王露++金永梅++袁巧玲

摘要：目的 總結(jié)瀕危狀態(tài)COPD患者行雙肺移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 對(duì)1例瀕危狀態(tài)COPD患者行雙肺序貫移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 該患者通過(guò)多學(xué)科協(xié)作及全程的護(hù)理，順利控制感染、克服排異反應(yīng)等，痊愈出院。結(jié)論 瀕危狀態(tài)COPD患者病情危重，行雙肺移植術(shù)需求迫切且風(fēng)險(xiǎn)大，但通過(guò)多學(xué)科的合作，精準(zhǔn)的手術(shù)，并給予科學(xué)的護(hù)理措施，可達(dá)到良好的效果。

關(guān)鍵詞：雙肺移植術(shù)；瀕危狀態(tài)；COPD；圍術(shù)期護(hù)理

Nursing of Patients with Endangered COPD Undergoing Double Lung Transplantation

WANG Lu，JIN Yong-mei，YUAN Qiao-ling

（Department of Thoracic Surgery，Bayi Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To summarize the nursing endangered COPD underwent double lung transplantation during perioperative period.Methods The nursing care of 1 cases of endangered COPD underwent bilateral sequential lung transplantation perioperative period were summarized.Results The patients by nursing cooperation and full，smooth control infection，overcome the rejection reaction，cured COPD.Conclusion The endangered status of critically ill patients，underwent double lung transplantation needs urgent and high risk，but through multidisciplinary cooperation，accurate operation， and give scientific nursing measures，and achieve good results.

Key words：Double lung transplantation；Endangered status；COPD；Perioperative nursing

肺移植術(shù)是目前治療終末期COPD疾病唯一有效的方法，是目前器官移植領(lǐng)域和胸外科界最有潛力的學(xué)科之一[1]。自1983年多倫多肺移植組成功實(shí)施第一例雙肺移植術(shù)后，經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，現(xiàn)1年及5年生存率可達(dá)60%～80%及50%～60%，中位生存時(shí)間可達(dá)5.5年。對(duì)瀕危狀態(tài)COPD患者盡快的行雙肺移植術(shù)更為迫切，但難度也更大，對(duì)圍手術(shù)期管理的要求也更高，我院于2016年1月1日對(duì)1例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者成功實(shí)施了雙肺移植術(shù)，現(xiàn)患者已恢復(fù)正常的生活狀態(tài)。現(xiàn)將該患者的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者男性，61歲，14年前受涼后開始反復(fù)咳嗽、氣喘，癥狀進(jìn)行性加重。本次因陣發(fā)性咳嗽伴氣喘加重18d急診入院，檢查示慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重期，肺部感染伴II型呼衰，肺性腦病及慢性肺源性心臟病。于次日出現(xiàn)神志不清、煩躁不安，遂予以氣管插管輔助通氣治療，并轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)予以抗感染、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。于入院第14 d行經(jīng)皮氣管切開術(shù)繼續(xù)機(jī)械通氣支持，術(shù)后3 d并發(fā)雙側(cè)氣胸行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)?；颊邭夤芮虚_呼吸機(jī)支持呼吸20 d后行雙肺移植術(shù)，術(shù)前雙肺炎癥已基本吸收，但仍存在高碳酸血癥（PaCO2>80 mmHg）。

1.2供體資料 “O”型供體，49歲男性，DBD捐獻(xiàn)者，呼吸機(jī)支持呼吸1 d，吸煙指數(shù)200，氧和指數(shù)>400。取雙肺灌注后保存箱低溫保存。

1.3治療方法與結(jié)果 患者在雙腔氣管插管下進(jìn)行序貫式雙肺移植術(shù)，先后經(jīng)左、右胸前外側(cè)切口將修剪后的供肺移植入胸腔，供肺冷缺血時(shí)間左側(cè)為3 h，右側(cè)為5 h。術(shù)后繼續(xù)予以氣管切開呼吸機(jī)支持呼吸20 h后撤除呼吸機(jī)，56 d后拔出氣管套管，78 d出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1供體的維護(hù) 供體為DBD捐獻(xiàn)者，在確定捐獻(xiàn)者腦死亡后，即派醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行供體的評(píng)估，確認(rèn)供體滿意后進(jìn)行有效維護(hù)。取肺后利用便攜式體外灌注方式進(jìn)行肺保護(hù)[2]，并加快轉(zhuǎn)運(yùn)，盡早將新肺移入受者體內(nèi)。

2.1.2感染控制 患者術(shù)前予以氣管切開呼吸機(jī)支持，多次進(jìn)行氣管鏡吸痰，痰培養(yǎng)出MRSA感染。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，遵醫(yī)囑嚴(yán)格輸入敏感的抗生素并加強(qiáng)呼吸道的管理，遵醫(yī)囑按時(shí)予以霧化吸入，注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道濕化保證氣道濕化液的溫度，抬高床頭30～40°，并注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。及時(shí)清理患者的分泌物。每天兩次用銀爾通進(jìn)行口腔護(hù)理，按時(shí)更換氣管套管并保證套管的清潔。術(shù)前一晚為患者擦浴，術(shù)前30min備皮。

2.1.3臟器維護(hù) 患者術(shù)前即為肺性腦病即慢性肺源性心臟病，需重點(diǎn)關(guān)注患者的心肺腦功能。術(shù)前注意監(jiān)測(cè)患者的心率、心律及血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理，要備好ECMO輔助下雙肺移植的準(zhǔn)備。

2.1.4功能鍛煉 患者術(shù)前處于昏迷狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)做好被動(dòng)肢體功能鍛煉，并向家屬告知術(shù)后各項(xiàng)功能鍛煉的重要性及方法，以便患者術(shù)后更好的恢復(fù)。

2.2術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后即轉(zhuǎn)入ICU，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入胸外科普通病房?；颊咴谟尚赝饪?、呼吸內(nèi)科、ICU和康復(fù)科組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及專業(yè)護(hù)士組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作下進(jìn)行全程、有效的管理，這也是近年肺移植治療的主要模式[3]。

2.2.1排異反應(yīng)的監(jiān)控 幾乎所有的受者在肺移植術(shù)后都要經(jīng)歷最少1次急性排斥反應(yīng)[4]，是導(dǎo)致肺移植手術(shù)失敗的主要原因之一。我們用他克莫司（FK506）+驍悉+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抗排異，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)給藥并加強(qiáng)加測(cè)FK506的濃度及患者外周血的基因表達(dá)等。急性排異反應(yīng)多發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi)，術(shù)后2～3 w的發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、T>38℃、SPO2<90%，胸片顯示肺門周圍浸潤(rùn)[1]，護(hù)士要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)匯報(bào)處理。此外，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查是診斷急性排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)生進(jìn)行氣管鏡檢查時(shí)，護(hù)士也應(yīng)做好各項(xiàng)配合工作。

2.2.2呼吸系統(tǒng)的管理 術(shù)后呼吸功能支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提[1]，雙肺移植術(shù)后肺移植手術(shù)后肺臟失去神經(jīng)支配，正確的呼吸方式對(duì)恢復(fù)肺功能十分重要[5]加之有報(bào)道[6]顯示ICU中VAP的發(fā)生率達(dá)17.42%，死亡率更高達(dá)12.90%，故強(qiáng)化呼吸道的管理就更為重要。該患者術(shù)前氣管切開呼吸機(jī)支持呼吸20 d，伴惡液質(zhì)、呼吸肌無(wú)力、痰液粘稠成痰痂，術(shù)后予以保護(hù)性肺通氣、氣道濕化、1次/4 h霧化吸入并每天氣管鏡吸痰，1w內(nèi)每天復(fù)查胸片以觀察肺膨脹情況。保證室溫在24～26℃，濕度在50%～60%，術(shù)后保持床頭抬高30°，在病情允許的情況下盡早取半臥位[5]。加強(qiáng)呼吸肌的鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持，患者術(shù)后20 h順利撤出除呼吸機(jī)，56 d后順利拔除氣管套管。

2.2.3循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 心血管并發(fā)癥是肺移植術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，可高達(dá)35.6%，直接相關(guān)病死率為6.8%[7]。該患者術(shù)前存在肺心病，在術(shù)后亦發(fā)生了房顫、心肌酶譜升高、ST段抬高等，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理，癥狀改善。且患者術(shù)后有動(dòng)靜脈置管、Swan-Ganz 導(dǎo)管、12導(dǎo)聯(lián)心電圖等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保持監(jiān)測(cè)儀器的有效性，密切觀察儀器數(shù)值的變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。加強(qiáng)液體管理，詳細(xì)記錄出入量包括每小時(shí)尿量、引流液量、輸液量、進(jìn)食進(jìn)水量等，盡量限制液體輸入量，以膠體為主，術(shù)后3～5 d 內(nèi)保持負(fù)平衡，維持機(jī)體相對(duì)干燥狀態(tài)。

2.2.4感染的防控 由于呼吸道與外界相通，手術(shù)本身對(duì)移植肺造成損害，移植肺失去神經(jīng)支配導(dǎo)致咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)減弱以及免疫抑制劑的運(yùn)用均會(huì)導(dǎo)致肺的易感性增加[8]，有效的感染防控十分重要。該患者術(shù)前痰培養(yǎng)即有MRSA感染，術(shù)后痰培養(yǎng)仍舊呈MRSA陽(yáng)性，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈+霧化吸入使用了以利奈唑胺為主的抗生素，并聯(lián)合抗霉菌及抗病毒治療。對(duì)患者采取保護(hù)性隔離，1次/4 h空氣消毒，2次/d紫外線消毒病房，物體表面每天用物體表面消毒劑擦拭，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使患者順利度過(guò)感染關(guān)。

2.2.5營(yíng)養(yǎng)支持與血糖監(jiān)控 肺移植手術(shù)患者在胃腸道結(jié)構(gòu)和功能上是完整的，肺移植術(shù)后盡早的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，維持患者體重不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的70%，對(duì)傷口的愈合、感染的防控及并發(fā)癥的好轉(zhuǎn)均有較好的作用。該患者術(shù)前即存在惡液質(zhì)，盡早的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療就顯得更為重要，該患者從術(shù)后第二天即遵醫(yī)囑經(jīng)胃管泵入康全甘，期間護(hù)士應(yīng)將床頭搖高30°，并注意觀察患者有無(wú)不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。此外，在保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)時(shí)也應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，高血糖不僅影響傷口的愈合還可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管基底膜增厚，肺小動(dòng)脈硬化。

2.2.6功能鍛煉 盡早的進(jìn)行功能鍛煉對(duì)患者呼吸肌的恢復(fù)及下肢深靜脈血栓的防治均有較好的作用。對(duì)于該患者我們?cè)诨颊咔逍?、撤除呼吸機(jī)后即指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉和體能支持訓(xùn)練。包括：深呼吸訓(xùn)練、咳嗽功能鍛煉、腹式呼吸鍛煉，在其病情允許的情況下還協(xié)助患者進(jìn)行抬舉、蹬腿運(yùn)動(dòng)，在后期我們還用助步器協(xié)助患者下床活動(dòng)。

2.2.7心理護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道，36.4%的等待肺移植的患者存在輕、中度的焦慮，54.5%的患者存在抑郁[9]，該患者在等待肺源期間處于昏迷狀態(tài)，但其家屬在等待期間存在恐懼及焦慮心理。患者在術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)、活動(dòng)受限再加上大劑量激素的影響，其本人和家屬均承受了較大的壓力。我們?cè)谧o(hù)理中應(yīng)主動(dòng)做好有效的溝通，及時(shí)了解患者及其家屬的心理，做好解釋與疏導(dǎo)工作。

2.4出院指導(dǎo) 教會(huì)患者掌握體溫、脈搏、血壓、體重等的測(cè)量，告知其每天同一時(shí)間測(cè)量并做好記錄。若體溫>37.8℃，出現(xiàn)胸部緊縮感、焦慮不安、氣促、乏力等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知各藥物的作用及不良反應(yīng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥并定期回醫(yī)院做FK506血藥濃度的監(jiān)測(cè)以調(diào)整用藥量；定期回醫(yī)院做肺功能檢查，測(cè)量1 s用力呼吸量（FEV1）及6 min步行測(cè)試；3次/w，20～30 min的有氧訓(xùn)練。注意個(gè)人衛(wèi)生及居室清潔，術(shù)后1年內(nèi)避免養(yǎng)花草及寵物，尤其是鳥類[9]。由于長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，飲食宜少食多餐以高維生素、低糖、低脂肪和適量的優(yōu)質(zhì)蛋白為主[10]，嚴(yán)禁食用葡萄柚以免影響血藥濃度。

3結(jié)論

該患者為終末期肺病患者，手術(shù)需求迫切、難度大，圍術(shù)期管理的要求高。通過(guò)多專業(yè)協(xié)作的模式，科學(xué)的護(hù)理，我們成功的進(jìn)行肺移植手術(shù)，使患者成功度過(guò)圍手術(shù)期，不僅挽救了患者的生命更改善其生存質(zhì)量。通過(guò)近一年的隨訪，該患者目前生存質(zhì)量良好。

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