楊京

摘要：總結(jié)40例連續(xù)性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰患者的護(hù)理，護(hù)理的重點(diǎn)是血液濾過治療的護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等，經(jīng)過治療和精心的護(hù)理，其中36例患者病情好轉(zhuǎn)出院，4例老年性患者因合并多臟器衰竭死亡。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療；重癥急性胰腺炎；急性腎衰；護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術(shù)之一，是模仿腎小球的濾過原理。通過兩種方式即對(duì)流和彌散來達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，將動(dòng)脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中，血漿內(nèi)的水分和溶于其中的中小分子的溶質(zhì)以對(duì)流的方式被清除，即靠半透膜兩側(cè)的壓力梯度（跨膜壓力）達(dá)到清除水分及溶質(zhì)的目的。小于濾過膜孔的物質(zhì)被濾出（包括機(jī)體需要的物質(zhì)與不需要的物質(zhì)），同時(shí)又以置換液的形式將機(jī)體需要的物質(zhì)輸入體內(nèi)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙出現(xiàn)全身或局部并發(fā)癥。SAP起病急驟，死亡率高。其病理生理過程是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化啟動(dòng)的胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征、伴或不伴有其他器官功能改變的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)性疾病[1]。急性腎衰竭（ARF）是指腎小球?yàn)V過率突然或持續(xù)下降，引起氮質(zhì)廢物體內(nèi)儲(chǔ)留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，常出現(xiàn)少尿、無尿、血肌酐及尿素氮升高。SAP并發(fā)ARF發(fā)生率為22%～32%?，F(xiàn)就我院40例重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的患者實(shí)施CRRT治療的護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者40例，男22例，女18例，22～74歲，平均41歲。其中膽石癥25例，膽囊炎10例，暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎5例，均是SAP合并急性腎衰竭伴少尿或無尿及不同程度的水腫。

1.2方法 采用0.5%碘伏常規(guī)皮膚消毒，在局麻下行股靜脈置管術(shù)，植入單針雙腔臨時(shí)導(dǎo)管，建立血管通路。使用Edwards床旁血濾機(jī)，HF1200血液透析濾過器，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過方式（CVVH），所用置換液按季大璽配方[2]自制，根據(jù)患者治療前和治療中的化驗(yàn)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整。遵醫(yī)囑采用肝素鈉抗凝。根據(jù)患者病情血流量為150～200ml/min，采用前稀釋加后稀釋進(jìn)行補(bǔ)液，前稀釋3000 ml/h，后稀釋1000 ml/h，視病情需要設(shè)定超濾100～300 ml/h，每次持續(xù)治療24～72 h或6 h間斷進(jìn)行。

1.3結(jié)果 本組36例患者經(jīng)過CRRT治療后清除體內(nèi)循環(huán)中的大量炎性物質(zhì)及內(nèi)毒素，血清淀粉酶，總膽紅素，C反應(yīng)蛋白均降至正常范圍，全面改善機(jī)體氧代謝和腎組織的灌注糾正受累的臟器功能障礙。其中4例老年性患者因合并多臟器衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 CRRT前的護(hù)理 評(píng)估患者生命體征心電、血壓監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測等各種監(jiān)測到位，股靜脈留置導(dǎo)管處皮膚完好，無出血傾向外敷料干燥清潔無污染，無滲血滲液。治療前打開外敷料，應(yīng)用0.5%碘伏棉簽消毒管口及周圍皮膚后覆蓋無菌紗布，用優(yōu)力舒彈力膠布覆蓋。再用碘伏棉簽消毒導(dǎo)管及夾子，用酒精球消毒肝素帽，擰開肝素帽，用酒精棉球消毒導(dǎo)管口再用空針抽取導(dǎo)管內(nèi)封管液及血栓，各2 ml，棄去，如有血栓再抽取2 ml棄去，方可準(zhǔn)備上機(jī)治療。與此同時(shí)床旁血濾機(jī)開機(jī)自檢合格，機(jī)器處于備用狀態(tài)，安裝管路及濾器，核對(duì)型號(hào)、外包裝、有效期等信息，按無菌操作的原則以血流方向依次安裝，一次到位，各安全監(jiān)測到位，檢查無誤后方可開泵預(yù)沖鹽水，預(yù)沖完畢后檢查濾器及管路排氣充分，無氣泡，沖洗量達(dá)標(biāo)。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定超濾總量、超濾率、治療時(shí)間、肝素追加量等。

2.2 CRRT中的護(hù)理 在治療時(shí)嚴(yán)密觀察各種生命體征監(jiān)測，本組患者病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，均采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測，每30～60 min觀察患者心率，血壓，呼吸，血氧，意識(shí)狀態(tài)并做好記錄，ARF護(hù)理留置尿管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量變化，記錄24 h出入量，對(duì)尿液、尿比重進(jìn)行檢查。如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常規(guī)2 h監(jiān)測血糖，4 h監(jiān)測電解質(zhì)，Bun、Cr、血尿淀粉酶血?dú)夥治?，根?jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液配方。觀察外敷料有無滲血，特別注意水腫的患者脫水后局部皮膚組織松弛造成嚴(yán)重的出血。危重患者常有凝血機(jī)制障礙，體外循環(huán)抗凝劑的使用可增加出血傾向，本組1例患者置管處有滲血通過及時(shí)調(diào)整肝素鈉的追加劑量并遵醫(yī)囑給予魚精蛋白中和肝素，肝素與魚精蛋白比例為1：1，最后避免了嚴(yán)重的出血。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)各種引流物，尿液、皮膚黏膜、大便顏色等觀察出血情況，及早發(fā)現(xiàn)，早處理。CRRT治療中要密切監(jiān)控動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓監(jiān)測，觀察濾器和管路有無凝集阻塞現(xiàn)象，如遇異常情況及時(shí)用鹽水沖洗管路防止凝血。

2.3 CRRT后的護(hù)理 治療后用0.9%氯化鈉20 ml，以脈沖式推注入雙腔導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈兩端各10 ml，再用肝素鈉原液按照導(dǎo)管刻度封管，擰上肝素帽，用紗布包裹再用優(yōu)力舒妥善固定，并囑非治療時(shí)勿打開。CRRT治療結(jié)束后要評(píng)估濾器及管路做好記錄。下機(jī)后為患者及家屬講解臨時(shí)導(dǎo)管的保護(hù)方法，由于在治療期間保證導(dǎo)管通暢指導(dǎo)患者做好導(dǎo)管的保護(hù)是非常重要的，首先患者應(yīng)臥床休息，翻身時(shí)盡量伸直置管腿部，以防導(dǎo)管受壓、屈曲、變形，防止栓塞的發(fā)生。由于插管的患肢靜脈回流受阻易形成靜脈血栓，定時(shí)翻身，按摩插管的下肢，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止血栓形成。穿、脫衣服時(shí)，不要拽拉導(dǎo)管，以免脫出，造成出血；對(duì)昏迷意識(shí)不清患者，囑家屬警惕患者自行拔管，如插管部位出現(xiàn)紅腫熱痛應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防感染擴(kuò)散。

2.4藥物治療與營養(yǎng)支持 患者外周靜脈建立兩條通路，一路用于抗感染，靜脈營養(yǎng)，平衡電解質(zhì)，另一路單獨(dú)使用輸入生長抑素藥物治療，使用微量泵泵入保證給藥劑量精確無誤?；颊咴诩毙云趦?nèi)絕對(duì)禁食、水，待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，血尿淀粉酶正常后可遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)腸道黏膜屏障。待病情緩解后，逐漸過渡到不刺激的半流質(zhì)易消化飲食，少食多餐，忌煙忌酒，忌濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，并為患者建立檔案，定期隨訪。

2.5基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室環(huán)境整潔、干凈，每日定時(shí)使用空氣消毒機(jī)消毒?；颊呓^對(duì)臥床休息，保證充足的睡眠協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效的咳嗽，預(yù)防肺部感染。置管處外敷料如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換，以防感染。

2.6心理護(hù)理 SAP患者起病急驟，病情兇險(xiǎn)患者常高度恐懼，出現(xiàn)焦慮、絕望的情緒，CRRT治療費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)壓力巨大，為患者建立體外循環(huán)屬于有創(chuàng)性操作，風(fēng)險(xiǎn)又大會(huì)加重患者及家屬的恐懼感。首先，建立護(hù)患信任關(guān)系，這是心理護(hù)理的基礎(chǔ)，治療前講解CRRT的原理、方法，插管和治療中的配合方式， 為患者講解治療有關(guān)血濾的知識(shí)。血濾機(jī)報(bào)警時(shí)要耐心講解原因以消除患者緊張情緒，醫(yī)生插管盡量保證一次成功，減輕患者的痛苦。護(hù)士多用鼓勵(lì)安慰的語言，針對(duì)不同的心理狀態(tài)采取相對(duì)應(yīng)的心理護(hù)理措施，緩解患者及家屬的焦慮緊張情緒傾聽患者的訴說并解釋提出的疑問，用耐心和愛心來感染患者讓患者增強(qiáng)信心使患者看到希望，樹立積極配合治療的信心。

3 小結(jié)

SAP發(fā)生后產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)與血管活性物質(zhì)引發(fā)胰腺血液循環(huán)障礙，隨著血液循環(huán)引起腎臟受累，引發(fā)急性腎衰竭。雖然SAP并發(fā)ARF，是一個(gè)復(fù)雜多因素共同參與的病理生理過程，其發(fā)生發(fā)展的許多中間環(huán)節(jié)未能詳細(xì)闡明，但通過CRRT技術(shù)利用半透膜的對(duì)流吸附作用，可阻斷機(jī)體的炎癥介質(zhì)瀑布式炎癥反應(yīng)，糾正了受累的腎臟功能，可防止其他臟器進(jìn)一步損害。護(hù)理人員熟練掌握CRRT技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到細(xì)致、認(rèn)真的觀察和護(hù)理，正確判斷各種報(bào)警并及時(shí)解除，保證CRRT治療順利進(jìn)行，提高臨床治療的總體效率[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]伍麗嬋，夏靄玲，林瑞智，等.急性重癥胰腺炎行血液灌流串聯(lián)血液濾過的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2010（04）.

[2]季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志，2001，38：802-805.

[3]高美燕，連續(xù)性腎替代治療在外科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用與護(hù)理[J].天津護(hù)理，2012，20（2）：92-93.

編輯/王朵梅