急性主動脈綜合征的急診CT診斷價值

劉杰+丁長青+余磊+王峰

[摘要] 目的 探討急診CT對急性主動脈綜合征的診斷價值。 方法 回顧性分析該院2015年11月—2017年1月20例以突發(fā)急性胸痛行急診CT檢查診斷為急性主動脈綜合征病變的臨床及影像學資料。結果 20例患者均行CT平掃，8例同時行CT增強掃描。20例中主動脈夾層14例（Sandford A型10例，B型4例），CT平掃可見主動脈增寬、內(nèi)膜鈣化斑移位及線樣征，增強可見雙腔征和撕脫內(nèi)膜片；壁內(nèi)血腫4例，表現(xiàn)為沿主動脈壁新月形或環(huán)形高密度，增強無強化；穿透性粥樣硬化性潰瘍2例，CT增強見主動脈壁內(nèi)有對比劑充盈的龕影。伴胸腔積液7例、伴心包積液或積血4例。結論 急診CT可顯示主動脈綜合征的直接和間接影像征象，對診斷、鑒別診斷及預后評估具有重要價值。

[關鍵詞] 急性主動脈綜合征；主動脈夾層；壁內(nèi)血腫；穿透性動脈硬化性潰瘍；急診CT

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0190-04

Emergency CT Diagnosis Value of Acute Aortic Syndrome

LIU Jie1， DING Chang-qing2， YU Lei2， WANG Feng1

1.Department of Cardiology， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the emergency CT diagnosis value of acute aortic syndrome. Methods The clinical and imaging data of 20 cases of patients with acute aortic syndrome through the emergency CT examination due to the acute chest pain in our hospital from November 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed. Results 20 cases underwent the CT plain scanning， and 8 cases underwent the CT enhancement scanning， 14 cases were with aortic dissecting aneurysm （10 cases of Sandford A type and 4 cases of Sandford B type）， and CT plain scanning showed the aortic broadening， displacement of intimal calcification and avulsion intimal flap， 4 cases were with intramural hematoma， showing the aortic intramural crescent-shape or ring high density， and the enhancement had no reinforcement， 2 cases were with penetrating atherosclerotic ulcer， 7 cases were with pleural effusion and 4 cases were with pericardial effusion or hemorrhage. Conclusion The emergency CT can show the direct and indirect imaging features of aortic syndrome， which is of important value to the diagnosis， differential diagnosis and prognosis evaluation.

[Key words] Acute aortic syndrome； Aortic dissecting aneurysm； Intramural hematoma； Penetrating atherosclerotic ulcer； Emergency CT

急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）是一組以急性胸痛為主要臨床癥狀且進展性的主動脈病變，包括主動脈夾層（aortic dissection，AD）、壁內(nèi)血腫（intramural haematoma，IMH）、穿透性主動脈潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）、創(chuàng)傷性主動脈撕裂（traumatic aortic lacerations）及不穩(wěn)定的胸主動脈瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）[1]。這幾種病變可部分共存、甚至相互演變[2]。臨床上以Sandford A型主動脈夾層最常見，因此型可并發(fā)主動脈破裂或反流、急性心肌梗死、心包填塞等而院內(nèi)死亡率極高[3]。單憑臨床AAS可誤診為急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome）[4]。多層螺旋CT快速、無創(chuàng)的特點，高靈敏度（敏感性高達100%）和特異性，已成為AAS急診應用中最為重要的影像學診斷手段[5-6]。夜間急診CT在國內(nèi)各級醫(yī)院漸趨普及，但諸多醫(yī)院夜間仍未安排夜間急診CT增強檢查，因而認識AAS的CT平掃征象，及時識別潛在的高風險影像，對于醫(yī)護人員及時履行疾病告知義務、預測疾病的轉歸和預后，針對個體情況進一步選擇合理的治療方案等具有重要意義[1]?，F(xiàn)回顧性分析2015年11月—2017年1月20例以突發(fā)急性胸痛行急診CT檢查診斷為急性主動脈綜合征病變的臨床及影像學資料，旨在探討急診CT在本癥診斷中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例AAS患者，男12例，女8例，年齡：51～95歲，平均73.55歲。均以急性胸背部劇痛，多向頸肩或腹部放射，伴胸悶7例，伴腹痛、嘔吐5例。既往有高血壓病史者18例，動脈粥樣硬化病史7例，長期大量吸煙史6例，糖尿病病史5例，腦卒中史5例，酗酒史2例，慢性腎功能不全史1例。4例病程中曾行D-二聚體檢查，其值均增高。20例均行急診CT檢查。

1.2 CT檢查及圖像評價方法

使用飛利浦 Brilliance16或64排螺旋CT機。13例掃描范圍自肺尖至腎上腺下方層面，7例行全胸腹盆部掃描。主要掃描參數(shù)：120 kV，200 mAs，原始采集層厚0.625 mm，重建層厚5 mm，螺距1.0～1.5（增強1.0）。8例行CT 血管成像（CT angiography，CTA）檢查，經(jīng)前臂靜脈用專用高壓注射器注入碘海醇90～100 mL，注射流率：3.5～4.5 mL/s。容積數(shù)據(jù)在專用工作站上行三維及多平面重建。由一位心內(nèi)科及兩位影像科高年資診斷醫(yī)師共同分析CT表現(xiàn)，協(xié)商一致。重點觀察主動脈形態(tài)、密度有無異常、有無異常強化，有無心包積液等。

2 結果

2.1 分類、影像學表現(xiàn)特征及伴發(fā)間接征象

AD14例（Sandford A型10例，B型4例；Debakey Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例），CT平掃可見主動脈增寬、內(nèi)膜鈣化斑移位（該組移位6～26 mm，平均14.5 mm）及線樣征（圖1），增強可見雙腔征和撕脫內(nèi)膜片；伴胸腔積液7例、伴心包積液或積血（圖2）4例，其中2例心包積液厚薄欠均勻，以升主動脈右旁最厚。

IMH 4例，表現(xiàn)為主動脈不同程度增寬，沿主動脈壁新月形或環(huán)形高密度，增強無強化；

PAU2例，CT增強見主動脈壁內(nèi)有對比劑充盈的龕影。

2.2 治療及預后

診斷后予以絕對臥床及對癥支持等內(nèi)科保守治療，6～72 h內(nèi)死亡或自動出院放棄治療4例，6例病情穩(wěn)定后轉上級醫(yī)院進一步治療，隨訪3周～13月，8例患者死亡。

3 討論

胸主動脈疾病，包括胸動脈瘤和胸主動脈夾層，是發(fā)病和死亡的主要原因。該類疾病多由未能良好控制的高血壓、囊性中膜壞死、先天性主動脈病變等先天遺傳變異所致的升主動脈血流動力急劇增加形成[7]。 約50%～81%的AAS患者為60～70歲的男性（該組平均73.55歲），臨床上AAS以AD最為常見[5]，該組70%為AD。AD 為主動脈內(nèi)膜撕裂后血液進入并蓄積于中膜內(nèi)，致中膜分離、主動脈環(huán)形擴張，撕裂的內(nèi)膜和部分中膜向主動脈腔內(nèi)移位形成內(nèi)膜片，并將主動脈分隔為真假腔。IMH 的形成有2 種不同的機制：一種無內(nèi)膜的破裂，為主動脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂、在中膜內(nèi)形成血腫，此類病變多較為穩(wěn)定；另一種合并PAU，PAU 穿透內(nèi)膜后在中膜形成血腫，此類病變常進行性發(fā)展。PAU 指動脈粥樣硬化斑塊潰爛后潰瘍穿透內(nèi)膜進入中膜，此時血液可進入血管壁形成IMH，甚至進展為AD 或致主動脈破裂[2]。AD的最常見的危險因素是高血壓（可見于45%～100%的患者中），長期吸煙史，慢性腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病、妊娠、創(chuàng)傷、動脈炎、中風或短暫性腦缺血發(fā)作等為高危因素[5-8]。該組多有1種以上高危因素。AAS為臨床急癥，表現(xiàn)為“主動脈性疼痛”：突發(fā)劇烈的胸痛為最常見的癥狀，性質常為撕裂樣或時輕時重的尖銳刺痛，可向頸肩部放射[8-9]。疼痛范圍可擴大或位置變化的轉移性疼痛為本癥臨床特征之一[10]。該組均伴這些急性癥狀。半數(shù)患者可以伴胸腔積液（該組占35%），AD升主動脈受累時可見心包積液（該組占20%）。部分AAS患者可以心包積液為首發(fā)表現(xiàn)[11]。相對少見的臨床癥狀有暈厥、聲嘶、截癱、腸系膜缺血、急性腎功能衰竭等[12]。單憑臨床可與急性冠狀動脈綜合征引起的疼痛相混淆。該組4例病程中曾行D-二聚體檢查，其結果均升高。肺栓塞、急性心梗及AD均表現(xiàn)為急性劇烈胸痛，且都會使血漿D-二聚體水平升高[13]。研究認為D-二聚體是的敏感性為51.7%～100%，特異性為32.8%～89.2%。因而，D-二聚體測定只作為診斷主動脈夾層的一個間接指標，故必要時還需行主動脈CT及增強檢查[5]。

由于AAS患者多行急診CT檢查，而目前國內(nèi)部分醫(yī)院未能正常開展CTA檢查，因而熟悉其平掃表現(xiàn)意義尤為重要。AD平掃CT 易于發(fā)現(xiàn)有無向腔內(nèi)移位的鈣化， 多認為移位超過5 mm 的鈣化具診斷價值[8]，該組移位平均達14.5 mm。嚴重貧血的患者，CT平掃可直接顯示內(nèi)膜片。CT 平掃的間接征象主要有主動脈增寬、縱隔血腫、心包及胸腔積液等，但均無特異性。該組2例升主動脈根部撕裂者心包積液厚薄明顯不均勻且差異明顯，以升主動脈右旁最厚，可能與急性期血腫通過破口首先進入升主動脈右側旁的心包腔有關，筆者認為結合急性發(fā)病病史及臨床表現(xiàn)，該征象對診斷升主動脈AD具有重要價值。CTA可見AD特征性的雙腔征和撕脫內(nèi)膜片[14-15]。內(nèi)膜片多突向假腔，假腔側多呈鳥嘴狀的銳角，而真腔側多呈呈圓形或鈍角，假腔內(nèi)有時可見不全撕裂的中膜殘余呈低密度細線影，即蜘蛛網(wǎng)征（cobweb sign）[8-16]。CTA 檢查可準確地顯示破口及測量AD的范圍，評價重要血管分支是否受累及關系等[17-20]。CT 診斷主動脈IMH 的敏感度幾乎高達100%，但平掃為診斷關鍵，其特征表現(xiàn)為主動脈管壁增厚，呈縱向延伸的新月形或環(huán)形。急性期的IMH 呈高密度，之后漸呈等密度甚至低密度，無強化，內(nèi)緣多較光滑。CT上IMH 應與主動脈粥樣硬化所致的主動脈壁增厚、附壁血栓及血栓化AD 等鑒別。動脈粥樣硬化造成的主動脈管壁增厚內(nèi)緣多欠規(guī)整，多伴不同程度的鈣化；附壁血栓多發(fā)局限于主動脈擴張的部位，多覆蓋于內(nèi)膜上， 而IMH多位于內(nèi)膜下，縱向延伸較較長， 且多不伴主動脈的明顯擴張；血栓化AD 為長新月形沿主動脈管壁旋狀延伸，伴有管腔變形。CT平掃診斷PAU 較為困難，在伴發(fā)IMH 時，可見相應的表現(xiàn)。CTA是診斷PAU 的首選方法，主動脈壁內(nèi)的龕影為其特征性表現(xiàn)[8]。值得注意的是，約1.9%患者的主動脈病變在心臟CT掃描范圍之外，可能位于腹主動脈區(qū)域，因此，對可疑AAS患者，若胸部CT或CTA陰性，進一步的腹主動脈CT掃描是必要的[21]。