王賽甫

（江蘇省南京市棲霞區(qū)醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210046）

觀察控制性降壓在骨科手術患者中的應用

王賽甫

（江蘇省南京市棲霞區(qū)醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210046）

目的 觀察和評價應用控制性降壓于骨科手術的臨床效果和安全性。方法 將行骨科手術60例患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組麻醉后于術中泵注丙泊酚、瑞芬太尼行控制性降壓，并維持平均動脈壓為60～80 mmHg，降幅不超過基礎血壓的20%～25%。結果 術后，兩組患者的心率及平均動脈壓均顯著降低，不過在術中相同時間點，觀察組患者的心率(61.2±5.7)次/min、（57.3±6.5）次/min及平均動脈壓(69.2±5.2)mmHg、（71.8±6.5）mmHg與對照組比較明顯要低,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在拔管后的半小時，兩組心率及平均動脈壓數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 骨科手術的患者通過控制性降壓技術對于減少患者術中失血量十分有效，同時降低了術中輸血的幾率，且安全性好，值得臨床推廣應用。

控制性降壓；骨科手術；輸血量

骨科手術的部位主要包括脊柱、四肢骨胳和肌肉系統(tǒng)。因骨科手術具有病種復雜、術式多變、手術繁簡不一等特點，對麻醉的要求也具有其特殊性。骨科手術通常伴有顯著失血，特別是創(chuàng)傷外科、多節(jié)段脊柱手術、關節(jié)翻修術以及不能應用止血帶的手術[1]。由于脊柱及關節(jié)置換手術中，大量松質骨表面被暴露出來，松質骨的出血不容易通過諸如血管結扎或燒灼這樣的標準外科技術止血，因此手術中失血是一個特別需要關注的問題[2]?？刂菩越祲菏菓媒祲核幬锛凹夹g等方式人為地將患者平均動脈壓降低至基礎血壓的70%或將收縮壓降低至80～90 mmHg，利于手術操作或減少出血，并對重要器官不產生缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復至正常水平的臨床技術[3]。為減少異體血輸入，本研究對60擇期行骨科手術患者采用控制性降壓，觀察是否減少術中失血量和患者的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年7月～2015年3月60例擇期行骨科手術患者隨機分為觀察組和對照組，各30例，其中觀察組男18例，女12例，年齡45～75歲，平均（54.3±3.8）歲。其中行胸腰椎骨折手術14例，股骨近端骨折手術16例。對照組男19例，女11例，年齡46～74歲，平均（55.6±3.5）歲。其中行胸腰椎骨折13例，股骨近端骨折手術17例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 兩組患者入室后均開放靜脈，橈動脈穿刺置管測壓，觀察組麻醉誘導后行控制性降壓，術中給予患者泵注2～3 mg/（kg·h）丙泊酚、0.5～1μg/(kg·min)瑞芬太尼；術中維持患者MAP降至基礎血壓的70%，不過不少于60 mmHg，直至患者手術必要步驟完成。如果患者在術中的心率在50次/min，應用給予患者0.3 mg的阿托品；如果患者在控制性降壓過程中，當出現(xiàn)血壓急驟下降時，及時尋找原因處理。

1.3 觀察指標 分別于術前（T1）、術畢（T2）、術后1 d（T3）采血測定各項指標；監(jiān)測術前、術中、術畢、拔管后30 min的平均動脈壓（MAP）、HR，記錄失血量、輸注異體血例數(shù)及輸血量。停降壓藥，使血壓回升至術前水平，徹底止血，放置引流管，接自體引流袋。觀察術畢（T2）、術后1 d（T3）失血量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后，兩組患者的心率及平均動脈壓均顯著降低，不過在術中相同時間點，觀察組患者的心率(61.2±5.7)次/min、（57.3±6.5）次/min及平均動脈壓(69.2±5.2)mmHg、（71.8±6.5）mmHg與對照組比較明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在拔管后的半小時，兩組心率及平均動脈壓數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（x±s）

3 討論

手術對一般患者而言，是一嚴重的壓力，會使個體焦慮程度升高，進而影響其于手術全期之因應能力，而手術患者所產生的焦慮反應，亦會影響患者手術后傷口愈合、身體功能的恢復、延遲下床活動的時間、甚至發(fā)生合并癥，進而影響住院天數(shù)，因此，手術患者若持續(xù)處于高焦慮狀態(tài)，對個人健康及手術后恢復都會造成負面的影響。麻醉者術前應全面了解患者的體格狀態(tài)、手術種類和手術時間，嚴格掌握適應癥。同時需要注意的是在為患者采取控制性降壓前，應保證患者麻醉平穩(wěn)，靜脈輸液通路暢通，血容量補充充足，供氧充足。此外，還要避免缺氧和二氧化碳蓄積的情況發(fā)生[4-5]。無論全身麻醉或椎管內麻醉，均可產生不同程度的降壓作用，例如，與靜脈降壓藥物聯(lián)合使用，不但能減少降壓藥的使用劑量，同時還能夠促使其降壓效果更加趨向穩(wěn)定。

控制性降壓技術在骨折手術中應用比較多，是幫助患者減少術中出血的主要手段，并且得到患者的認可。該技術通過血管擴張藥和麻醉技術的結合，降低患者動脈血壓，減少出血量，有利于手術順利進行。研究表明，控制性降壓技術能夠減少30%左右的術中失血，特別是對于心血管手術患者及大出血手術患者更加適用。等容性血液稀釋（ANH）的目標Hct常為0.25～0.30，主要用于預計出血量多、稀有血型、紅細胞增多癥以及各類不適于輸注異體血者。現(xiàn)在常用自身輸血技術來減少輸入異體血。但是，自身輸血技術要求患者Hb＞110 g/L或Hct＞0.33，或者要求醫(yī)院具備血液回收裝置。然而，骨折手術患者術前往往存在不同程度的貧血，血液回收裝置價格比較昂貴。因此，自體輸血往往受到限制。

另外，麻醉者除要具備熟練的麻醉技術和正確處理病情的能力外，還應與術者充分配合，適時、適度地進行控制性降壓處理[6]。對于停止降壓后的處理應予以重視，在能夠引起出血的手術步驟完成后應馬上停止控制性降壓，保證血壓水平緩慢恢復至正常水平，并給予患者徹底止血，之后在進行傷口的縫合，以免患者術后發(fā)生繼發(fā)性的出血。在停止控制性降壓后，醫(yī)護人員應加強對患者的生命體征監(jiān)測，注意供養(yǎng)充足，保證血容量充足，盡可能的將減少對患者體位的變化，同時觀察患者尿量，直至患者生命體征趨向穩(wěn)定[7-8]。本研究中，術后，兩組患者的心率及平均動脈壓均顯著降低，不過在術中相同時間點，觀察組患者的心率及平均動脈壓與對照組比較明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在拔管后的半小時，兩組心率及平均動脈壓數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學意義，結果說明，骨科手術的患者通過控制性降壓技術對于減少患者術中失血量十分有效，同時降低了術中輸血的幾率，安全性好。

綜上所述，控制性降壓技術應用在骨科手術中，有效降低患者術中失血量，且安全性高，值得臨床推廣應用。

[1]胡勁楊.老年骨科患者腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果及安全性[J].中國老年學雜志,2013,33(13):3174-3175.

[2]朱俊峰,馮兆明.右美托咪定聯(lián)合尼卡地平用于骨科手術的控制性降壓[J].中華生物醫(yī)學工程雜志,2013,19(4):317-320

[3]邱英娜,隋國龍,高斌，等.右美托咪定復合尼卡地平對老年骨科手術患者控制性降壓的干預研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2016,22(8):1133-1135.

[4]張學康，趙為祿，閔佳，等．急性高容量血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對顱內動脈瘤術患者血流動力學和腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(2):109-112．

[5]辛艷,于洋,彭霄艷，等.ANIH聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓在骨科手術中的應用[J].山東醫(yī)藥,2013,53(7):54-56.

[6]羅善紅.控制性降壓在骨科腰椎內固定中的應用觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2011,35(3):353-354.

[7]王宏麗.急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于骨科手術節(jié)約用血的觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）,2010,12(12): 61-62.

[8]顧國華,朱俊峰.右美托咪定復合尼卡地平用于骨科手術患者控制性降壓的效果[J].中華麻醉學雜志,2012,32(11):1357-1359.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.064