)良率低于對照組（P<0.05）。不同學者調(diào)查研究存在一定的差異。可能原因：①輔助治療措施的差異，該次研究中保守組采用活血消腫膏外敷，充分的發(fā)揮了中藥活血消腫的作用，對創(chuàng)傷早期腫脹疼痛、復位后腫脹疼痛效果極佳。而術(shù)后長時間廢用僵硬的防治，該科采用下肢洗方薰洗活血消腫膏及下肢洗方主要用舒筋、解毒、活血化瘀、利水滲濕類藥物，現(xiàn)代醫(yī)學證實這些藥物中富含可改善微循環(huán)、抑菌、增強細胞活性、抗氧等有效成分，經(jīng)皮給藥可改善局部微循環(huán)，減輕水腫，減輕軟組織損傷，改善骨折斷端的血供，利于骨折愈合[5-7]；②手術(shù)治療方法差異，近年來微創(chuàng)治療技術(shù)開始用于踝關(guān)節(jié)治療，但該科認為直視下觀察關(guān)節(jié)面是否復位是最準確的，因此還是采用切開復位；③納入標準差異，該次研究剔除了老年人、小兒，此兩類患者的療效往往不理想，特別是老年人體質(zhì)虧虛、器官功能減退，踝關(guān)節(jié)位于肢體遠端，常會因氣血不暢、肢體寒涼等原因?qū)е玛P(guān)節(jié)氣血不暢，骨折斷端血供不足，恢復的難度較大[8]。研究中，保守組并發(fā)癥發(fā)生率、6個月后正常狀態(tài)VAS低于對照組，提示保守治療在減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生方面具有明顯的優(yōu)勢，醫(yī)源性創(chuàng)傷得到明顯的控制，從而為踝關(guān)節(jié)功能恢復創(chuàng)造條件。

綜上所述，手法復位結(jié)合熏洗治療踝關(guān)節(jié)骨折遠期療效與手術(shù)相近，其減輕疼痛的效果更好，可避免二次手術(shù)的痛苦，同時可降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

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（收稿日期：2016-12-24）