盧春燕

摘要：小兒消化系統(tǒng)急腹癥是小兒臨床常見疾病之一，既往臨床醫(yī)生常規(guī)選擇X線檢查輔助診斷消化系統(tǒng)疾病，但隨著超聲的發(fā)展及經(jīng)驗的積累，超聲檢查以其無創(chuàng)、價廉、直觀、重復(fù)性好等優(yōu)點，現(xiàn)已經(jīng)逐步取代X線檢查而成為小兒消化系統(tǒng)急腹癥的重要輔助檢查手段。本文旨在總結(jié)幾種目前依靠超聲診斷較準(zhǔn)確的小兒消化系統(tǒng)急腹癥進(jìn)行綜述，為臨床工作提供參考。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；小兒急腹癥；消化系統(tǒng)；綜述

小兒急腹癥是小兒臨床常見疾病之一，由于小兒在解剖、生理、病理等方面有很多與成人不同的特點，又因小兒無法表達(dá)或不會表達(dá)自身癥狀及體征，病史不明，且難于配合，故給臨床診斷帶來較大的困難，很容易出現(xiàn)漏診和誤診[1]。小兒急腹癥一般發(fā)展較快，若診斷不準(zhǔn)確、處理不及時，會給患兒的身心健康帶來較大的負(fù)面影響。因而，在臨床工作中采取有效的方法，及時做出正確的診斷及治療極其重要。超聲檢查因具備無創(chuàng)、價廉、直觀、重復(fù)性好等優(yōu)點，已經(jīng)成為小兒急腹癥的重要輔助檢查。小兒急腹癥種類繁多，而覃萍等[2]對小兒急腹癥腹痛的調(diào)查結(jié)果顯示，其主要病因是消化系統(tǒng)疾病。而消化系統(tǒng)超聲因受氣體的干擾及超聲的檢查局限性，是很多基層醫(yī)院超聲診斷的薄弱環(huán)節(jié)。本文總結(jié)幾種目前依靠超聲診斷較準(zhǔn)確的小兒消化系統(tǒng)急腹癥進(jìn)行綜述。

1 小兒急腹癥概述

小兒急腹癥是最常見而且病情進(jìn)展快、需要緊急處理的各類腹部疾病，病理改變一般為炎癥、梗阻、穿孔和出血?；純阂话銜霈F(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹、便血、腹部包塊等癥狀及體征。根據(jù)腹痛與發(fā)熱的先后順序及腹痛的程度分為：①內(nèi)科性腹痛引起的急腹癥：特點為腹痛間歇性發(fā)作，疼痛可緩解，患兒先發(fā)熱后腹痛，如急性腸系膜淋巴結(jié)炎等。②外科性腹痛引起的急腹癥：特點是腹痛持續(xù)性發(fā)作并加重，患兒先腹痛后發(fā)熱，如急性闌尾炎、腸套疊等。不同年齡段的小兒好發(fā)的消化系統(tǒng)急腹癥不同，新生兒期（指生后1～28 d），好發(fā)先天性幽門肥厚性狹窄、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)、壞死性小腸結(jié)腸炎；嬰幼兒期（包括嬰兒期：出生到滿1歲、幼兒期：1～3歲），好發(fā)腸套疊、美克爾氏憩室；兒童期（包括學(xué)齡前期：3歲以后至6、7歲、學(xué)齡期：6、7歲至12～14歲），好發(fā)急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

2 應(yīng)用超聲檢查小兒疾病的特點

①小兒一般無法表達(dá)或者不會表達(dá)自身癥狀及體征；②小兒易動及易哭鬧，難以配合檢查時，需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；③小兒的器官臟器大小隨著年齡改變，解剖、生理、病理、疾病與成人有所不同；④小兒皮下脂肪薄，內(nèi)臟相對成人表淺，一般多選擇高頻探頭探查。

3 各小兒急腹癥的超聲表現(xiàn)

3.1先天性幽門肥厚性狹窄 先天性幽門肥厚性狹窄是由于幽門環(huán)肌肥厚、增生使幽門管腔狹窄而引起的以噴射性嘔吐，胃腸蠕動波和右上腹腫塊為特征的疾病。超聲檢查方法為：患兒空腹4 h后，取常規(guī)仰臥位或右側(cè)臥位，盡量使胃內(nèi)液體充滿胃竇，以利于幽門的識別，膽囊內(nèi)下方顯示幽門管，先取長軸，再取長軸的垂直位顯示幽門短軸，觀察幽門管水腫情況，測量幽門直徑及幽門肌層厚度[3]，若患兒胃腔內(nèi)潴留物較多，且胃腔超聲圖像清晰，可不飲糖水，反之，患兒飲或經(jīng)胃管注入50～100 ml糖水適度充盈胃，實時動態(tài)觀察超過5 min[4]。饒海冰等[5]研究49例疑似先天性幽門肥厚性狹窄，確診44例，結(jié)果超聲表現(xiàn)為：胃腔明顯擴(kuò)大，胃竇蠕動亢進(jìn)及逆蠕動。橫切面，幽門管壁肥厚呈“環(huán)狀征”或“圈餅征”，縱切面顯示肥厚的幽門肌呈低回聲，增厚的黏膜層呈稍強(qiáng)回聲，幽門腔呈線狀回聲，呈“宮頸樣”。超聲測量幽門長度≥16 mm，幽門管寬度≥14 mm，幽門肌層厚度≥4。文獻(xiàn)報道，超聲診斷先天性幽門肥厚性狹窄優(yōu)于所謂的X線鋇餐檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不但能清晰實時顯示幽門管的長度和狹窄管腔的程度，而且容易觀察和測量肥厚幽門管肌層的厚度及其內(nèi)部的回聲[6]。于兵[3]研究表明，高頻超聲是目前診斷小兒先天性肥厚性幽門狹窄的首選和最好方法。同時，也避免了患兒X線的輻射，檢查后也無需特殊處理。

3.2先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn) 先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)是指胚胎期腸管以及腸系膜上動脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運動發(fā)生障礙，導(dǎo)致腸管位置發(fā)生變異及腸系膜附著不全，易引起腸梗阻的一種先天性疾病[7]?；純号R床表現(xiàn)主要為膽汁性嘔吐、腹痛、腹脹。超聲檢查方法為：患兒仰臥，上腹部橫切面近胰頭處探測到腸系膜上血管的根部，向下連續(xù)緩慢移動探頭，觀察腸系膜上動脈（SMA）與腸系膜上靜脈（SMV）的位置關(guān)系，并追找有無漩渦征[7]。超聲表現(xiàn)：腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)，并可見到腸系膜旋轉(zhuǎn)時形成的一個中等回聲的團(tuán)塊，移動探頭時可見其有明顯的旋轉(zhuǎn)感，即“漩渦征”，此征像是中腸扭轉(zhuǎn)的特征性改變[8]。左汴京等[9]回顧性分析30例腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)患兒的超聲聲像圖表明：腹部彩超是診斷腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法。

3.3壞死性小腸結(jié)腸炎 壞死性小腸結(jié)腸炎是常見的新生兒急腹癥之一，因其發(fā)病率及病死率高，越來越受到臨床的重視。其致病原因及機(jī)制尚未完全闡明，可能與早產(chǎn)、低體重兒、缺血再灌注損傷、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)榷喾N原因有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患兒多有腹脹、嘔吐、便血，嚴(yán)重者會出現(xiàn)休克。超聲檢查方法：使用高頻探頭對患兒腹部全面掃查，重點觀察腸管壁回聲是否增厚，并觀察漿膜下或者腸壁黏膜下是否出現(xiàn)氣體回聲，門靜脈是否存在積氣現(xiàn)象[10]。超聲表現(xiàn)：①小腸壁厚度≥3 mm；②腸壁黏膜下出現(xiàn)線狀及短條狀回聲，腸壁周圍出現(xiàn)半圓形、圓形顆粒狀高回聲；③病變后期可出現(xiàn)門靜脈積氣：門靜脈內(nèi)出現(xiàn)透明的小氣泡及串珠樣點狀高回聲[11]。張悅[12]等研究證明：超聲診斷無創(chuàng)安全，即時動態(tài)，重復(fù)性強(qiáng)，無輻射，因此臨床表現(xiàn)結(jié)合腹部B超在壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷及隨訪中具有重要價值。

3.4腸套疊 腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一?；純褐饕R床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、果醬樣粘液血便、腹部包塊。超聲檢查方法：患兒仰臥位，進(jìn)行全腹掃查，觀察有無腸套疊包塊，記錄套疊腸段位置，大小及內(nèi)部特征，尋找套疊頭端是否存在異常病變，同時觀察套疊腸段腸壁厚度、血流情況，周圍腸管有無擴(kuò)張積液，腸壁有無增厚，腸系膜回聲有無改變，腸系膜淋巴結(jié)有無腫大以及有無腹腔積液等[13]。超聲表現(xiàn)：典型圖像特征為“套筒征”或“同心圓征”，其中短軸切同心圓征象內(nèi)的高回聲是經(jīng)多層壓縮的漿膜層及黏膜界面，較厚的低回聲團(tuán)主要為患者發(fā)生水腫的網(wǎng)膜與腸壁，縱切面套筒征象主要為多層、平行的高低相間回聲帶[14]。劉海波等[15]研究表明，套疊段腸壁的血流信號隨套疊時間的長短，腸壁充血、水腫、壞死程度不同而表現(xiàn)出不同的血流信號表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道，與X線、核磁共振、CT等相比，采用超聲診斷具有方便、快捷、診斷準(zhǔn)確率高的特點，且避免X線對醫(yī)患雙方的輻射，是腸套疊的首選檢查方法[16]。

3.5美克爾憩室 美克爾憩室常導(dǎo)致腸梗阻、腸套疊，因而也屬于小兒急腹癥之一。該病為胚胎時期卵黃管腸端未閉合形成，以距離盲腸40～60 cm處常見。形態(tài)以圓袋形、圓錐形多見，憩室壁結(jié)構(gòu)與回腸壁相同。約25%～30%的憩室壁內(nèi)有異位組織，最常見的是黏膜。臨床表現(xiàn)：臨床上多無癥狀，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時，才出現(xiàn)對應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥多為炎癥、腸梗阻、腸套疊。超聲檢查方法：首先用低頻探頭全腹觀察有無異常腫塊，重點觀察右下腹部闌尾附近，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑腫塊時，轉(zhuǎn)換高頻探頭仔細(xì)觀察憩室的大小、位置、形態(tài)，超聲圖像特點、與周圍組織的關(guān)系，觀察有無并發(fā)癥。超聲表現(xiàn)：單純性美克爾憩室或美克爾憩室炎聲像圖表現(xiàn)為病變區(qū)可見充液管腔，多數(shù)為圓錐形，少數(shù)為圓柱形，呈囊袋狀結(jié)構(gòu)[16，17]，當(dāng)合并腸梗阻、腸套疊則出現(xiàn)相應(yīng)的超聲表現(xiàn)。王寧等[18]研究證明，小兒美克爾憩室的超聲檢查具特異性，且操作簡便、價廉、無放射性，診斷符合率高，可作為美克爾憩室診斷的首選辦法。

3.6急性闌尾炎 急性闌尾炎是外科常見急腹癥之一，由于闌尾管腔細(xì)，開口狹小，系膜短使闌尾卷曲造成闌尾管腔容易阻塞，細(xì)菌繁殖引起感染所致。而小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用，所以穿孔率較高?；純褐饕R床表現(xiàn)為：早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐等癥狀，右下腹痛不明顯，不典型，但局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征。超聲檢查方法：首先使用低頻探頭，在患兒的右下腹部進(jìn)行多切面掃查，重點掃查壓痛明顯部位，發(fā)現(xiàn)疑似闌尾炎的低回聲包塊后，再轉(zhuǎn)換使用高頻探頭對可疑包塊進(jìn)行掃查，適當(dāng)加壓觀察管腔有無蠕動以排除正常腸管回聲，測量闌尾的外徑、管壁厚度，觀察闌尾內(nèi)有無糞石，觀察闌尾周圍組織情況，觀察有無滲出液等。掃查范圍以右下腹髂血管、腰大肌為中心，上至肝下緣，下至盆腔[19]。超聲表現(xiàn)：闌尾管腔外徑>6 mm，闌尾管壁厚度>3 mm，闌尾周圍系膜回聲增厚增強(qiáng)，CDFI：局部血流信號增多。常生明[20]分析84例確診77例的急性闌尾炎的患兒結(jié)果為：①單純性闌尾炎：闌尾增粗，外直徑6～11 mm，闌尾壁增厚至2～4 mm，橫斷面呈“同心圓”樣，縱切面呈“雙邊”征，闌尾壁及周圍組織呈中等血流信號；②化膿性闌尾炎：闌尾明顯增粗，外直徑10～19 mm，闌尾壁增厚至3～7 mm，闌尾較僵硬，不易被推動，闌尾壁及闌尾周圍顯示豐富血流信號；③壞疽性闌尾炎：闌尾可增粗，也可縮小，層面明顯不清晰，回聲較雜亂，闌尾周圍被強(qiáng)回聲包繞，部分患者可在闌尾腔內(nèi)見到糞石強(qiáng)回聲，闌尾周圍組織顯示豐富血流信號；④闌尾周圍膿腫：闌尾正常形態(tài)消失，在闌尾區(qū)可見到不規(guī)則液性暗區(qū)，回聲低，結(jié)構(gòu)紊亂，闌尾周圍組織血流信號豐富。文獻(xiàn)報道，超聲診斷小兒急性闌尾炎的確診率較高，值得在臨床實踐過程中應(yīng)用和推廣[21]。

3.7急性腸系膜淋巴結(jié)炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎常為鏈球菌的血行感染所致，多見于回腸末端；患兒臨床主要表現(xiàn)為呼吸道感染癥狀：喉痛、發(fā)燒等；急性臍部和右下腹痛等。超聲檢查方法：對全腹腸間隙進(jìn)行掃查，以臍周、右下腹及最痛處為重點掃查，觀察有無腫大的淋巴結(jié)，并對腫大的淋巴結(jié)行縱、橫、斜多切面掃查，必要時稍加壓，觀察淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況，測量縱徑、橫徑并計算其縱橫徑比例[22]。超聲表現(xiàn)：張文煥等[23]研究總結(jié)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎性腫大的超聲特征：①腫大淋巴結(jié)多位于回盲部及臍周部，呈簇狀堆積或呈串狀分布，部分堆積成團(tuán)塊樣，范圍10～30 mm不等，腫大淋巴結(jié)呈橢圓形，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，且相互不融合；②在同一區(qū)域內(nèi)可見2個及2個以上淋巴結(jié)腫大，以橫徑>7 mm為標(biāo)準(zhǔn)；③腫大淋巴結(jié)內(nèi)血流信號增多。其研究表明，高頻超聲掃查可以準(zhǔn)確觀察并測量小兒腸系膜淋巴結(jié)的分布位置、大小形態(tài)及血流分布狀況，同時還可監(jiān)測腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療過程中的淋巴結(jié)變化等，具有重要的臨床應(yīng)用價值，應(yīng)在臨床廣泛推廣。

4 小結(jié)

小兒消化系統(tǒng)急腹癥病情急重，進(jìn)展快，需要盡快做出正確的診斷并指導(dǎo)治療，因此選擇有效快捷的輔助診斷至關(guān)重要。以上七種小兒消化系統(tǒng)急腹癥的超聲表現(xiàn)有其各自的特異性，應(yīng)用超聲檢查診斷與鑒別診斷該類疾病較準(zhǔn)確，且超聲檢查具備無創(chuàng)、價廉、直觀、重復(fù)性好等多項優(yōu)點，目前已經(jīng)成為該類小兒急腹癥的首選輔助檢查手段。但臨床實際工作中，疾病的發(fā)生有時表現(xiàn)不典型，這需要我們超聲醫(yī)生在實際的超聲檢查工作中，熟悉掌握各類疾病的診斷與鑒別診斷，結(jié)合患者病史、癥狀、體征及其他輔助檢查結(jié)果進(jìn)行全方面考慮，為臨床醫(yī)生及患者提供更準(zhǔn)確、有效的超聲診斷結(jié)果。

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編輯/楊倩