1.廣東省梅州市興寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

2.廣東省梅州市興寧市婦幼保健院檢驗科 (廣東 梅州 514500)

盧偉光1曾怡群1賴煥泉1羅紅連2

64排CT診斷冠狀動脈易損斑塊的臨床價值及危險因素分析＊

1.廣東省梅州市興寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

2.廣東省梅州市興寧市婦幼保健院檢驗科 (廣東 梅州 514500)

盧偉光1曾怡群1賴煥泉1羅紅連2

目的 探討64排CT診斷冠狀動脈易損斑塊的臨床價值及分析危險因素。方法 收集行64排CTA和冠狀動脈造影的112例冠心病患者，檢測其血清內(nèi)皮素-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-a(TNF-α)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。用64排CT檢測冠狀動脈斑塊，根據(jù)斑塊性質(zhì)將患者分為易損斑塊組(51例)和非易損斑塊組(61例)，分析易損斑塊的危險因素。結(jié)果 64排CT檢測冠狀動脈斑塊的靈敏度為88.6%，特異度為89.2%，陽性預(yù)測值84.1%，陰性預(yù)測值92.3%。易損斑塊組和非易損斑塊組的MMP-9、IL-6、hs-CRP、冠狀動脈病變數(shù)及診斷、性別和糖尿病的構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示MMP-9＞5.231 ng/ L(P=0.0215，OR=2.33，95% CI 1.13-4.79)、hs-CRP＞3.583 mg/L(P=0.0008，0R=4.32，95% CI 1.84-10.15)和不穩(wěn)定心絞痛(P=0.0339，0R=4.33，95% CI 1.12-16.77)是易損斑塊的獨立危險因素。結(jié)論 64排CT可無創(chuàng)性診斷冠狀動脈易損斑塊，MMP-9、hs-CRP和不穩(wěn)定心絞痛是易損斑塊的獨立危險因素。

冠狀動脈疾??；斷層攝影術(shù)；X線計算機；易損斑塊

易損斑塊(Vulnerable plaque)是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊[1]。易損斑塊破裂、崩解和脫落是急性冠狀動脈綜合征(ACS)的發(fā)生機制[2]。因此，早期檢測冠狀動脈易損斑塊并分析其危險因素顯得尤為重要。目前血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、傳統(tǒng)導(dǎo)管冠狀動脈造影(CAG)、血管內(nèi)核磁共振成像及多排螺旋CT等手段均可以檢測冠狀動脈易損斑塊，其中64排CT冠狀動脈成像(64-CTA)可快速無創(chuàng)性檢測冠狀動脈易損斑塊且準確性較高[1-2]。通過測量斑塊密度64排CT可以準確檢出IVUS確定的易損斑塊[3]。有文獻已報道了冠心病的危險因素，但尚未見到文獻報道易損斑塊的危險因素。為此，我們擬通過64排CT來檢測易損斑塊并分析斑塊的危險因素，試圖評價CT診斷易損斑塊的臨床應(yīng)用價值并分析其獨立危險因素，為臨床醫(yī)師通過治療危險因素減少易損斑塊形成提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象收集2014年6月至2016年5月于興寧市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院行64排CTA的112例CHD患者，男79例，女33例，年齡35～78歲，平均(55.4±12.8)歲。不穩(wěn)定心絞痛(UAP)和穩(wěn)定心絞痛(SAP)診斷標準：靜息性心絞痛、初發(fā)性心絞痛和惡化性心絞痛及加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級(CCSC)≥Ⅱ級的心絞痛為UAP；CCSCI級且2個月內(nèi)心絞痛的頻度、嚴重度及持續(xù)時間未增加的心絞痛為穩(wěn)定心絞痛。研究對象入選標準：(1)竇性心律；(2)無碘制劑過敏；(3)無β受體阻滯劑禁忌證；(4)腎功能正常；(5)無AMI、急慢性全身炎性疾病及腫瘤。檢測清晨空腹靜脈血總膽固醇(TC)、LDL-C、HDL。

1.2 方法

1.2.1 不穩(wěn)定心絞痛(UAP)和穩(wěn)定心絞痛(SAP)診斷標準：靜息性心絞痛、初發(fā)性心絞痛和惡化性心絞痛及加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級(CCSC)≥Ⅱ級的心絞痛為UAP；CCSC I級且2個月內(nèi)心絞痛的頻度、嚴重度及持續(xù)時間未增加的心絞痛為穩(wěn)定心絞痛。

1.2.2 64排CTA：口服12.5～100.0mg美托洛爾(倍他樂克)降心率≤65次/min。掃描前5min舌下含服硝酸甘油0.5mg。采用SIEMENS SENSATION 64排CT進行掃描，以4.0ml/s流速經(jīng)肘靜脈注入碘海醇80～100ml，層厚層距0.5mm。掃描后使用SIEMENS WINWARD圖像工作站后處理采集的數(shù)據(jù)。觀察直徑＞2mm的左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)、第1對角支(D1)、第1鈍緣支(OMl)及后降支(PDA)。根據(jù)CT值對斑塊進行分型，斑塊CT值Hu＜50Hu為易損斑塊[3]，剔除血管橫斷面斑塊面積小于1mm2的斑塊。由興寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科從事冠狀動脈CT成像診斷的2名副主任醫(yī)師完成。

1.2.3 血清測定：取清晨空腹靜脈血5ml，3000r/min離心，取血清分裝，-70℃凍存待測。Hs-CRP采用比濁法，ET-1、MMP-9、IL-6、TNF-a采用ELISA方法。ET-1試劑盒為美國ADL公司生產(chǎn)，批內(nèi)變異＜6%，批間變異＜15%；MMP-9、IL-6、TNF-a試劑盒為上海西唐公司生產(chǎn)。由興寧市人民醫(yī)院檢驗科和興寧市婦幼保健院檢驗科豐富經(jīng)驗的2名主管檢驗師完成檢測。

1.2.4 CAG：64排CTA檢查后兩周內(nèi)行CAG。由2名閱片經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師單獨閱讀分辨有無斑塊。以CAG結(jié)果作為金標準，計算64排CT檢測冠狀動脈斑塊的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用()表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較；危險因素分析采用Logistic回歸，根據(jù)其四分位數(shù)將非連續(xù)變量計量資料的因素分為4個等級。

2 結(jié) 果

2.1 評價64排CT檢測冠狀動脈易損斑塊的臨床價值在112例患者的532支血管中共有24支血管不能分析其斑塊(其中因管壁彌漫分布鈣化斑塊未能分析斑塊6支，嚴重運動偽影18支)。以CAG結(jié)果為金標準，分析508支血管的斑塊性質(zhì)，64排CT檢測冠狀動脈易損斑塊的靈敏度為88.6%，特異度為89.2%，陽性預(yù)測值84.1%，陰性預(yù)測值92.3%，見圖1-4，5-7。

2.2 易損斑塊危險的危險因素的比較易損斑塊組的糖尿病和UAP及SAP患者多于非易損斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。易損斑塊組雙支和多支病變的患者多于非易損斑塊組(P＜0.001)。易損斑塊組的MMP-9、IL-6和hs-CRP均顯著高于非易損斑塊組(P＜0.001)。兩組的性別、高血壓、吸煙、年齡、TC、LDL-C、HDL、TC/HDL、ET-1和TNF-a差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 危險因素的回歸分析運用Logistic回歸分析易損斑塊的MMP-9、IL-6、hs-CRP、UAP、SAP、冠狀動脈病變數(shù)、年齡、糖尿病和吸煙等危險因素。以四分位數(shù)將計量資料轉(zhuǎn)換為連續(xù)變量，≥3支冠狀動脈病變合并為一組。0.1為入選和剔除的界值。Logistic回歸分析結(jié)果顯示MMP-9＞5.231ng/L、hs-CRP＞3.583 mg/L和UAP為易損斑塊形成的獨立危險因素。IL-6和冠狀動脈病變數(shù)的OR值分別為2.14和2.10，兩者的OR值與1相比，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 易損斑塊組與非易損斑塊組比較

表2 易損斑塊的獨立危險因素分析結(jié)果

圖1-4 男，55歲，反復(fù)胸痛多年，加重2周。CTA及CAG顯示LAD近段狹窄約70%，CTA顯示斑塊為易損斑塊，斑塊CT值約-15Hu。

圖5-7 男，69歲，反復(fù)胸痛3年，加重2天。CTA及CAG顯示LAD近段狹窄約75%，CTA顯示斑塊為易損斑塊，斑塊CT值約21Hu。

3 討 論

易損斑塊(V u l n e r a b l e Plaque)是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，主要包括破裂斑塊和侵蝕性斑塊[3]。利用64排CT值可判斷密度較低的易損斑塊，但尚存一些爭議[4]。通過比較64排CTA和IVUS對斑塊的檢測，Sun等認為64排CTA診斷冠狀動脈斑塊具有重要的臨床價值，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為97.4%、90.1%、89.7%和97.5%，但他們亦發(fā)現(xiàn)CT在分辨軟斑塊和纖維斑塊及纖維-軟斑塊的方面表現(xiàn)不佳[4]。為了解決CT分辨力低的問題，Horiguchi等通過降低患者心率和調(diào)整CT參數(shù)，大大提高了64排CT分辨易損斑塊的能力[5]。Schroeder等的研究結(jié)果也證實CT檢測易損斑塊的準確性與IVUS檢測到的冠狀動脈易損斑塊一致[3]。因此，為了提高檢查成功率、圖像質(zhì)量及易損斑塊的檢出率，本研究CT檢查時嚴格控制心率達到65次/min以下。本研究CT檢測冠狀動脈易損斑塊的靈敏度為88.6%，特異度為89.2%，陽性預(yù)測值84.1%，陰性預(yù)測值92.3%，診斷冠狀動脈易損斑塊的價值與文獻報道一致[4]。

本研究重點分析了MMP-9、IL-6和hs-CRP等炎性因子與軟斑塊形成的關(guān)系。已有文獻報道MMP-9、IL-6和hs-CRP等炎性因子與軟斑塊形成的有關(guān)[5]。Blankenberg S等報道血清MMP-9濃度升高與發(fā)生致死性心血管事件相關(guān)[6]。分布在冠狀動脈斑塊纖維帽肩部的主要基質(zhì)金屬蛋白酶類(MMPs)有MMP-2和MMP-9，因為其降解了纖維帽膠原、彈性蛋白等穩(wěn)定斑塊成分，故MMPs存在斑塊更易破裂、崩解。CRP是IL-6等炎性因子刺激肝臟生成的一種炎性標志物，但行冠狀動脈斑塊切除術(shù)后得到的冠脈標本研究證實血清CRP升高的患者局部冠狀動脈斑塊的CRP也升高，CRP分子可以在血管平滑肌細胞上表達，提示hs-CRP可能是心血管事件的獨立危險因素[7-9]。本研究結(jié)果提示MMP-9、hs-CRP是易損斑塊形成的獨立危險因素，而糖尿病、吸煙、性別、年齡等CAD的危險因素則不是其獨立危險因素。

本研究結(jié)果證實UAP為64排CTA檢出易損斑塊的獨立危險因素。IL-6是不穩(wěn)定心絞痛病死率增高的一個獨立危險因素[10]。本研究中IL-6也最終進入回歸方程，具有預(yù)測軟斑塊的趨勢，但差異沒有顯著性的原因可能與樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示病變冠狀動脈支數(shù)有預(yù)測軟斑塊的趨勢，因此冠狀動脈血管粥樣硬化病變越多將來發(fā)生心血管事件的可能性就越大。

綜上所述，64排CT可無創(chuàng)性診斷冠狀動脈易損斑塊，MMP-9、hs-CRP和不穩(wěn)定心絞痛是易損斑塊的獨立危險因素。

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(本文編輯: 汪兵)

Study on Risk Factors for Coronary Artery Vulnerable Plaque by 64-slice Computed Tomography Coronary Angiography*

LU Wei-Guang, ZENG Yi-Qun, LAI Huan-Quan,et al．, Department of Radiology, Xingning People's Hospital, Meizhou 514500, Guangdong Province, China

Objective To explore the value of 64-slice computed tomographycoronary angiography(64-CTA)in detecting the coronary artery plaque and to analyze the risk factorsfor vulnerableplaque． Methods A total of l12 inpatients who had been diagnosed as coronary arterydisease by catheter coronary angiography(CAG)

64-CTA． The levels of serum endothelin-1(ET-1), matrix metalloproteinase-9(MMP-9), interleukin-6(IL-6), tumor necrosis factor-a(TNF-a)and highsensitivity C-reactive protein(hs-CRP)were measured．The effect of 64-CTA indetecting the coronary artery plaque was evaluated as compared with CAG． The patients were dividedinto vulnerable plaque group(n=51)and non-vulnerable plaquegroup(n=61)according to the CT value of theplaque． The differences of the indexes between two groups and therisk factors for vulnerable plaque were analyzed． Results The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive valueof 64-CTA in detecting coronary artery plaque were88．6%, 89．2%, 84．1% and 92．3%respectively． There were significant differences between vulnerable plaque group and non- vulnerable plaque group in MMP-9, IL-6, Hs-CRP, the number of coronary lesions and the composition ratios of gender, diagnosis and diabetes． Logistic regression analysis showed that MMP-9＞5．231 ng/L(P=0．0215, OR=2．33, 95%CI 1．13-4．79), hs-CRP＞3．583 mg/L(P=0．0008, 0R=4．32, 95%CI 1．84-10．15) and unstable angina pectoris(P=0．0339, 0R=4．33, 95%CI 1．12-16．77)were the risk factors for vulnerable plaque． Conclusion 64-CTA is one of most reliable noninvasive methods to detect coronary plaques． MMP-9, hs-CRP and unstable angina pectoris are independent risk factors forvulnerable plaque．

Coronary Disease; Tomography, X-Ray Computed; Vulnerable Plaque

R543.3+1

A

梅州市科研立項課題，編號：2015B103

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.012

盧偉光

2017-05-09